冠心病介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的必要保證。術(shù)前準(zhǔn)備一、正確選擇適應(yīng)證、識(shí)別高危病人。二、術(shù)前常規(guī)藥物治療。三、特殊病情病人的術(shù)前處理。四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論。五、閱片及器械準(zhǔn)備。禁忌證1．絕對(duì)：<50%狹窄且無(wú)心肌缺血證據(jù)。2．相對(duì)：①未保護(hù)的>50%LM末端病變或LM等同病變；嚴(yán)重彌漫性多支病變（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF<0.4，估計(jì)再狹窄率高、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大者。

②凝血機(jī)制障礙（出血或嚴(yán)重高凝）、活動(dòng)性出血（消化道潰瘍）、嚴(yán)重感染。③CTO病史>3m，閉塞段>20mm，閉塞段前有分支、無(wú)殘端或已形成橋側(cè)支，估計(jì)成功率不高者。④AMI急診介入時(shí)的非IRA病變。高危病人：年齡>65歲、女性、LVEF<0.35的充血性心衰、三支病變、LM病變及供血范圍較大的RCA或LAD口部病變、橋病變、AMI（尤其Killip3級(jí)以上者）、UAP、有OMI史、DM史較長(zhǎng)、左心室增大，合并腎、肺、腦等其他重要器官疾病、多支CTO無(wú)側(cè)支循環(huán)保護(hù)、B2/C型復(fù)雜病變（如血栓、成角、分叉、長(zhǎng)病變、偏心、開(kāi)口、鈣化）、有嚴(yán)重室性心律失常等。2．溶栓治療：對(duì)AMI擬行急診介入者，無(wú)介入治療條件的醫(yī)院可立即靜脈用溶栓劑（UK、SK、rtPA等），然后盡早轉(zhuǎn)送至有介入治療條件的醫(yī)院，以便爭(zhēng)取早期再通并提高急診介入治療的成功率、縮短手術(shù)時(shí)間、并可能減少術(shù)中微血管栓塞造成的無(wú)灌流、慢灌流現(xiàn)象。3．治療心肌缺血的常規(guī)藥物：硝酸酯類、鈣拮抗劑、β-阻滯劑。手術(shù)當(dāng)日停β-阻滯劑。4．抗凝藥物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。5．鎮(zhèn)靜劑。6．抗生素不常規(guī)使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。三、特殊病情病人的術(shù)前處理1．DM：術(shù)前最好將空腹血糖降至接近正常，術(shù)當(dāng)日上午追加常規(guī)用量半量的中、長(zhǎng)效胰島素，適量用抗生素預(yù)防感染。2．嚴(yán)重高血壓：應(yīng)將血壓降至160/100mg時(shí)再行手術(shù)比較安全。4．慢性腎功不全：術(shù)后急性腎衰發(fā)生率約9~16%。故CCr<30ml/min、無(wú)血透條件時(shí)一般不行介入治療。擬行介入治療者術(shù)前1~2日須補(bǔ)充速尿等襻利尿劑；避免使用腎毒性藥物（如非甾醇抗炎藥、慶大霉素等）；術(shù)前或術(shù)中給25%甘露醇100ml、30min滴完，或給NS、GS以擴(kuò)溶補(bǔ)液；術(shù)前12~24h持續(xù)靜滴小劑量多巴胺（2~3ug/min.kg）擴(kuò)張腎小動(dòng)脈以促進(jìn)利尿。5．對(duì)造影劑、阿斯匹林、抵克立得過(guò)敏或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)：術(shù)前一日及術(shù)前即刻給地米、抗組胺藥、異丙嗪，術(shù)中須用非離子造影劑。對(duì)Asprin導(dǎo)致術(shù)中哮喘或過(guò)敏性鼻炎者，最好推遲PTCA，先為病人行脫敏治療。輕度過(guò)敏者可行PTCA，術(shù)后用抵克立得替代。對(duì)抵克立得過(guò)敏者可用氯吡格雷或華法林替代（維持INR2~3.5，4~6周）。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者（休克、喉頭水腫）應(yīng)立即給地米、腎上腺素等搶救。6．心功能不全：常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI，使心功能盡可能糾正到最佳狀態(tài)且能平臥24h以上，術(shù)當(dāng)日的術(shù)前、術(shù)后靜注西地蘭、速尿、靜滴硝普鈉等，以防止介入治療誘發(fā)急性左心衰。7．嚴(yán)重心律失常：嚴(yán)重過(guò)緩性心律失?？捎脽燉０贰⑼衅?、激素、臨時(shí)起搏等使其心室率>50Bpm；VT、Vf者可用可達(dá)隆、心律平、利多卡因或DF使其恢復(fù)竇律；快速房顫可用西地蘭、倍他樂(lè)克等使心率≤100Bpm。2．術(shù)前醫(yī)囑：①常規(guī)藥物（阿斯匹林和抵克立得）。②充足血容量。③檢測(cè)血清離子、肝腎功能、血液分析、心肌酶、尿常規(guī)、特殊免疫學(xué)檢查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗體、HIV、梅毒血清學(xué)等）。④18導(dǎo)心電圖。⑤心臟超聲及X胸片。⑥與家屬談話。⑦高危病人查血型和配血，必要時(shí)通知外科備臺(tái)。⑧雙側(cè)腹股溝備皮。⑨檢查兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。如擬行橈動(dòng)脈介入治療，應(yīng)行Allen試驗(yàn)（同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑病人連續(xù)伸屈5指至掌面蒼白時(shí)松開(kāi)尺側(cè)，如10sec內(nèi)掌面顏色恢復(fù)，說(shuō)明尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療）。⑩不需禁食水，僅囑其適當(dāng)限制攝食量，飲水量如常。3．家屬簽字：①嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，對(duì)高危病人要反復(fù)交待，要求直系親屬簽字同意。②需要接受特殊介入治療方法（如IVUS、Rota、CB、DCA等）的病人，向其家屬說(shuō)明原因、費(fèi)用、并發(fā)癥等。③需要分次完成者向其說(shuō)明原因及間隔時(shí)間。④交待再狹窄的可能性、處理方法及高危者行緊急CABG的可能性。五、閱片及器械準(zhǔn)備1．仔細(xì)閱讀SCA影像（含分次完成、尤其是即期完成介入治療者）：充分了解冠脈病變部位（血管、節(jié)段）、支數(shù)（單、雙、三支）、病變數(shù)（含同支多處）、狹窄程度、病變特征（如是否有分叉、鈣化、血栓、橋病變、偏心、成角、長(zhǎng)病變）、血管直徑、TIMI血流、CTO者有無(wú)側(cè)支及側(cè)支血流。有無(wú)冠脈畸形（瘺、異常開(kāi)口、動(dòng)脈瘤等）及其循環(huán)優(yōu)勢(shì)型等。2．仔細(xì)閱讀LVG或主動(dòng)脈根部造影影像：了解左心室大小、LVEF、LVEDP，有無(wú)LV血栓、二尖瓣返流、主動(dòng)脈瓣返流、室壁運(yùn)動(dòng)（低、無(wú)、反向運(yùn)動(dòng)及其部位）、有無(wú)室壁瘤及其大小。3．根據(jù)臨床及冠脈影像學(xué)決定介入治療方案，并做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備：如長(zhǎng)病變準(zhǔn)備長(zhǎng)球囊、長(zhǎng)支架；鈣化病變準(zhǔn)備Rota；分叉病變準(zhǔn)備CB；休克、肺水腫及充血性心衰病人準(zhǔn)備IABP；心臟傳導(dǎo)阻滯或準(zhǔn)備擴(kuò)張較大的優(yōu)勢(shì)RC或優(yōu)勢(shì)LC病變時(shí)，要準(zhǔn)備臨時(shí)起搏；外周病變準(zhǔn)備長(zhǎng)鞘、泥鰍導(dǎo)絲、橈動(dòng)脈穿刺器械。完成高危復(fù)雜病變的導(dǎo)管室必須設(shè)備齊全、器械完備。一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎所有介入治療術(shù)后病人最好入CCU或ICU至少24h，監(jiān)護(hù)內(nèi)容：密切觀察腹股溝插管處有無(wú)滲血及血腫、下肢顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢靜脈回流情況、監(jiān)測(cè)心電血壓呼吸、保持靜脈通路、隨時(shí)調(diào)整給液量，記錄尿量，常規(guī)查心肌酶、血清離子、ACT，嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血，及時(shí)識(shí)別和處理拔管時(shí)出現(xiàn)的迷走反射。術(shù)后4~6hACT≤150sec時(shí)拔除動(dòng)脈鞘：拔管前準(zhǔn)備阿托品、多巴胺、除顫儀、保證充足血容量，以防迷走反射。拔管時(shí)先用1%利多卡因局麻，徒手或用器械壓迫30min，壓迫部位要準(zhǔn)確以防出血、血腫，力要適中以防迷走反射。壓迫后加壓包扎24h。AMI、UAP或手術(shù)結(jié)果不理想、有并發(fā)癥者應(yīng)延至術(shù)后12~24h病情穩(wěn)定后再拔管，并在拔管前持續(xù)靜滴肝素。有條件者可用術(shù)后血管封閉器械（Perclose等）封堵穿刺處。三、特殊病情病人的術(shù)后處理1．慢性腎功不全：適量擴(kuò)容補(bǔ)液、小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管、適當(dāng)增加靜注速尿劑量以促進(jìn)造影劑排出。定期監(jiān)測(cè)腎功，如腎功持續(xù)惡化應(yīng)及時(shí)行腹透或血透。2．慢性心功能不全者：洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管劑、ACEI、PDEⅢ抑制劑，必要時(shí)加用IABP。3．AMI并心源性休克：常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上用IABP1~2周可取得較好療效。4．未行完全血運(yùn)重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB、硝酸酯、β-阻滯劑等），完全且理想的血運(yùn)重建者可停用抗缺血藥。5．術(shù)中出血較多或術(shù)后消化道出血者：適當(dāng)輸血，消化道出血可給洛賽克。6．老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管時(shí)間較長(zhǎng)者：術(shù)后抗生素3~5天。四、恢復(fù)活動(dòng)能力：拔管壓迫后12h可半臥位或在床上活動(dòng)。穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng)，其余肢體提倡早期活動(dòng)。24h后緩慢下床活動(dòng)，但要密切觀察局部有無(wú)滲血、血腫及假性動(dòng)脈瘤等。既要避免因活動(dòng)太早引起的局部并發(fā)癥，也要避免因臥床過(guò)久（尤其對(duì)老年人）導(dǎo)致的腸梗阻、肺梗塞、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。術(shù)后3~4天可出院（AMI急診介入治療后可適當(dāng)延長(zhǎng)至5~10天）。五、出院前教育：1．進(jìn)行冠心病一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的宣教，幫助病人采取藥物治療或其他措施全面消除冠心病及介入術(shù)后再狹窄發(fā)生的易患因素（如改變飲食結(jié)構(gòu)及不良生活習(xí)慣、降脂、降糖、戒煙、戒酒、增加體育運(yùn)動(dòng)、減輕體重等），并詳細(xì)告知用藥方法、劑量及療程。2．向病人說(shuō)明定期門診復(fù)診的內(nèi)容、方法和必要性，及術(shù)后半年左右SCA復(fù)查的必要性。告知與醫(yī)生及醫(yī)院的聯(lián)系方法，如出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛應(yīng)警惕抵克立得導(dǎo)致的白細(xì)胞減