胸部體格檢查課件20102胸部區(qū)域胸廓組成3456胸廓一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側對稱。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/22.桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。3.佝僂病胸（1）

雞胸：前后徑〉橫徑（2）

佝僂病串珠：前胸壁各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；7胸廓(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）:自劍突向兩側外下方凹陷成的溝；(4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內陷。4.一側或局限性胸廓變形(1)一側膨隆，肋間隙飽滿：見于一側胸腔積液.氣胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起B(yǎng).胸壁腫瘤C.肋軟骨（3）胸廓一側或局限性凹陷：見于肺不張.肺纖維化.胸膜粘連。5．胸廓畸形8

各

類

胸廓9肺部視診一.呼吸運動（一）正常呼吸運動（二）異常呼吸1.呼吸類型的改變（1）胸式呼吸↓一見與肺炎.胸膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹水.肝脾高度腫大.腹腔內腫瘤.2.呼吸困難（1）吸氣困難（三凹征）（2）呼氣性呼吸困難(3)混合性呼吸困難1011一.胸廓擴張度（檢查胸廓的擴張力）(一)檢查方法：(二)臨床意義：1.一側活動度減弱：見于胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等2.雙側減弱：見于肺氣腫.支氣管炎等

肺部觸診

12兩手置胸廓下份前側胸壁拇指指向劍突

前胸廓擴張度13兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行14語顫產生原理聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振觸覺語顫15語顫Tactlefremitus手掌腹側手掌尺側16肺部觸診(三)影響語顫的因素（聲波傳導的影響因素）1.聲音的傳導與管道的暢通和阻塞有關：支氣管阻塞.語顫↓2.發(fā)音的強弱.音調的高低與語顫有關:音弱.調低.語顫↓3.支氣管與胸壁間肺組織的多少有關:肺組織愈少.語顫愈強4.臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液.積氣.語顫↓5.胸壁的厚薄有關:愈薄愈強(四)正常語顫強弱分布及個體差異1.男>女成人>兒童2.瘦>胖3.不同部位的異常:前胸上比下強、右比左強、后部下比上強17肺部觸診(五)語顫的病理變化

1.

語顫減弱及消失(1)肺部變化:A.肺泡內含氣量過多如肺氣腫B.支氣管阻塞如阻塞性肺不張(2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連(3)胸壁病變:水腫.皮下氣腫2.語顫增強(1)肺實變:如大葉性肺炎(2)肺空洞:如結核空洞(3)肺組織受壓:如胸腔積液上方18肺部觸診三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙(二)特點:(1)呼氣.吸氣均可觸到(2)腋下部最清楚(3)屏氣消失(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等19肺部叩診一.叩診方法:間接叩診:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端(3)叩診時應以腕.掌關節(jié)的活動為主(4)叩擊動作要靈活.下迅速.富有彈性(5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩診:二.叩診注意事項1.病人的體位:2.對醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序(3)對比檢查20肺部叩診21三.正常叩診音(1)正常胸部有四種叩診音（清音，過清音，鼓音，濁音或實音）(2)正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.上比下濁前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁腋部:左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))肺部叩診2223三.肺部定界叩診1.

肺上界一肺尖寬度(1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向內均標記從清音至濁音的那一點,清音帶的長度為肺尖的寬度.(2)正常值:4~6cm(3)意義:縮小:見于肺結核增寬見于肺氣腫2.肺下界(1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時,于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點:分別為6.8肋間及第10肋骨.(2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內臟下垂肺部叩診24B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動度一深吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點間距為6~8cm(3)意義:肺下界移動度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好肺下界移動減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連肺部叩診2526肺部聽診

27肺部聽診

概述：（一）聽診方法：順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側胸→背部強調兩側對比聽診（二）聽診內容：正常呼吸音病理性呼吸音附加音胸膜摩擦音28肺部聽診方法29一.正常呼吸音：（一）正常三種呼吸音：支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

301肺泡呼吸音

產生機制：空氣在細支氣管和肺泡內進出移動的結果。吸氣時氣流進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張；呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素特點：*聲音似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“fu”聲*吸氣相較長，呼氣相較短*吸氣音響比呼氣強，音調高分布：肺組織相應的體表部位312支氣管呼吸音

特點似抬舌后經口腔呼氣時發(fā)出“ha”的音響吸氣相較呼氣相短呼氣音響強，音調高產生機制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音分布喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調越低）323支氣管肺泡呼吸音產生機制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音特點*吸氣音的性質與肺泡呼吸音相似，但音響較強，音調略高*呼氣音的性質與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調稍低*吸氣相與呼氣相相同分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部333種正常呼吸音特征的比較特征

支氣管呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音強度

響亮

中等

柔和音調

高

中等

低吸:呼1:31:13:1性質

管樣

沙沙聲,但管樣

輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸骨柄

主支氣管

大部分肺野

34影響肺泡呼吸音強弱的因素：1.呼吸的深淺2.肺組織彈性3.胸壁厚度4.年齡:兒童＞老年人5.性別:男〉女6.部位：乳房下部及肩胛下部最強，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱35

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：

（1）肺泡呼吸音減弱或消失：（2）肺泡呼吸音增強（3）粗糙性呼吸音36二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：（1）肺組織實變(2）肺內大空洞（3）壓迫性肺不張

37羅音的產生機制

三.啰音38斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現吸氣時或吸氣終末時較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時存在咳嗽或排痰后可減輕或消失

濕

啰

音

的

特

點(一)濕啰音

39濕羅音分類

管腔徑大小，滲出物多寡,時期：粗濕啰音（大水泡音）中濕啰音（中水泡音）細濕啰音（小水泡音）捻發(fā)音；40大

水

泡

音產生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴等41中

水

泡

音發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎42小

水

泡

音發(fā)生在細小支氣管中，多在吸氣后期出現，見于肺炎、支氣管炎43捻

發(fā)

音極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音特征:音調高，大小一致，深吸氣末聽及咳嗽后不消失生理性：老年人，長期臥床的病人4.病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實質性炎變，初期肺結核、肺泡炎44捻

發(fā)

音

的

機

制細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產生的聲音45濕羅音的臨床意義滿布雙肺--急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎兩側肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變、結核、支擴，高調提示空洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細支氣管炎46(二)干啰音：1.產生機理：由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產生的聲音.

47持續(xù)時間較長2.帶樂音的呼吸附加音，音調較高3.吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯4.部位不固定，易變性干

啰

音

特

點48干

啰

音

的

分

類哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音調高低性質樂音性鼾聲部位較小的支氣管氣管或主支氣管或細支氣管49臨床意義雙側性:1.慢性支氣管炎2.支氣管哮喘3.心源性哮喘局限性:支氣管內膜結核2.腫瘤

50四.胸膜摩擦音

1.發(fā)生原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現胸膜摩擦音。2.檢查方法：深呼吸動作，在前下側胸壁和腋窩下部聽診。

51四.胸膜摩擦音3聽診特點：*聽診部位以前下側胸壁最清楚*聽診器加壓，深呼吸聽診更清楚*可變性大，時消時現，屏住呼吸可消失．４.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等52病例一劉××，28歲，男性，漢族，

電工。突起畏寒、高熱2天，咳嗽、

咳鐵銹色痰1天入院。

患者2天前淋雨受涼后，突起畏

寒、高熱，測體溫最高達39C0，最

低為37.7C0，自認為“感冒”，服用

“康得”及“病毒唑”后無好轉，第2天

出現咳嗽、咳鐵銹色痰。到醫(yī)院就

醫(yī)，化驗血常規(guī)：WBC20.3X109/L，

N83%，L17%。胸片檢查顯示：左

下肺大片致密陰影。

53肺部體格檢查時可發(fā)現的體征是：

視診：

觸診：

叩診：

聽診：

胸廓對稱、左側呼吸運動減弱。

氣管居中，病變部位語音震顫增強。病變部位叩診呈濁音。病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮，

的濕啰音語音共振增強，累及胸膜者

可聞及胸膜摩擦音。54病例二

李××，18歲，男性，漢族，學生。

因突發(fā)右胸針刺樣疼痛、氣促2小時入院。

該患者2小時前打籃球用力投籃后，

突發(fā)右胸針刺樣劇烈疼痛，并出現氣促，

大汗，臉色蒼白。

55

56肺部體格檢查時可發(fā)現的體征有：

視診

觸診

叩診

聽診右側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱。氣管向左側移位，右側語音振顫消失。右側呈鼓音。肝濁音界下移。右側呼吸音消失，語音共振減弱或消失。57病例三

魏××，25歲，男性，漢族，干

部。因干咳嗽，低熱，10天，呼吸困

難6天入院。

患者10天前出差受涼后，出現咳嗽，

無痰，下午發(fā)熱，體溫多在38-----

38.5C0，伴有盜汗，近6天來逐漸感

到氣促，到醫(yī)院就診，胸片檢查(如圖)

顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外高內低的弧形影，放射科診斷為右側胸腔積液。58心臟體格檢查5960心臟體表投影及結構61心濁音界各部的組成1

心左界第2肋間處相當于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。

右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；

62心濁音界各部的組成2

心上界相當于第3肋骨前瑞下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段；主動脈與左室交接處向內凹陷，稱為心腰。

下界由右室及左室心尖部組成。63內容視診觸診叩診聽診641.視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內容：

心前區(qū)心尖搏動心前區(qū)異常搏動65心前區(qū)隆起與凹陷－1心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：法洛四聯癥肺動脈瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄心包積液胸骨右緣2肋間隆起，見于：主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張66心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm67心尖搏動移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響一側胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側一側胸腔積液、氣胸——心尖搏動移向健側心臟增大體位心尖搏動－268心尖搏動-3心尖搏動強度變化心尖搏動增強運動、激動發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動減弱擴心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負性心尖搏動粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉向）69心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動右心室肥大劍突下搏動肺氣腫、右心室肥大腹主動脈瘤70心底部搏動胸骨左緣第2肋間肺動脈擴張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張心前區(qū)異常搏動712.觸診觸診應與視診相互應證觸診的手法右手全手掌手掌掌側（小魚際）—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動72心臟觸診73觸診內容心尖與心前區(qū)搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震顫（thrill）心包摩擦感74震顫是器質性心血管病的特征性體征之一機制：與雜音相同一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比75心前區(qū)震顫的臨床意義時相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第二肋間主狹胸骨左緣第二肋間肺狹胸骨左緣第3-4肋間室缺心尖區(qū)重度二閉舒張期心尖區(qū)二狹連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動脈導管未閉76心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚773.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結果：絕對濁音區(qū)與相對濁音區(qū)

相對濁音區(qū)反映了心臟的實際大小78心臟邊界與肺臟重疊關系示意圖叩診

－附圖179叩診

－附圖2心臟的絕對濁音界和相對濁音界80叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁注意：81叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內左側：由心尖搏動外2-3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋間右側：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間82叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時板指的位置83叩診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成84叩診

－附圖4右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心臟相對濁音界85叩診

－附圖5心臟各部在胸壁的投影86心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側胸膜增厚、肺不張—心界移向患側一側胸腔積液、氣胸—心界移向健側心臟本身因素87心臟本身因素1左心室增大表現：心界向左下增大，心腰加深，靴形心見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大表現：心界向兩側增大，心尖左上翹見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大表現：心界向兩側增大，稱普大心見于：擴張型心肌病、克山病88左心房及肺動脈段增大

表現：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄心包積液

表現：坐位時呈燒瓶樣臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴張

表現：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素28990心臟瓣膜聽診區(qū)聽診內容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診91心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各瓣膜開閉時產生的聲音傳導至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)是根據各瓣膜產生的聲音沿血流方向傳導到胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。92心臟瓣膜聽診區(qū)1。二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。2。肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3。主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4。主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5。三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。2134593心率指每分鐘心跳的次數。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過100次／mm，嬰幼兒心率超過150次／mm，稱為心動過速。心率低于60次／min稱為心動過緩。94心律指心臟跳動的節(jié)律吸氣時心律增快．呼氣時心律減饅，這種隨呼吸出現的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無臨床意義。心房顫動是內于心房內異性節(jié)律點發(fā)出異位沖動產生的多個折返所致。聽診特點主要是：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進等。95心音心音有四個，按出現的先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可聽到s3。s4般聽不到，如能聽到可能為病理性.96第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關閉，瓣葉突然緊張引起振動而產生。第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉引起的瓣膜振動所產生。97S1S298第三心音出現在心室舒張早期，第二心音之后0.12一0.15s。s2的產生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動所致。99s3聽診的特點1.音調低(＜50Hz)；2.強度弱；3.性質重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時間短(0.04s)；5.心尖部及其內上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側臥位清晰，拾高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。100第四心音出現在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認為s4的產生與心房收縮右關。但正常人心房收縮產生的低頻振動，人耳聽不到。101第四心音s4聽診特點是低調、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位在心尖部及其內側。102標志機制：瓣膜起源學說特點音調強度性質歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內上方，仰臥或左側臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內側103心音改變心音強度改變心音性質改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂S2分裂104第一心音強度改變增強：s1增強見于1.二尖瓣狹窄；2.P-R間期縮短;3.心動過速及心室收縮力加強4.完全性房室傳導阻滯時．出現房室分離現象．如心房與心室同時收縮，則s1極響亮，稱為“大炮音”。減弱：s1減弱見于1.二尖瓣關閉不全;2.P—R間期延長時，左窒充盈過度，瓣膜位置較高；3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭時，心室肌收縮力減弱，s1低鈍。心音強度改變105心音強度改變

第二心音強度改變影響s2強度的主要因素是主動脈、肺動脈內壓力，半月瓣的完整性和彈性等。s2兩個主要成分，即主動脈瓣成分(A2)和肺動脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動脈瓣聽診區(qū)最清晰，A2在主動脈瓣區(qū)聽診最清晰。106第二心音強度增強主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強見于主動脈內壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。除A2增強外，?？蓭в腋哒{金屬撞擊聲。肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強：由于肺動脈內壓增高所致。主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、左心衰竭。伴右左至右分流的先天性心臟病也可聽到P2增強。107心音性質改變心肌嚴重受損時，第一心音失去原有的低鈍性質，而與第二心音相似，且多有心率增快，極似鐘擺之di－da聲，稱為鐘擺律。又稱胎心律。鐘擺律為一重要的體征，提示病情危重。主要見于急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。SOS108額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音109舒張期額外心音奔馬律在每一心動周期中出現一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律實為病理性S3，出現在舒張中期，短促而低調收縮期前奔馬律S1之前出現一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當快時互相重疊所引起110舒張期額外心音2二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）二尖瓣狹窄S2后，音調高、響度強、時限短促的尖銳拍擊性附加音111心音分裂在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關閉并不完全同步。三尖瓣關閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣的關閉也不完全同步，肺動脈瓣關閉約遲于主動脈瓣0.026一0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時出現一個心音分成兩個部分的現象，稱為心音分裂。112第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數兒童和青年可聽到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣關閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部便可聽到s1分裂。電延遲見于右束支傳導阻滯；機械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓。113第一心音分裂114第二心音分裂1.生理分裂：在生理情況下，大多數正常人，尤其是兒童和青年，深吸氣末可以聽到s2分裂，呼氣時又成為單一的s2。這種情況稱為生理性分裂。2.通常分裂：這是s2分裂最常見的類型，即右室排血時間延長，肺動脈瓣關閉明顯遲于主動脈瓣關閉時間，或主動脈瓣關閉時間提前。前者常見于完全性右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；后者常見于二尖瓣關閉不全、室間隔缺損等。115第二心音分裂116第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。反常分裂又稱逆分裂是指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，即P2在前，A2在后．吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂加寬。s2反常分裂幾乎都是病理性的，是重要的心臟體征。見于完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄等。117雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現的一種持續(xù)時間較長的異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音118雜音機理血流加速或血流紊亂產生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內有漂浮物血管腔擴大119雜音產生機理

120聽診雜音應全神貫注、仔細分辨、分析有序121雜音聽診的要點最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關，也與血流方向和介質有關。一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應的瓣膜。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)最響，提示主動脈瓣病變如胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機器樣粗糙雜音，應想到動脈導管末閉。122雜音聽診的要點時期2)時期：不向時期出現的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現，提示二尖瓣關閉個全，在舒張期出現，則提示二尖瓣狹窄。一般分為收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)件雜音三種。按雜音在收縮期或舒張期出現的早晚相持續(xù)時間長短，進一步分為早期、中期、晚期和全期雜音。123雜音聽診的要點性質臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機器樣、樂音祥、鳥鳴樣等。吹風樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，典型的粗糙的吹風樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關閉不全。隆隆樣雜音為低調，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈期關閉不全的特點。124雜音聽診的要點傳導雜音沿血流方向傳導，也可經周圍組織傳導。一定的雜音向一定部位傳導。二尖瓣關閉不全時(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導；狹窄時(舒張期)雜音較局限。主動脈瓣狹窄時(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導；關閉不全時(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達心尖在某瓣膜聽診區(qū)如聽到雜音怎樣鑒別是該瓣膜產生的還是傳導而來的？125雜音聽診的要點強度即雜音的響度。雜音的強度取決于：1.狹窄程度；2.血流速度：3.壓力階差：4.心肌收縮力：126雜音強度變化1.遞增型；2.遞減型雜音；3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音；4.連續(xù)型雜音；5.一貫型雜音；127128雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件功能性雜音與器質性雜音功能性雜音生理性雜音相對性雜音：有臨床意義（與器質性雜音可合稱病理性雜音）器質性雜音收縮期雜音與舒張期雜音129功能性與器質性雜音

的鑒別要點鑒別點功能性器質性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質柔和、吹風樣粗糙吹風樣、高調持續(xù)時間短促較長、常全收縮期強度一般3/6級以下一般3/6級以上震顫無3/6級以上常伴有傳導局限、傳導不遠傳導遠而廣130收縮期雜音131收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴心病器質性：風濕性二尖瓣關閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風樣、高調全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導132收縮期雜音的臨床意義2主動脈瓣區(qū)器質性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導相對性：升主動脈擴張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和133收縮期雜音的臨床意義3肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓引起肺動脈擴張產生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫134收縮期雜音的臨床意義4三尖瓣區(qū)相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關閉不全柔和、吹風樣、短促、3/6級以下吸氣增強右室擴大時雜音可移向心尖器質性：極少見可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動胸骨左緣3