胸痛三聯(lián)癥致命性胸痛診斷思維和處理策略胸痛的病因-來(lái)源于臨床統(tǒng)計(jì)資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％美國(guó)2002年有5,637,000名因胸痛急診患者，占急診總量5%N=5,312STEMINSTEMIUnstableAnginaOtherCardiac

Non-cardiac

24.2%28.9%34%7.7%5.2%

最終診斷情況Overall4627(87.1%)hadafinalACSdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEACS(in-hospitalmortalityrate1.5%)加拿大ACS入院診斷分析急性冠脈綜合征ACS血栓！ACS概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病譜，包括：UAP/UNSTEMI、STEMI及冠心病猝死

。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-STEMISTEMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食癥狀胸痛發(fā)作較既往頻繁、劇烈且不緩解，，硝酸甘油無(wú)效或者效果差疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×遥糠只颊呖捎袨l死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張?zhí)悄虿』蚶夏昊颊?無(wú)痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、呼吸困難、惡性心律失常、不明原因的血壓下降胸痛必檢-心電圖動(dòng)態(tài)演變過(guò)程UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌壞死標(biāo)志物協(xié)助鑒別STEMI-動(dòng)態(tài)變化的心電圖改變STEMI時(shí)

肌鈣蛋白演變TnI只特異心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá)發(fā)病3-4h升高，11-24h達(dá)峰，7~10天降至正常10天內(nèi)不用于檢測(cè)再梗塞血漿TnI或TnT升高可診斷AMI肌鈣蛋白輕度增高可見：UA，CHF和腎衰STEMI時(shí)CK-MB演變4h內(nèi)升高，16-24h達(dá)峰,3-4天恢復(fù)正常CK-MB升高5倍后又恢復(fù)正常，診斷AMI24-48hCK-MB再次升高診斷再梗塞STEMI救治強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者/三基教育識(shí)別胸痛癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)/心內(nèi)科醫(yī)生assoonaspossibleFMC:首次醫(yī)療接觸O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.總?cè)毖獣r(shí)間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長(zhǎng)30分鐘，1年死亡率增加7.5%DeLuca,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）ACS診療流程及圍術(shù)期抗凝策略患者出現(xiàn)胸痛10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查（致命性胸痛鑒別）NSTEMI/UASTEMI開始藥物治療(包括

阿司匹林300mg，波立維600mg，或替格瑞洛1#bid他汀加倍劑量;硝酸酯類/β受體阻滯/ACEI酌情使用）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Crusade或Hasbled出血評(píng)分，Grace/TIMI），策略選擇保守策略或待定介入策略開始抗凝治療依諾肝素1mg/kgq12hsc*PCI：抗凝治療依諾肝素最后一次給藥<8h無(wú)須給藥最后一次給藥8-12小時(shí)或接受不足2次治療劑量（1mg/kg）靜脈追加0.3mg/kgiv最后一次給藥超過(guò)12小時(shí)，或未接受初始抗凝：0.5mg-0.75mg/kgiv肝素比伐盧定直接PCI溶栓補(bǔ)救PCI抗凝治療依諾肝素術(shù)前0.5mg/kgiv預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h：0.75mg/kgiv肝素比伐盧定酌情加用欣維寧抗凝治療依諾肝素30mgiv繼而15min內(nèi)1mg/kgq12hsc*肝素抗凝治療依諾肝素最后一次給藥<8h無(wú)須給藥最后一次給藥8-12小時(shí)或接受不足2次治療劑量（1mg/kg）靜脈追加0.3mg/kgiv肝素*劑量可根據(jù)年齡和腎功能調(diào)整Case1STEMI男性，62歲，湖北人，突發(fā)胸痛5小時(shí)于2015年06月01日入院。心電圖：急性前壁心肌梗死，CKMB、TNI未見異常。診斷：急性廣泛前壁心梗，Killip

I級(jí)阿司匹林300mgst、波立維600mg、立普妥、硝酸甘油。家屬拒絕PCI。溶栓：普佑克20mgiv3min+30mgiv-vp30min，溶栓后胸痛好轉(zhuǎn)，心電圖ST段回落。既往體健，不吸煙。急性主動(dòng)脈綜合征務(wù)必CTA-血管造影急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤真性主動(dòng)脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)假性主動(dòng)脈瘤-內(nèi)膜與中層斷裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動(dòng)脈夾層：異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果。內(nèi)膜撕裂，在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂主動(dòng)脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動(dòng)脈夾層死亡率：猝死3%，2天內(nèi)37%-50%-72%，一周內(nèi)內(nèi)60-70%-91%。突發(fā)、劇烈、胸背部撕裂樣疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體血壓差增大超過(guò)30mmHg夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克繼而猝死主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛，自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少主動(dòng)脈夾層-輔助檢查急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦2014年ACC/AHA/ACCP胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)估ECG認(rèn)知及評(píng)估具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血）TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)?。篗arfan綜合征、陽(yáng)性家族史、結(jié)締組織病、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史癥狀：突發(fā)性持續(xù)性撕裂樣/刀割樣銳痛體征：心包填塞/奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有任一項(xiàng)中危，兩項(xiàng)或以上高危，無(wú)低危TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，根據(jù)診斷制定不同治療方案；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片縱膈增寬進(jìn)一步動(dòng)脈造影影像學(xué)檢查中危：根據(jù)ECG、胸片（中上縱膈或主動(dòng)脈影增寬）、既往病史等排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查高危：盡快安排外科會(huì)診及動(dòng)脈影像學(xué)檢查（（經(jīng)食道）心臟彩超、CTA、MRA、DSA）確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入救治流程不能確診但無(wú)法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)TAD/AoD治療流程-啟動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、臥床強(qiáng)化內(nèi)科治療非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用β受體阻滯劑（艾司洛爾、可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率＜60次/分（60-70次/分）鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍＞120mmHg予靜脈血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求＜120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，心包穿刺，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快急診手術(shù)確診后立即聯(lián)系血管外科、血管介入科或心胸外科會(huì)診，必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診TAD/AoD治療流程-手術(shù)外科或介入Case2胸痛猝死男，19y，大一學(xué)生2010年10月20日因“上感樣癥狀伴胸痛數(shù)天”就診，之前在濱江一衛(wèi)生院就診，予抗生素輸液治療無(wú)好轉(zhuǎn)，數(shù)天后心臟驟停送武警醫(yī)院。肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞-病因制動(dòng)過(guò)度骨折或骨科手術(shù)心臟疾病血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤血管因素下肢深靜脈血栓是最常見的栓子來(lái)源肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感

不明原因的咯血

不明原因的休克

肺梗死三聯(lián)征？呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足15％的病例原發(fā)病表現(xiàn)：DVT（下肢單側(cè)腫痛、靜脈曲張……）、深靜脈置管、腫瘤化療后……肺動(dòng)脈栓塞-輔助檢查血?dú)夥治?床旁SaO2：Ⅰ型呼吸衰竭D-二聚體：敏感性92％-100％，但特異性低心電圖：右室急性擴(kuò)張，L23F動(dòng)態(tài)變化。特征性SⅠQⅢTⅢ改變，電軸右偏。X線檢查？肺血分布不均心臟彩色多普勒：肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈CTA及MRA肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）肺動(dòng)脈栓塞-CTA肺動(dòng)脈栓塞-指南及流程推薦2015ESC肺動(dòng)脈栓塞診斷治療流程高危表現(xiàn)：低血壓/休克、暈厥及心臟停搏、右心負(fù)荷決定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及后續(xù)處理流程可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程癥狀、血?dú)狻D﹢可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程肺動(dòng)脈栓塞-溶栓治療溶栓：高?；颊叩囊痪€治療方案癥狀發(fā)作48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)6-14d內(nèi)溶栓仍有效rt-PA50mg-100mg持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶15-20萬(wàn)u于30min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，隨后每小時(shí)20萬(wàn)u靜脈點(diǎn)滴12-24h；或以20000U/kg劑量持續(xù)靜脈滴注2h中?；颊咴诔浞挚紤]出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下可選擇性使用低危患者不推薦肺動(dòng)脈栓塞-長(zhǎng)期抗凝及后續(xù)治療抗凝：肝素或低分子肝素，7-10天，適用于除禁忌證外的所有PE病人。一過(guò)性因素所致的PE：VKA/NOACs治療3個(gè)月特發(fā)性PE：VKA/NOACs治療至少3個(gè)月復(fù)發(fā)性PE：長(zhǎng)期服用VKA/NOACs。腔靜脈濾器植入：不推薦在普通VTE患者中使用，僅在有抗凝治療禁忌或VTE復(fù)發(fā)率極高時(shí)使用。Case3“麻醉醒來(lái)病人的胸痛”—發(fā)生在手術(shù)室的生死時(shí)速Case4無(wú)冠脈閉塞急性下壁心肌梗死并發(fā)急性腦梗死？

女性，76歲，因“跌倒致左髖部疼痛8小時(shí)”入住骨科。既往高血壓病史10年。ECG：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯。入院診斷：左股骨頸骨折（GardenIV型）；高血壓；帕金森氏病。

入院第三天突感胸悶胸痛、大汗淋漓、呼之不應(yīng)。pE:HR：42次/分，BP：78/33mmHg，雙肺（－）。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，竇緩、I度AVB~Ⅲ度AVB；

Imp:急性下壁心梗：間歇性三度AVB，心源性休克。處理：多巴胺和異丙基腎上腺素靜脈微泵維持阿斯匹林300mg＋波立維600mgpo術(shù)前：HR：54～80bpm（Ⅲ度AVB），BP：100/60mmHg；呼之能應(yīng)、口齒欠清。急診臨時(shí)起搏電極植入，CAG+PCI術(shù)。心肌酶譜及肌鈣蛋白變化9AM12AM5PMCK(22-269IU/L)1956001382CKMB(0.0-25IU/L)1647101AST(10-42IU/L)1958103LDH(91-230IU/L)252326438TNI(0-4.5ug/L)04.76陽(yáng)性心電圖變化：入院時(shí)9:45Am12:30pM右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈術(shù)后即刻口齒不清加重，右上肢肌力0級(jí)、右下肢2級(jí)，雙側(cè)Barbinski`sSign(+)，右側(cè)為著，雙側(cè)瞳孔不等大，L:4.9mm,R:3.5mm。考慮腦出血？腦梗死？？急診頭顱C