冠狀動(dòng)脈分叉病變雙支架術(shù)式挑戰(zhàn)1，分叉病變分型2，器械選擇3，技術(shù)策略4，常用術(shù)式5，有創(chuàng)性輔助檢查的應(yīng)用6，隨機(jī)臨床試驗(yàn)和注冊(cè)研究結(jié)果分型依據(jù)1—血管夾角MainVesselSideBranch<70Y-ShapedT-ShapedMainVesselSideBranch>70Leferve分型Duke分型Safian分型I型AI型BII型BII型AIII型AIII型BIV型分叉病變分型實(shí)例Leferve分型IDuke分型DSafian分型I型AMedina分型111投照體位的選擇左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20結(jié)合蜘蛛位前降支-對(duì)角支：LAO30+CRA30結(jié)合蜘蛛位回旋支-鈍緣支：CAU30結(jié)合蜘蛛位右冠后三叉：CRA30工欲善其事，必先利其器指引導(dǎo)管指引導(dǎo)絲球囊支架導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇選擇可控性好和操作性能良好的導(dǎo)引鋼絲（BMW，Traverse，ATW）彎曲血管、鈣化病變及進(jìn)入分支困難可選擇親水涂層的導(dǎo)引鋼絲（PTChoice，PT2LS，Runthrough）根據(jù)分支發(fā)出角度確定導(dǎo)引鋼絲頭端成形角度，再根據(jù)主支的直徑確定導(dǎo)引鋼絲頭端成形長(zhǎng)度避免將親水涂層的導(dǎo)引鋼絲作為保護(hù)鋼絲放在分支中避免導(dǎo)絲纏繞首先將導(dǎo)引鋼絲送入較難進(jìn)的血管第二根導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)盡量減少旋轉(zhuǎn)，避免大幅度或單方向過(guò)度旋轉(zhuǎn)操作臺(tái)上兩根導(dǎo)引鋼絲不要相互纏繞，且應(yīng)作記號(hào)(不同顏色的轉(zhuǎn)動(dòng)器或不同類(lèi)型的導(dǎo)絲）球囊選擇穿越支架網(wǎng)眼的球囊建議選用尖端病變?nèi)肟谕鈴郊扒蚰彝ㄟ^(guò)外徑較小，整體穿越性能好的球囊雙支架術(shù)式1，Crush（Classiccrush，DKcrush，ReverseCrush，InvertedCrush，ModifiedCrush）2，V型支架及SKS3，T-Stenting（T

tenting，ProvisionalT

tenting）4，Culotter5，Y型和Skirt支架ClassicCrushCrush技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)確保分叉病變血管的立即開(kāi)通支架對(duì)分支開(kāi)口覆蓋率高缺點(diǎn)主支內(nèi)三層支架鋼梁貼壁不良再次通過(guò)多層支架網(wǎng)眼施行球囊對(duì)吻擴(kuò)張費(fèi)時(shí)費(fèi)力DKcrush與Classiccrush比較6F指引導(dǎo)管即可完成操作提高對(duì)吻成功率提高對(duì)吻質(zhì)量ReverseCrush（ProvisionalCrush）主支置入支架后，分支開(kāi)口或近端部分血管不理想在主支放一直徑相當(dāng)?shù)那蚰抑练植嫣幭蛑髦Х较蚧爻榉种еЪ?-3mm，并釋放撤出分支導(dǎo)絲，主支球囊以高壓擴(kuò)張其他技術(shù)同標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)ReverseCrush（ProvisionalCrush）ModifiedCrush（StepCrush）支架的輸送與釋放均獨(dú)立進(jìn)行分支置入支架并突出主支數(shù)mm主支植入球囊并跨過(guò)分叉口釋放分支支架，造影滿意撤出分支導(dǎo)絲主支球囊擠壓突出主支部分的支架主支置入支架其余步驟同標(biāo)準(zhǔn)CrushModifiedCrush

（StepCrush）

V型支架及SKS保證兩分支的通暢，最后球囊擴(kuò)張時(shí)不需要導(dǎo)絲再通過(guò)支架網(wǎng)眼V支架分叉部分存在無(wú)支架覆蓋縫隙SKS術(shù)式要求分叉前主干血管的直徑足夠大SKS主干血管分為兩個(gè)管腔，重疊段有二層金屬鋼梁處理SKS術(shù)后再狹窄，導(dǎo)絲選擇性進(jìn)入困難T-StentingProvisionalTStenting1stStent2ndifneededTStenting2ndStent1stStentT-Stenting相較crush技術(shù)省時(shí)省力可以較好覆蓋分叉近端病變不能完全覆蓋分支開(kāi)口病變CulotteTechniqueSources:Louvard2004CulotteTechnique角度大的分支置入支架通過(guò)分支支架網(wǎng)眼放入導(dǎo)絲到主支主支置入支架球囊對(duì)吻CulotteTechnique分支血管內(nèi)支架的側(cè)孔必須足夠大，以保證和主干支架完全貼合主支支架膨脹受限于分支支架直徑Y(jié)型和Skirt支架Y型支架：導(dǎo)絲通過(guò)容易，操作簡(jiǎn)單，但是主支支架貼近先釋放在分叉的支架困難，部分血管無(wú)支架覆蓋Skirt支架：操作復(fù)雜需雙球囊固定支架，再狹窄率較高，血管近遠(yuǎn)端易出現(xiàn)夾層Y型和Skirt支架分叉病變處理策略有創(chuàng)性輔助檢查-IVUS1，了解斑塊的特性和管腔形態(tài)2，精確測(cè)定所需置入支架的直徑和長(zhǎng)度3，確認(rèn)支架是否良好擴(kuò)張4，支架在血管腔內(nèi)形態(tài)5，血管壁損傷情況有創(chuàng)性輔助檢查-FFR1，判斷臨界病變是否會(huì)引起心肌缺血2，判斷被支架“關(guān)閉”的邊支血管是否需要進(jìn)一步處理有創(chuàng)性輔助檢查-OCT唯一能夠提供支架絲表面組織覆蓋情況的在體影像學(xué)技術(shù)利用近紅外線及光學(xué)干涉原理對(duì)生物組織成像分辨率高達(dá)10~20um，是IVUS的10倍穿透深度1.5mm，很難穿過(guò)紅細(xì)胞，掃描范圍（直徑）只有7mm有創(chuàng)性輔助檢查-OCT1，評(píng)價(jià)支架貼壁方面優(yōu)于IVUS2，檢測(cè)支架不對(duì)稱(chēng)性方面與IVUS結(jié)果相似3，比IVUS更容易觀察到夾層和組織脫垂4，操作程序復(fù)雜，近端需要球囊堵塞，堵塞的遠(yuǎn)端血管需要鹽水沖洗，應(yīng)用受到限制隨機(jī)臨床試驗(yàn)和注冊(cè)研究結(jié)果1，不同支架治療分叉病變：SCANDSTENT2，單支架與雙支架術(shù)式：NORDICI，DKII，DKIV，BBCONE，CACTUS，RESEARCH,T-RESEARCH3，雙支架術(shù)式：NORDICII，DKI，DKIII4，PCI與CABG：SY