婦

產(chǎn)

科

麻

醉婦科手術(shù)的麻醉麻醉特點(diǎn)臟器(子宮、輸卵管、卵巢及陰道)位于盆腔深部，要求麻醉有足夠的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。手術(shù)的特殊體位(頭低位或截石位)對患者呼吸及血流動力學(xué)的影響。病人以中老年為主，常并存高血壓、冠心病、貧血等，麻醉前應(yīng)給予治療和糾正。常見手術(shù)的麻醉子宮、卵巢及輸卵管切除手術(shù)(最常見)

術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方法的選擇術(shù)中管理常見手術(shù)的麻醉巨大卵巢腫瘤術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中管理病理生理改變麻醉選擇常見手術(shù)的麻醉宮外孕破裂(最常見婦科急癥)

病理生理的改變(休克分期)

麻醉方法的選擇(失血程度)

術(shù)中管理迷走神經(jīng)緊張綜合征該反應(yīng)源于敏感的宮頸管,受到擴(kuò)宮刺激傳導(dǎo)至Frankenshauser神經(jīng)節(jié),腹下神經(jīng)叢,腹腔神經(jīng)叢和右側(cè)迷走神經(jīng),而出現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn):惡心、出汗、低血壓、心動過緩,嚴(yán)重者可至心跳驟停。宮頸明顯狹窄和心動過緩者尤應(yīng)注意預(yù)防。(靜脈給予阿托品)產(chǎn)科麻醉

麻醉特點(diǎn)嘔吐誤吸急癥手術(shù)麻醉藥對母子的影響合并癥生理改變產(chǎn)婦麻醉藥對母體與胎兒的影響使用注意事項(xiàng)：必須慎重考慮用藥方式、劑量及用藥時(shí)間仔細(xì)評估胎兒和母體的全身情況避免胎兒在藥物抑制高峰時(shí)刻娩出，減少新生兒窒息的發(fā)生早產(chǎn)兒更應(yīng)慎重麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡極易通過胎盤，且透過早產(chǎn)兒血腦屏障的濃度大于哌替啶，可引起新生兒呼吸抑制。對母體的副作用有直立性低血壓、惡心、嘔吐、胃排空延遲。目前產(chǎn)科已棄用嗎啡(靜脈注射)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶母體靜脈注射50mg后，2分鐘內(nèi)胎血即可檢出，6分鐘后母、胎血內(nèi)濃度達(dá)平衡。肌肉注射時(shí)，臍靜脈的哌替啶出現(xiàn)延遲，濃度亦較低。哌替啶在胎兒娩出前1小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上使用時(shí)，不引起新生兒的呼吸抑制。有促進(jìn)宮縮作用，使宮縮頻率及強(qiáng)度增加，縮短第一產(chǎn)程。非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥安定易于透過胎盤，靜脈注射10㎎后30-60秒內(nèi)、肌肉注射10-20㎎后3-5分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。安定可引起新生兒血內(nèi)游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸。非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖抗焦慮、催眠及抗驚厥的作用為安定的1.5-2倍。高度親脂性，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定。無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。有一定的呼吸抑制，對血流動力學(xué)也有影響。非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥氯丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。肌肉注射12.5-25㎎后1.5-2分鐘可通過胎盤，對子宮無明顯影響，過量可引起中樞抑制。少數(shù)敏感者可出現(xiàn)一過性黃疸，患有嚴(yán)重肝損害者慎用。局部麻醉藥酰胺類和酯類局麻藥注入硬膜外間隙后，母體靜脈血局麻藥濃度可在20-30分鐘時(shí)達(dá)最高值，臍靜脈血中濃度在30分鐘時(shí)達(dá)最高值。不同局麻藥進(jìn)入胎盤的速度不同，影響因素有：①局麻藥的蛋白結(jié)合度與母體血漿蛋白的結(jié)合度；②局麻藥的分子量；③局麻藥的脂質(zhì)溶解度；④局麻藥在胎盤中的分解代謝。全身麻醉藥氯胺酮1968年用于產(chǎn)科手術(shù)，具有催產(chǎn)、消除陣痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力的作用。對新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強(qiáng)和激動不安(有報(bào)道占2%)。禁用于有精神病史、妊娠中毒癥或先兆子宮破裂的孕婦。全身麻醉藥丙泊酚為靜脈催眠藥，具有起效快，維持時(shí)間短，蘇醒迅速的特點(diǎn)?？裳杆偻高^胎盤。藥品說明書強(qiáng)調(diào)：在妊娠期丙泊酚除用作中止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉，且哺乳期母親用后對新生兒安全尚有顧慮。肌肉松弛藥產(chǎn)科理想的肌松藥應(yīng)具有起效快，持續(xù)時(shí)間短，極少透過胎盤，新生兒對其排除迅速等。琥珀膽堿：脂溶性較低，且迅速被膽堿脂酶分解，在常用劑量時(shí)，極少向胎兒移行。用量不宜超過300㎎。孕婦膽堿酯酶活性異常時(shí)應(yīng)用可引起母子呼吸抑制。非去極化肌松藥：阿曲庫銨(中短效)。仰臥位低血壓綜合征病理生理機(jī)制臨床表現(xiàn)預(yù)防方法剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉局部浸潤麻醉適用于飽胃產(chǎn)婦和胎兒宮內(nèi)窒息產(chǎn)婦。缺點(diǎn)：難以達(dá)到完全鎮(zhèn)痛；宮縮仍存在且腹肌不松弛，手術(shù)操作不方便。局麻藥過量可引起母胎中毒的可能，特別對子癇和高血壓產(chǎn)婦，中毒的發(fā)生率較高。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉硬膜外麻醉(常用的麻醉方法)穿刺點(diǎn)：L1-2或L2-3亦可T12-L1和L3-4間隙分別向上和向下置管。阻滯平面可達(dá)T8-S4。常用局麻藥：利多卡因或羅哌卡因。行硬膜外置管而誤入硬膜外靜脈叢的發(fā)生率可高達(dá)18%，是非妊娠時(shí)的3倍。優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：作用持續(xù)時(shí)間不受限制；血流動力學(xué)變化比較徐緩，有一定代償余地；仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率較腰麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易，控制麻醉平面不超過T8；宮縮痛可以解除，對宮縮無明顯抑制；腹壁肌肉松弛，對胎兒呼吸循環(huán)無抑制。缺點(diǎn)：起效較慢，不適用于急癥手術(shù)；阻滯不全，肌松欠佳發(fā)生率較高；剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉腰硬聯(lián)合麻醉此方法起效快，可減少局麻藥的用量，作用可靠，也可滿足長時(shí)間手術(shù)的需要，且麻醉效果確切。應(yīng)用越來越普遍。穿刺點(diǎn)：L2-3或

L3-4局麻藥：布比卡因、丁卡因左旋布比卡因、鹽酸羅哌卡因剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉全身麻醉適用于精神高度緊張的產(chǎn)婦或合并精神病、腰椎疾病或感染的產(chǎn)婦。缺點(diǎn)：容易嘔吐或反流而致誤吸或死亡；麻醉用藥不當(dāng)或維持過深有造成新生兒呼吸循環(huán)抑制的危險(xiǎn)。只在硬膜外阻滯或局部浸潤麻醉有禁忌時(shí)方采用。高危妊娠產(chǎn)科麻醉前置胎盤與胎盤早剝的麻醉麻醉前準(zhǔn)備：注意評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度，完善凝血功能的相關(guān)檢查。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生。麻醉選擇：依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。麻醉操作與管理前置胎盤與胎盤早剝的麻醉全麻誘導(dǎo)：正確評估產(chǎn)婦氣管插管的困難程度；嚴(yán)格預(yù)防反流誤吸的發(fā)生。做好搶救凝血異常和大出血的準(zhǔn)備：深靜脈穿刺。預(yù)防急性腎功能衰竭防治DIC高危妊娠產(chǎn)科麻醉妊娠高血壓綜合征(妊高征)妊娠期特有的疾病，發(fā)生于妊娠20周以后，發(fā)病率約為10.32%。由于病因不明，無有效的預(yù)防方法。重度妊高征對母嬰危害極大，是孕產(chǎn)婦和圍生期新生兒死亡的主要原因之一。先兆子癇引起孕產(chǎn)婦死亡的原因包括：腦血管意外、肺水腫和肝臟壞死。基本病理生理改變：全身小動脈痙攣。高危妊娠產(chǎn)科麻醉妊高征合并心力衰竭的麻醉麻醉前應(yīng)積極治療急性左心衰竭與肺水腫。待機(jī)行剖宮產(chǎn)。麻醉選擇：首選硬膜外麻醉術(shù)中管理：減輕心臟負(fù)荷(可給予強(qiáng)心利尿的藥物)，維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。注意檢查腎功能，預(yù)防感染。高危妊娠產(chǎn)科麻醉重度妊高征的麻醉麻醉前準(zhǔn)備：詳細(xì)了解治療用藥情況硫酸鎂治療：檢查血鎂離子濃度。術(shù)前不宜停用降壓藥物了解麻醉前病人24小時(shí)的出入量高危妊娠產(chǎn)科麻醉重度妊高征的麻醉麻醉選擇：根據(jù)相關(guān)臟器損害情況而定硬膜外麻醉：無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦的首選。全身麻醉：硬膜外麻醉禁忌；保證母體安全為主，胎兒安全為次。高危妊娠產(chǎn)科麻醉重度妊高征的麻醉麻醉管理麻醉力求平穩(wěn)維持心、腎、肺功能正常積極處理并發(fā)癥(心衰、肺水腫、DIC等)做好麻醉監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備在病情允許的情況下應(yīng)給予術(shù)后鎮(zhèn)痛高危妊娠產(chǎn)科麻醉多胎妊娠的麻醉麻醉選擇：椎管內(nèi)麻醉為首選。麻醉管理：開放靜脈通路，適量補(bǔ)液；預(yù)防和處理仰臥位低血壓綜合征；做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備；隨妊娠胎數(shù)的增加，新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率增加，應(yīng)給予高度重視。新生兒窒息與急救新生兒窒息定義：指胎兒娩出后呼吸抑制或無呼吸，是新生兒死亡及致殘的主要原因之一，為胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。臨床表現(xiàn)：面部及全身皮膚青紫；呼吸淺表或不規(guī)則，可無呼吸。新生兒窒息與急救新生兒窒息的評估Apgar評分：系用心率、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射和皮膚色澤五項(xiàng)指標(biāo)作為窒息程度的判斷。應(yīng)在出生后1分鐘(窒息程度)及5分鐘(預(yù)后的指標(biāo))各進(jìn)行一次。7-10分：正常4-6分：輕度窒息0-3分：重度窒息Apgar新生兒評分法項(xiàng)目0分1分2分心率(次/分)無<100>100呼吸情況