1二尖瓣置換術后出血再手術根因分析心臟大血管外科2015年7月二尖瓣置換術后出血再手術根因分析

目錄一、成立RCA工作小組二、還原事件經(jīng)過三、確認問題四、列出直接原因（近端原因）五、確認根本原因六、制訂整改計劃第一階段第二階段第三階段第四階段1二尖瓣置換術后出血再手術根因分析一、成立二尖瓣置換術后出血再手術根因分析工作小組2二尖瓣置換術后出血再手術根因分析二尖瓣置換術后出血再手術根因分析工作小組：組長：靖文斌副組長：周奀海聯(lián)絡員：彭俊佳組員：毛智華陳雨嬌丁樹盛黎琰饒珍華鄭夏梅

所有參加RCA調(diào)查人員均應受過RCA培訓，并具備獨立調(diào)查分析能力。小組成員任務責任分工見下圖，3二尖瓣置換術后出血再手術根因分析二尖瓣置換術后出血非計劃再手術根因分析工作小組責任分工圖4序號姓名職務職稱性別任務分工1組長靖文斌主任（主任醫(yī)師）男組織會議、采取措施、改進任務2副組長周奀海（醫(yī)務處長）男組織會議、原因分析、采取措施3協(xié)調(diào)聯(lián)絡員彭俊佳（主任助理）男資料收集、保持與委員會溝通4組員毛智華（質(zhì)控處長）男原因分析、采取措施、參與改進5組員陳雨嬌（主任藥師）女原因分析、采取措施、參與改進6組員丁樹勝（副主任醫(yī)師）男資料收集、采取措施、參與改進7組員黎琰（住院醫(yī)師）男原因分析、參與改進8組員饒珍華（住院醫(yī)師）男原因分析、參與改進9組員鄭夏梅（護師）女原因分析、參與改進二尖瓣置換術后出血再手術根因分析二、還原事件經(jīng)過5二尖瓣置換術后出血再手術根因分析

患者羅運細，男，48歲，因活動后胸悶、氣促2個月于2015年6月7日入院。入院后患者完善術前檢查，明確診斷：二尖瓣重度狹窄，心功能II級。遂于2015年6月11日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術，術后返回ICU病房，術后發(fā)現(xiàn)心包縱膈（閉式）引流量較多，考慮活動性出血，于6月12日10:00左右入手術室行全麻下開胸止血術。6二尖瓣置換術后出血再手術根因分析三、確認問題7二尖瓣置換術后出血再手術根因分析決定調(diào)查時間點：經(jīng)過小組初步調(diào)閱該病人病歷，決定以2015年6月11日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術，術后返回ICU病房，2015年6月12日發(fā)現(xiàn)術后心包縱膈（閉式）引流量較多，考慮活動性出血，作為事件調(diào)查重點，并且把問題定義為：主動脈瓣置換術+二尖瓣置換術+三尖瓣成形術后出血（簡稱：二尖瓣置換術后出血）。8二尖瓣置換術后出血再手術根因分析9什么問題What何處發(fā)生Where何時發(fā)生When如何發(fā)生How何種程度Extent主動脈瓣置換術+二尖瓣置換術+三尖瓣成形術后出血手術室2015.06.11,9:00患者在全麻下行雙瓣置換+三尖瓣成形術。國際化標準比值1.1~1.4ICU病房2015.06.12,9:00患者心包縱膈引流量仍較多，ICU請示心臟大血管外科主刀醫(yī)生查房。心包縱膈引流量>100ml/h持續(xù)近5h沒有減少趨勢ICU病房2015.06.12,9:15心外科主刀醫(yī)生查房后考慮活動性出血，即通知行二次開胸止血術。手術室2015.06.12,10:00術中發(fā)現(xiàn)胸前彌漫性滲血，無明顯活動性出血點，電凝電灼結合滲血多之處絲線結扎止血。二尖瓣置換術后出血再手術根因分析四、列出直接原因（近端原因）10二尖瓣置換術后出血再手術根因分析

結果：找出近端原因主動脈瓣置換術+二尖瓣置換術+三尖瓣成形術后發(fā)生腦梗（簡稱：二尖瓣置換術后出血）

原因之一為出現(xiàn)病情變化未及時評估（包括患者個體化差異很大因素，有些患者對華法林非常敏感，個別患者很不敏感）；原因之二為經(jīng)管醫(yī)師對凝血功能結果重視不夠（國際化標準比值INR1.5~2.5為正常，該患者為1.1~1.4，一般服藥后為2~3合理）；原因之三為華法林用藥劑量未及時調(diào)整；

用魚骨圖分析法進行根因分析確認根本原因（如圖）

11二尖瓣置換術后出血再手術根因分析二尖瓣置換術后出血再手術根因分析12二尖瓣置換術后出血非計劃再手術發(fā)生病人因素醫(yī)生因素工作因素教育訓練因素工作狀況因素存在血管病變存在基礎疾病肝功能差血液疾病，國際化標準比值低于正常值情緒波動大存在個體差異，對華法林藥物不敏感沒有嚴格按手術操作規(guī)范及流程執(zhí)行關胸止血不徹底工作壓力大人力資源不足教育培訓不到位對技術操作規(guī)范流程沒有熟練掌握相關制度執(zhí)行不到位病情變化未及時評估責任心不強對凝血功能危急值結果重視不夠華法林用藥劑量未及時調(diào)整術后凝血因子破壞未干預，術后補充不夠魚精中和不徹底二尖瓣置換術后出血再手術根因分析五、確認根本原因13二尖瓣置換術后出血再手術根因分析

確認根本原因的方法：從眾多原因中找出根本原因，回答以下三個問題：當這個原因不存在，問題還會發(fā)生嗎？當這個原因被排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？當這個原因被排除，還會導致類似事件發(fā)生嗎？答案“是”，為直接原因；答案“否”，為根本原因。14二尖瓣置換術后出血再手術根因分析確認根本原因：

經(jīng)過RCA分析得出，該案例二尖瓣置換術后出血非計劃再手術發(fā)生的根本原因是：1、相關制度執(zhí)行不到位；2、沒有嚴格按手術操作規(guī)范及流程執(zhí)行；3、對技術操作規(guī)范及流程沒有熟練掌握；4、患者病情變化未及時評估；5、關胸止血不徹底；6、對凝血功能危急值結果重視不夠；7、術后凝血因子破壞未干預，術后補充不夠。15二尖瓣置換術后出血再手術根因分析改進措施（針對根本原因提出改善措施建議）：1、對住院再評估制度執(zhí)行情況進行定期檢查，并制定相關標準、檢查細則及獎懲條例，列入年度考核計劃；2、規(guī)范手術操作規(guī)范及流程，并嚴格執(zhí)行，對違反操作規(guī)范及流程者進行嚴厲處罰，必要時對其手術授權進行停權、撤權處理；3、加強專項專業(yè)技術教育培訓工作，對技術操作規(guī)范及流程進行不定期考核和實地演練，做到相關人員都能熟練掌握；4、加強對患者病情變化及時評估工作的監(jiān)管，對未及時進行病情評估的相關人員進行嚴格教育和相應的經(jīng)濟處罰；5、規(guī)范關胸止血的每一個步驟；加強外科手術操作規(guī)范的學習，要求嚴謹對待每個操作流程，注重細節(jié)，針對該類病人，要求今后關胸主刀和一助（或一助和二助）雙方共同確認無活動性出血才可關胸，對于重要部位及易出血部位必要時行縫合兩層；6、健全完善危急值管理制度，對危急值的及時發(fā)出、登記、處理情況進行定期檢查并制定相關標準、檢查細則及獎懲條例，職能部門加強監(jiān)管，對違反危急值報告制度的相關人員進行嚴格教育和相應的經(jīng)濟處罰；7、對體外轉(zhuǎn)機時間長、關胸時存在活動性出血的病人，擇情給予輸入一定量的血漿或凝血因子；根據(jù)情況予以體外循環(huán)前給予一定量的氨甲環(huán)酸減低纖溶酶的活性，減少轉(zhuǎn)機后滲血。術前糾正肝淤血以改善肝功能，給予加強護肝等對癥治療。16二尖瓣置換術后出血再手術根因分析六、制訂整改計劃17二尖瓣置換術后出血再手術整改計劃任務實施分解表whatwhyhowwhowhenwhere主題根本原因改進措施負責人實施與完成日期地點二尖瓣置換術后出血再手術評估制度執(zhí)行不到位對住院再評估制度執(zhí)行情況進行定期檢查，并制定相關標準、檢查細則及獎懲條例，列入年度考核計劃；周奀海20150719--20151029心臟大血管外科沒有嚴格按手術操作規(guī)范及流程執(zhí)行規(guī)范手術操作規(guī)范及流程，并嚴格執(zhí)行，對違反操作規(guī)范及流程者進行嚴厲處罰，必要時對其手術授權進行停權、撤權處理；周奀海20150719--20151029心臟大血管外科對技術操作規(guī)范及流程沒有熟練掌握加強專項專業(yè)技術教育培訓工作，對技術操作規(guī)范及流程進行不定期考核和實地演練，做到相關人員都能熟練掌握；周奀海20150719--20151029心臟大血管外科患者病情變化未及時評估加強對患者病情變化及時評估工作的監(jiān)管，對未及時進行病情評估的相關人員進行嚴格教育和相應的經(jīng)濟處罰；周奀海20150719--20151029心臟大血管外科關胸止血不徹底規(guī)范關胸止血的每一個步驟；加強外科手術操作規(guī)范的學習，要求嚴謹對待每個操作流程，注重細節(jié)，針對該類病人，要求今后關胸主刀和一助（或一助和二助）雙方共同確認無活動性出血才可關胸，對于重要部位及易出血部位必要時行縫合兩層；靖文斌20150719--20151029心臟大血管外科對凝血功能危急值結果重視不夠健全完善危急值管理制度，對危急值的及時發(fā)出、登記、處理情況進行定期檢查并制定相關標準、檢查細則及獎懲條例，職能部門加強監(jiān)管，對違反危急值報告制度的相關人員進行嚴格教育和相應的經(jīng)濟處罰；周奀海20150719--20151029心臟大血管外科術后凝血因子破壞未干預，術后補充不夠?qū)w外轉(zhuǎn)機時間長、關胸時存在活動性出血的病人，擇情給予輸入一定量的血漿或凝血因子；根據(jù)情況予以體外循環(huán)前給予一定量的氨甲環(huán)酸減低纖溶酶的活性，減少轉(zhuǎn)機后滲血。術前糾正肝淤血以改善肝功能，給予加強護肝等對癥治療。靖文斌20150719--20151029心臟大血管外科18二尖瓣置換術后出血再手術整改計劃甘特圖2015.7.19-7.207.21-7.237.23-7.267.26-7.318.1-8.68.7-9.3010.1-10.1010.11-10.1310.14-10.212015.10.22-10.29責任人確立課題F…→

彭俊佳成立小組O

…→

靖文斌現(xiàn)狀調(diào)查畫出流程圖C

…→…→

丁樹勝原因分析U

…→…→

彭俊佳選擇流程和最佳改進方案S

…→…→

黎琰制定對策(改進計劃)P

…→

靖文斌組織實施D

…→

靖文斌效果調(diào)查