肺炎

呼吸內科

陳衛(wèi)強

定義：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。『流行病學』發(fā)病和病死率高的原因:社會人口老齡化吸煙伴有基礎疾病免疫功能低下

醫(yī)院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺部毛細血管充血、水腫，肺部內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。

『分類』肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。

一、解剖分類（一）大葉性（肺泡性）肺炎X線胸片顯示肺葉或肺段的實質陰影。（二）小葉性（支氣管性）肺炎X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影。（三）間質性肺炎X線通常表現(xiàn)為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀陰影。

肺實質：各級支氣管和肺泡結構；肺間質：肺泡間隔、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴管。二、病因分類1、細菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2、非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。3、病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。4、真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放線菌等5、其他病原體所致肺炎如立克次體、弓型蟲、原蟲、寄生蟲等。6、理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學性肺炎等三、患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②

發(fā)熱。③

肺實變體征和（或）濕性羅音。④

WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴核左移。⑤

胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何一項+第五項，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。

『臨床表現(xiàn)』常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼煽動、發(fā)紺。肺實變時有典型的特征，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側胸部觸覺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱。

『診斷與鑒別診斷』一、確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有特點，上下呼吸道感染無肺實質浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎長需與下列疾病鑒別：（一）肺結核（二）肺癌（三）急性肺膿腫（四）肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤

二、評估嚴重程度肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應程度

（三）實驗室和影像學異常

血白細胞計數(shù)＞20×109/L，或中性粒細胞計數(shù)＜1×109/L，

呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg、或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）50mmHg;血肌酐＞106mol/L或尿素氮＞7.1mmol/L;

血紅蛋白＜90g/L或血細胞比容＜0.30；血漿白蛋白＜25g/L；

感染中毒癥或彌散性血管內凝血的證據(jù)，

X線片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。三、確定病原體目前常用的獲取標本的方法有：（一）痰合格的痰標本：低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個；或鱗狀上皮細胞：白細胞<1：25個室溫下采集后應在2小時內送檢。

痰菌培養(yǎng)濃度≥107

cfu/ml,致病菌；≤104cfu/ml，污染菌；（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引細菌濃度≥105

cfu/ml為致病菌（三）防污染樣本毛刷細菌濃度≥103

cfu/ml為致病菌（四）支氣管肺泡灌洗細菌濃度≥104

cfu/ml為致病菌（五）經(jīng)皮細針抽吸（六）血和胸腔積液培養(yǎng)[治療]抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。

老年人、有基礎疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、內酰胺類/內酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內酯類或氨類或碳青霉烯類。

重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。

。社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，

或聯(lián)合廣譜青霉素/內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；

青霉素過敏用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素治療后48-72小時應對病情進行評價，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線片癥灶吸收較遲。如用藥72小時后癥狀無改善，主要原因可能為：①

藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；②

特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等；③

出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；④

非感染性疾病誤診為肺炎；⑤

藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進行相應處理。

肺炎鏈球菌肺炎定義：肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。一、

體征

急性病容面頰緋紅，鼻翼煽動，口角及鼻周有單純皰疹，發(fā)紺，皮膚、粘膜出血點，鞏膜黃染

肺部體征早期無明顯異常，呼吸運動減小，輕度叩濁，呼吸單減低及胸膜摩擦音肺實變體征叩診呈濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音消散期濕羅音

心率增快，有時心律不齊

腸脹氣，上腹部壓痛

嚴重感染

休克急性吸吸窘迫綜合征呼吸困難、神經(jīng)精神癥狀神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等累及腦膜頸抵抗、癥理性反射。

本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5-10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內恢復正常?；颊叩钠渌Y狀與體征亦隨之逐漸消失。

并發(fā)癥

肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節(jié)炎等。

實驗室檢查血白細胞計數(shù)（10-20）×109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移，細胞內可見中毒顆粒X線檢查

早期肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊；病情進展期表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或實變影；在消散期炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多在起病3-4周后才完全消散。

治療

一、抗菌藥物治療

首選青毒素G

；

喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）

頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松

對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，

多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素

療程通常為14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日。二、支持療法

休息，注意補充足夠水、蛋白質、熱量及維生素。

密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。

對癥治療：

鎮(zhèn)痛藥，可待因15mg。不用阿司匹林煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1-1.5g。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。三、并發(fā)癥的處理葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染。

病情較重，常發(fā)生于免疫功能低下的患者，以及肺部基礎疾病患者。兒童患流感或麻疹時，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道而引起肺炎。

X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，肺膿腫，廢氣囊腫、膿胸等。

皮膚感染灶(癰、癤、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染)中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達肺部，形成單個或多發(fā)性肺膿腫(血源性感染)。葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，有金黃色葡萄球菌(簡稱金葡菌)及表皮葡萄球菌兩類。凝固酶陽性者致病力較強；金葡菌為陽性，是化膿性感染的主要原因；但其他凝固酶陰性的葡萄球菌亦可引起感染并發(fā)病。臨床表現(xiàn)：起病急，高熱、體溫39-40C，寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈膿血痰。

毒血癥狀重，肌肉關節(jié)酸痛，精神差，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。

早期體征與癥狀不平行，其后出現(xiàn)濕羅音，肺實變，氣胸，膿胸相應體征；血源性葡萄球菌肺炎的肺外病灶

實驗室檢查

血白細胞計數(shù)可>20X109/L，中性粒細胞>90％，核左移明顯，可見中毒顆粒。

痰或血培養(yǎng)可見金葡萄球菌。血漿凝固酶陽性。

X線檢查多發(fā)，空洞（液氣囊腔），易變。肺段或肺葉實變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。病灶易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶?；蚝苄〉膯我徊≡畎l(fā)展為大片陰影，此為金葡菌肺炎的另一重要特征。治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2—4周后病變完全消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。

診斷

癥狀+血象+胸片

根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰；

白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒；

X線表現(xiàn)片狀陰影可伴有空洞及液平，即可作出初步診斷。

確診需病原學證據(jù)。

治療

根據(jù)細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗，選用敏感的抗菌藥物。

耐青霉素酶的半合成青霉素，如甲氧西林、苯唑西林鈉(新青霉素Ⅱ)

頭孢菌素頭孢呋辛鈉(頭孢呋肟)等，合并使用氨基糖苷類如阿米卡星(丁胺卡那霉素)

萬古霉素1-2g/d靜滴，對治療MRSA（耐甲氧西林金葡菌）感染效果較好。

重度混合感染可使用第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟鈉(頭孢氨噻肟)、氟喹諾酮類等。

肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道肺部的急性炎癥改變。病因和發(fā)病機制

肺炎支原體是介于細菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物。主要通過呼吸道傳播，口、鼻分泌物飛沫，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。臨床表現(xiàn)

潛伏期約2-3周，通常起病較緩慢。

癥狀主要為咽痛、頭痛、咳嗽（多為陣發(fā)刺激性嗆咳，咳少量粘液），

發(fā)熱、乏力、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。

體檢咽部充血，胸部體檢可無明顯體征。實驗室和其他檢查

X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈現(xiàn)節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。病變常經(jīng)3-4周后自行消散。

血白細胞總數(shù)正?；蚵栽龈撸灾行粤＜毎麨橹?。

起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗陽性，滴度大于1：32

血清支原體IgM抗體的測定可進一步確診

診斷

臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)及血清學檢查結果作出診斷。

培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術條件要求高，所需時間長。

治療

本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。

肺炎支原體無細胞壁，青霉素或頭孢菌素類等抗生素無效，

選擇大環(huán)內酯類抗生素，療程一般2-3周：

首選紅霉素，成人每日劑量2g，分次口服。

羅紅霉毒（0.3g/d,分2次服）

阿奇霉素（0.5g/d，每日1次）的效果亦佳，且不良反應少

喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等

病毒性肺炎一、發(fā)病機制

常見腺病毒、流行性感冒病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。可通過飛沫與直接接觸傳播，可同時由一種以上的病毒感染，并常繼發(fā)細菌感染。二、病理

⒈吸入性感染，引起氣管-支氣管炎，細支氣管炎，氣道黏膜受損，防御功能降低。

⒉肺間質及肺泡炎，呈局灶性或廣泛彌漫性肺炎。

⒊炎性介質釋出，支氣管痙攣，支氣管反應性增高【表現(xiàn)】

⒈多發(fā)于冬春季節(jié)，暴發(fā)或散發(fā)流行。

⒉兒童常見，嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病及妊娠婦女病情較重。

⒊起病急，臨床癥狀較輕，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠較突出?？人浴⑸倩蛴邪咨室禾?。嚴重者可發(fā)生ARDS。

⒋無顯著肺部體征。

⒌白細胞計數(shù)正常，稍高或偏低，中性粒細胞增多。

⒍X線示肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤。嚴重者示雙肺彌漫性結節(jié)性浸潤。

⒎病原學檢查病毒分離，血清學檢查（常用檢測特異性IgG抗體）及病毒、病毒抗原檢測。

【診斷】

診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線表現(xiàn)，并排除其他病原體引起的肺炎。確診依靠病原學檢查。

【治療】

一、對癥為主原則上不宜應用抗生素預防繼發(fā)性細菌感染。

二、病毒抑制藥物

1.利巴韋林廣譜抗病毒，口服0.8～lg/d，靜脈滴注或肌注10～15mg/（kg·d），連續(xù)5～7天。

2.阿昔洛韋廣譜、強效、起效快，5mg/kg，一日三次，連續(xù)7天。

3.阿糖腺苷多用于治療免疫缺陷者的癌疹病毒與水痘病毒感染，5～15mg/（kg·d）靜注，10～14天一療程。

4.金剛烷胺用于流感病毒等，100mg/次，晨晚各一次，連用3～5天。

傳染性非典型肺炎

（嚴重急性呼吸綜合征，severeacuterespiratorysyndrome,SARS）

SARS冠狀病毒引起的具有明顯傳染性，可累及多個臟器系統(tǒng)的特殊肺炎。診斷

與SARS患者密切接觸或傳染給他人的病史；

起病急，高熱、有呼吸道和全身癥狀；

血白細胞正?；蚪档?；

胸部影像學變化：間質性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型改變?yōu)槟ゲＡв盎蚍螌嵶冇埃?/p>

SARS病原學檢測陽性：鼻咽部分泌物、血、尿、便病毒分離和PCR，

進展期和恢復期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽轉或4倍及4倍以上升高。

真菌性肺炎

廣譜抗生素、糖皮質激素、細胞毒藥物、免疫抑制劑的廣泛使用，HIV感染和AIDS病增多，引起肺部真菌感染增多。肺念珠菌病

念珠菌為主要的機會性感染致病菌，可粘附于黏膜組織，被巨噬細胞吞噬后可損傷巨噬細胞，可產(chǎn)生致病力強的水溶性毒素，引起休克?！颈憩F(xiàn)】

1.念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰或干漿糊狀黏稠痰；喘憋、氣短（夜