走進(jìn)PDCA讓PDCA理念落地

你是一個(gè)高效的人嗎？給您一張紙和筆，在3分鐘之內(nèi)要求您列舉出上周你所完成的工作。在列舉的過程中您發(fā)現(xiàn)了什么？原因出在哪因?yàn)椋?/p>

沒有計(jì)劃為什么沒有計(jì)劃因?yàn)楣倘挥行┦虑槭且仔卸y料的，但若過分地強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，則有可能養(yǎng)成一種“做了再說”或“傳到橋頭自然直！”的僥幸心理。不了解做計(jì)劃的好處；不知如何做計(jì)劃。缺乏計(jì)劃導(dǎo)致后果1、目標(biāo)不明確2、沒有進(jìn)行工作歸類的習(xí)慣；3、做事缺乏輕重緩急的順序；4、沒有時(shí)間分配的原則；5、無法養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。提問解決這些問題的方法是什么？PDCA目錄一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)質(zhì)量管理工具的要求二、PDCA管理循環(huán)三、常用的質(zhì)量管理工具四、案例分析一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)質(zhì)量管理工具的要求

質(zhì)量是習(xí)慣形成的質(zhì)量是管出來的QMTQM

質(zhì)量是控制出來的QC(control)

質(zhì)量是查出來的QC(check)質(zhì)量是做出來的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2013年版）4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2013年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。

2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及5名職能部門負(fù)責(zé)人。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。4.8.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。4.1.1.2.

質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)最多的詞語(yǔ)是什么？

持續(xù)改進(jìn)有-知曉-落實(shí)-檢查-評(píng)價(jià)-分析-整改例如5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施?！荆谩?．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2．根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與PDCAABCD優(yōu)秀良好合格不合格安全達(dá)標(biāo)一般水平以上一般水平一般水平以下有改進(jìn)有成效有監(jiān)管有結(jié)果有制度有執(zhí)行有制度未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無究竟對(duì)哪些問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)？護(hù)理質(zhì)量檢查存在問題分級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理不到位：如患者指甲長(zhǎng)巡回病房不及時(shí)、健康宣教不到位病區(qū)環(huán)境及床單元欠整潔護(hù)理文書體溫單填寫不全，生命體征及大小便漏填護(hù)理記錄單記錄欠規(guī)范，（錯(cuò)別字、涂改現(xiàn)象、字跡潦草、做的未寫、寫的未做…）護(hù)理文書用筆色不統(tǒng)一，體溫單記錄與病歷記錄不相符藥品、物品管理醫(yī)用藥物冷藏箱藥品混放備用藥品數(shù)量與登記本不符搶救藥品交接不符搶救器械性能欠佳、操作不熟急救藥品有過期失效現(xiàn)象高危藥品概念不清、管理不規(guī)范、無交接記錄物品放置混亂藥物物品管理：其他問題無菌包無有效期起止日期、無菌缸過期、消毒液開瓶日期過有效期無菌包外滅菌標(biāo)識(shí)不全或填寫不規(guī)范無菌物品柜、藥品柜內(nèi)有灰塵無菌包有濕包現(xiàn)象消毒液配制欠規(guī)范使用中的治療盤欠清潔、止血帶清潔消毒不及時(shí)、醫(yī)療垃圾處理不規(guī)范儀器設(shè)備操作無記錄第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全涉及壓瘡管理?xiàng)l款之一A達(dá)不到這個(gè)能達(dá)到這個(gè)完善之后能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比符合C結(jié)果討論:能達(dá)到B分析1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度及工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。（50項(xiàng)技術(shù)操作）3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估我院已達(dá)99%。4.壓瘡小組有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施5.對(duì)案例有分析及改進(jìn)措施。（未達(dá)到）

不能達(dá)A的原因：持續(xù)改進(jìn)未有成效。由于壓瘡上報(bào)的不準(zhǔn)確性造成無法評(píng)價(jià)成效。涉及壓瘡管理?xiàng)l款之二這個(gè)能達(dá)到這個(gè)有點(diǎn)懸

護(hù)理人員是否掌握操作規(guī)范呢？

——調(diào)查分析護(hù)理人員壓瘡知識(shí)壓瘡表格上報(bào)會(huì)診流程換藥技術(shù)預(yù)防措施全院壓瘡現(xiàn)狀調(diào)查◆為什么上級(jí)制定的措施和流程員工不愿意執(zhí)行或無法落實(shí)到位？1、因與臨床實(shí)際工作需要相背離或脫節(jié)。2、所制定的措施、流程未經(jīng)PDCA循環(huán)。◆為什么大家對(duì)臨床存在的諸多問題視而不見，遇事總是即刻報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)了事。難道領(lǐng)導(dǎo)是神？有三頭六臂？這么多問題都等著領(lǐng)導(dǎo)，問題豈不是永遠(yuǎn)解決不完？1、傳統(tǒng)觀念約束，認(rèn)為管理與自己無關(guān)，是領(lǐng)導(dǎo)的事。2、缺乏自信及主人翁的精神?！羧绾谓鉀Q以上問題？

選擇科學(xué)的管理工具---PDCA疑問？工欲善其事必先利其器--介紹PDCA啥意思？2023/2/637首先快速找到距離較近的水井買來水桶和扁擔(dān)每天擔(dān)水到村里，向村民賣1元/桶，每天可以跑10次，每天可以賺10元比爾：富有學(xué)識(shí)，機(jī)智靈敏，善于思考但在頭一個(gè)月，他卻沒有給村里帶來一滴水。那他在做什么呢？他首先找到專業(yè)勘探公司，幫助查找最近的地下水源然后跑到城里，向供水公司陳述鄉(xiāng)村缺水現(xiàn)狀，說明在那里，水的價(jià)格比城里更高，利潤(rùn)更好三個(gè)月后漢斯賺到了近1000元，還買了一臺(tái)摩托車，以車代步，用車?yán)?，卻過上了較為富裕的生活比爾一分錢也沒有賺到，還為東奔西跑花掉了不少錢。但是，他帶來了鉆井隊(duì)和鋪設(shè)管道的工程隊(duì)，開始挖水井、鋪水管、造水站半年后漢斯：身強(qiáng)力壯，吃苦耐勞，人緣好他的方法是——小故事——漢斯＆比爾的故事2023/2/638比爾：比爾的水井、管道全部完工，水站正式開張。并向村里人承諾：1、水便宜－0.5元/桶；2、全天24小時(shí)保證供水；3、保證水質(zhì)干凈，無污染。很快，本村80％以上的人家成了比爾水站的用戶。比爾擁有30％的經(jīng)營(yíng)者利潤(rùn)漢斯馬上做出反應(yīng)：1、降價(jià)－0.3元/桶;2、全家齊出動(dòng)，組成了“漢斯摩托供水車隊(duì)”，確保24小時(shí)供水；3、給水桶加蓋，不進(jìn)灰塵。但卻只保住了不到20％的用戶價(jià)格戰(zhàn)、服務(wù)戰(zhàn)、口水戰(zhàn)·····競(jìng)爭(zhēng)不斷升級(jí)，一年后漢斯和他的家人疲憊不堪，但客戶的數(shù)量仍舊在逐漸減少。賣水掙來的錢還不夠支付摩托車的油錢......比爾組織了專業(yè)隊(duì)伍，并逐步將水管接進(jìn)每個(gè)農(nóng)戶的家里，每桶水僅收0.2元，但因用水方便且價(jià)格低廉，村民用水量劇增，漢斯利潤(rùn)可觀，且非常逍遙現(xiàn)在據(jù)說漢斯在鄭州火車站擺了個(gè)賣茶葉蛋的攤子，其他家人則在公路邊做起了“摩的一族”，或是給公司做搬運(yùn)工，十分辛苦，勉強(qiáng)維持生計(jì)比爾承包了鄭州自來水公司，并在開封、洛陽(yáng)等地的自來水公司擁有股份，成為河南省著名的私營(yíng)企業(yè)家，據(jù)說最近還承擔(dān)了公司某區(qū)域代理業(yè)務(wù)，進(jìn)入跨行業(yè)經(jīng)營(yíng)，生意越做越順漢斯：半年后思考題

1、PDCA與CQI的關(guān)聯(lián)性？

2、用PDCA的思路講述您一項(xiàng)工作過程二、PDCA管理循環(huán)PDCA循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。

PDCA是英語(yǔ)單詞Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。

PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。一、PDCA循環(huán)

Plan計(jì)劃收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比Action行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開始PDCA循環(huán)四個(gè)階段

APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃?rùn)z查實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績(jī)遺留問題納入下期PDCA循環(huán)八個(gè)步驟如何尋找改進(jìn)區(qū)域選擇改進(jìn)區(qū)域信息渠道從顧客（包括醫(yī)院外部的和內(nèi)部的）反饋的信息中來選擇顧客的滿意率，顧客投訴，對(duì)顧客的調(diào)查從內(nèi)部或外部檢查的結(jié)果中來選擇檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，檢查中提出的要求，從本部門、科室工作存在的問題中來選擇對(duì)照崗位職責(zé)、制度、規(guī)范，尋找減少醫(yī)療缺陷的可能性尋找降低消耗和成本的可能性，從員工的反映中來選擇召開員工座談會(huì)自由討論，讓員工提出改進(jìn)項(xiàng)目從競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的角度來選擇與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手進(jìn)行比較，尋找競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手先進(jìn)之處進(jìn)行比較找出差距，邀請(qǐng)有關(guān)專家?guī)椭x擇請(qǐng)有關(guān)專家視察診斷，請(qǐng)有關(guān)專家提出持續(xù)改進(jìn)對(duì)象，用專家的要求對(duì)照現(xiàn)狀以發(fā)現(xiàn)問題

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)APCDPDACPADCPACD

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改進(jìn)

新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD特點(diǎn)之三——大階梯式上升

PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。二、PDCA管理循環(huán)特點(diǎn)之四——統(tǒng)計(jì)的工具

PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計(jì)觀念和處理方法，作為推動(dòng)工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源8個(gè)步驟DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具階段步驟質(zhì)量管理工具

資料P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、直方圖、控制圖項(xiàng)目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對(duì)策、科室、人員、職責(zé)……找出質(zhì)量問題的原因*因果分析圖、散點(diǎn)圖；【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰(shuí)負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時(shí)間完成（When)?如何完成（How)?】找出主要原因*排列圖針對(duì)主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃*對(duì)策表D實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃

甘特圖院科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄C檢查實(shí)施效果*直方圖、控制圖、對(duì)策表；相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見A鞏固成績(jī)，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度相關(guān)職能科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）提出尚未解決的遺留問題

下一個(gè)PDCA

程序項(xiàng)目：確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

資料P

計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)就診患者施行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)的制度，門診及住院患者身份標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)部門患者使用“腕帶”等標(biāo)識(shí)患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”、“轉(zhuǎn)科交接登記制度”及有創(chuàng)操作和介入診療告知工作，正確的方法、程序、流程，相關(guān)人員職責(zé)等。

D

培訓(xùn)實(shí)施科教科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄C

檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部每月督查記錄（尤其是重點(diǎn)部門）科室：自查記錄A

總結(jié)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見

改進(jìn)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）PDCA舉例一

“確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份”

程序項(xiàng)目：手衛(wèi)生規(guī)范

資料P

計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程,意外事件預(yù)案及處理程序；宣傳圖片；醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)；感染管理科人員職責(zé)；各科醫(yī)務(wù)人員職責(zé)；洗手設(shè)施設(shè)備符合要求；提高洗手依從性的辦法；洗手依從性及正確性均＞95%

D

培訓(xùn)實(shí)施醫(yī)院感染管理科、科教科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)照片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄C

檢查醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生每月督查記錄各科室：手衛(wèi)生自查記錄記錄洗手依從性及洗手正確率A

總結(jié)醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見各科室：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見

持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理科：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）各科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）PDCA舉例二

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求數(shù)據(jù)(DATA)點(diǎn)檢表、層別法、柏拉圖、因果圖、直方圖、散點(diǎn)圖、控制圖質(zhì)量管理7種工具質(zhì)量控制新7種工具親和圖法，關(guān)聯(lián)圖法，系統(tǒng)圖法，矩陣圖法，箭頭圖法，過程決策圖法，矩陣數(shù)據(jù)分析法質(zhì)量管理7種工具發(fā)展二、質(zhì)量管理工具

質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。定義質(zhì)量管理七大工具常用質(zhì)量管理工具檢查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對(duì)策表甘特圖

為了便于收集數(shù)據(jù)，使用簡(jiǎn)單記錄填記并予統(tǒng)計(jì)整理，以作進(jìn)一步分析或作為核對(duì)、檢查之用而設(shè)計(jì)的一種表格或圖表.

它是一種資料收集工具，也叫調(diào)查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表記錄用點(diǎn)檢表

-不良項(xiàng)目調(diào)查用

-不良事件調(diào)查用

-分布調(diào)查用

—滿意度調(diào)查用

點(diǎn)檢用點(diǎn)檢表

-設(shè)備點(diǎn)檢用

-安全作業(yè)點(diǎn)檢用

-整理整頓點(diǎn)檢用1.1定義1.檢查表（點(diǎn)檢表）門診病人未領(lǐng)藥的原因

查檢項(xiàng)目查檢日期合計(jì)3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日藥價(jià)太貴

不認(rèn)同醫(yī)生的處方

取藥等候時(shí)間太長(zhǎng)

醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好

窗口人員服務(wù)態(tài)度不好

其他

合計(jì)

確認(rèn)操作時(shí)實(shí)施、設(shè)備準(zhǔn)備的情況，或?yàn)轭A(yù)防發(fā)生不良事故，確保安全時(shí)使用。門診環(huán)境安全工作日查檢表

查檢項(xiàng)目狀態(tài)3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日診室窗戶關(guān)緊鎖好

出口標(biāo)志清晰可見

滅火器定位位置并有效

走廊和門口無障礙物

儀器清潔無塵

診室整潔、物品擺放符合要求

水供應(yīng)系統(tǒng)運(yùn)作正常，無滲漏

電供應(yīng)系統(tǒng)運(yùn)作正常

符號(hào)標(biāo)記：用○表示正?；蛄己茫挥谩帘硎疚催_(dá)要求1.3點(diǎn)檢表的正確使用法

1）點(diǎn)檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)的所有人員了解

2）明確指定點(diǎn)檢負(fù)責(zé)人

3）公正，客觀的記錄事實(shí)及現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)檢事項(xiàng)

4）點(diǎn)檢后要立即記錄在點(diǎn)檢表上

5）點(diǎn)檢表要迅速匯報(bào)給相關(guān)人員

6）在點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問題要迅速采取措施

7）點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問題點(diǎn)或改善事項(xiàng)必須要記錄在點(diǎn)檢表上

8）要讓相關(guān)的所有人員對(duì)點(diǎn)檢結(jié)果進(jìn)行的檢討根據(jù)數(shù)據(jù)的共同點(diǎn)，傾向，特征把數(shù)據(jù)加以分類。分成幾個(gè)層的方法。即為了區(qū)別各種不同的原因?qū)Y(jié)果的影響,而以個(gè)別原因?yàn)橹?分別統(tǒng)計(jì)分析的一種方法。部門工作方法設(shè)備地點(diǎn)2.1定義2.層別法層別法實(shí)例介紹護(hù)理組別患者編號(hào)小計(jì)12345678910一組8987869192908885868788.1二組8786848992938784908587.7三組7682808280777981677978.3四組8281707574827473776975.7合計(jì)----------82.45神經(jīng)外科共有四個(gè)護(hù)理組，分別為一組、二組、三組、四組。在一個(gè)月內(nèi)，通過對(duì)四個(gè)護(hù)理組分別抽取10名患者做滿意度調(diào)研。數(shù)據(jù)如下表結(jié)論：由上表可知神經(jīng)外科的患者滿意度平均值達(dá)到82.45分，未達(dá)到醫(yī)院對(duì)各科室患者滿意度達(dá)到85分的最低要求，主要原因是三、四組護(hù)理組的患者滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院要求。提升神經(jīng)外科的患者滿意度，應(yīng)該從三、四護(hù)理組著手。V.Pareto理論意大利.1897年朱蘭的柏拉圖美國(guó)0100%100%品質(zhì)特性的累計(jì)比率重點(diǎn)的少數(shù)瑣細(xì)的多數(shù)根據(jù)所搜集之?dāng)?shù)據(jù)，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，以尋求占最大比率之原因，狀況或位置的一種圖形。3、柏拉圖（排列圖）3.1起源根據(jù)項(xiàng)目別分類，整理后按大小順序排列的圖表。由一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。3.2定義是對(duì)發(fā)生頻次從最高到最低的項(xiàng)目進(jìn)行排列而采用的簡(jiǎn)單圖示技術(shù)。柏拉圖的“”80/20”原理：找出產(chǎn)生造成最大錯(cuò)誤（80%)的主要因素（20%)——柏拉圖精神關(guān)鍵的少數(shù)ABCDE不良率100%累積發(fā)生率

項(xiàng)目3.7注意事項(xiàng)1.橫軸按項(xiàng)目別,依大小順序由高而低排列下來,“其它”項(xiàng)排末位。2.次數(shù)少的項(xiàng)目太多時(shí),可歸納成“其它”項(xiàng)。3.前2～3項(xiàng)累計(jì)影響度應(yīng)在70%以上。4.縱軸除不良率外,也可表示其它項(xiàng)目。危急機(jī)管理不到位原因分析100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計(jì)百分比???????發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿壓瘡其他石川馨博士日本質(zhì)量教父講課用現(xiàn)場(chǎng)用魚刺圖4、因果分析圖（魚骨圖）4.1起源用語(yǔ)原意品管的含義特性某人或某事物所具有的獨(dú)特性質(zhì)事情的結(jié)果（質(zhì)量，費(fèi)用，業(yè)務(wù)量量，安全等）要因主要原因?qū)κ虑榈慕Y(jié)果產(chǎn)生影響的原因（人，設(shè)備，方法，材料等）對(duì)特性（結(jié)果）產(chǎn)生影響的原因用魚刺圖或樹支形狀表示的圖。用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，稱為魚骨圖。4.2定義用途：尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對(duì)癥下藥，解決質(zhì)量問題。是為了尋找某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會(huì)的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

4次4次4次4次特性（結(jié)果）1次要因1次要因一次要因一次要因2次要因2次要因2次要因2次要因3次要因3次要因3次要因3次要因最后確認(rèn)要因有無遺漏！4.3制定順序環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計(jì)劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人

身份

溝通

手衛(wèi)生管理人員案例分布直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡(jiǎn)稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。易了解分布狀態(tài)容易比較特性值的規(guī)格與分布可以通過簡(jiǎn)單的計(jì)算方式算出分布的中心及散布狀態(tài)5.直方圖5.1定義用途：通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012141618202224天規(guī)格下限規(guī)格上限規(guī)格平均值數(shù)據(jù)平均值產(chǎn)品名：工程名：制定日期：制定人：運(yùn)作時(shí)間（秒）0510152025度數(shù)77.278.279.280.281.282.283.284.277.778.779.780.781.782.783.7秒

制定圖表1.分布的中心位置在哪？2.數(shù)據(jù)的散布狀態(tài)如何？3.分布的形態(tài)是什么樣的？4.規(guī)格對(duì)比如何？5.10直方圖確認(rèn)事項(xiàng)名稱形態(tài)判斷或確認(rèn)事項(xiàng)正常型可判斷為正態(tài)分布（工作過程正常進(jìn)行）掉齒型（凹凸不平型）確認(rèn)測(cè)定者的刻度判讀是否有異常或數(shù)據(jù)記錄時(shí)有無異常（不正常的分配）5.11直方圖形態(tài)的判斷及確認(rèn)事項(xiàng)名稱形態(tài)判斷或確認(rèn)事項(xiàng)左（右）斜型下（上）限得到控制時(shí)絕壁型全數(shù)選別或除去規(guī)格以下品時(shí)出現(xiàn)。確認(rèn)有無測(cè)定不當(dāng)。名稱形態(tài)判斷或確認(rèn)事項(xiàng)高原型平均值有些相異的幾個(gè)分布混在一起時(shí)出現(xiàn)。再進(jìn)行層別后比較。雙峰型不同平均值的兩個(gè)分布混在一起時(shí)出現(xiàn)。如2臺(tái)設(shè)備，2種材料等。要再次進(jìn)行層別。名稱形態(tài)判斷或確認(rèn)事項(xiàng)小島型（離島型）（測(cè)定有錯(cuò)誤，工作過程錯(cuò)誤或使用不同方法所引起。一定有異常原因存在，只要去除異常原因，即可符合要求）

散布圖（Scatterdiagram）就是把互相有關(guān)聯(lián)的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)，在方格紙上以縱軸表示結(jié)果，橫軸表示原因，然后以點(diǎn)表示出分布形態(tài)，根據(jù)分布形態(tài)來判斷對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系。XY目的：觀察數(shù)據(jù)散布的形態(tài)查明1）有無相關(guān)關(guān)系？2）若有相關(guān)關(guān)系，為了要把某種特性值引入規(guī)格值的范圍需要把因素調(diào)整到什么樣的值？6.散點(diǎn)圖（相關(guān)圖、散布圖）6.1定義(原因)結(jié)果如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系0工齡30年患者滿意度得分100分（一）正相關(guān)：（二）弱正相關(guān)：（三）負(fù)相關(guān)：（四）弱負(fù)相關(guān)：（五）無相關(guān)：如果散布圖點(diǎn)的分布雜亂，沒有任何傾向時(shí)，稱為無相關(guān)，也就是說X與Y之間看不出有任何關(guān)系，這時(shí)候應(yīng)再一次先將數(shù)據(jù)層別化之后再分析。（六）曲線相關(guān)：假設(shè)X增大、Y也隨之增大，但是X增大到某一值之后，Y反而開始減少，反之X減小，Y也減小，當(dāng)X減至某一值后，Y開始增加，因此產(chǎn)生散布圖點(diǎn)的分布有曲線傾向的形態(tài)，稱為曲線相關(guān)。例如患者滿意評(píng)分與醫(yī)院環(huán)境就診溫度一般屬于曲線相關(guān)關(guān)系。1、定義控制圖（質(zhì)控圖）是美國(guó)的質(zhì)量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。

2、用途通過對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題（七）控制圖12111098123456789

平均住院天數(shù)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制上使用較多的方法是Levey-Jennings質(zhì)控圖，本法是由Levey和Jennings在五十年代初把Shewhart的工業(yè)質(zhì)量質(zhì)控圖引入到臨床檢驗(yàn)中，并在其后得到了進(jìn)一步的發(fā)展和普遍應(yīng)用。

Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法（八）流程圖

1、定義流程圖是用一些簡(jiǎn)單、容易識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。

流程圖是由特定的符號(hào)組成。符號(hào)含義定義活動(dòng)某一工作或服務(wù)在某地完成方向/傳遞提案動(dòng)向延期處于等待期，無活動(dòng)決策決定是否接受某一提案終止流程終止

流程圖符號(hào)是否當(dāng)天做檢查?病人的自我準(zhǔn)備情況?病人需做增強(qiáng)掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報(bào)告,離開急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價(jià)收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時(shí)間CT室登記處按約定時(shí)間到達(dá)注射造影劑掃描準(zhǔn)備CT室掃描患者CT檢查服務(wù)流程圖1、定義對(duì)策表，是針對(duì)質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。

2、用途制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。

3、應(yīng)用利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問題的主要原因）？What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？Who：誰(shuí)負(fù)責(zé)實(shí)施？誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià)？When：什么時(shí)間開始，什么時(shí)間結(jié)束？Where：改進(jìn)地點(diǎn)？How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評(píng)價(jià)效果？Howmuch:需要多少錢？（九）對(duì)策表主要原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開始時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，職責(zé)不清晰1.制定院內(nèi)急救預(yù)案2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)科2012.7.232012.8.1藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度不落實(shí)造影劑過敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)放射科2012.7.232012.8.1急救設(shè)備管理不到位1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.固定平車位置護(hù)理部醫(yī)務(wù)科藥劑科器械科2008.7.232008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.全院應(yīng)急演練3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核人事科醫(yī)務(wù)科放射科2008.8.12009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風(fēng)險(xiǎn)告知書2.強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務(wù)科放射科2008.8.12009.2.28控制藥物不良事件的對(duì)策表是以圖示的方式形象地表示出特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間

（十）甘特圖甘特圖（Ganttcharts)是對(duì)質(zhì)量改善一系列步驟進(jìn)行時(shí)間控制的方法。它對(duì)計(jì)劃工作很有幫助，各項(xiàng)行動(dòng)、執(zhí)行時(shí)間表一目了然，行動(dòng)之間內(nèi)在的時(shí)間序列關(guān)系也很清楚。

入院流程的改進(jìn)婚禮時(shí)間進(jìn)程表明確闡述問題記錄小組成員提出見解會(huì)后評(píng)價(jià)頭腦風(fēng)暴的三個(gè)階段頭腦風(fēng)暴法又叫暢談法、智力激蕩法。它是采用會(huì)議的方式，引導(dǎo)會(huì)議成員圍繞某個(gè)中心議題創(chuàng)造性地思考，發(fā)表看法，通過與會(huì)者之間的互相啟發(fā)、互相刺激，產(chǎn)生創(chuàng)造性設(shè)想的連鎖反應(yīng)不斷地、大量地誘發(fā)和產(chǎn)生出創(chuàng)造性設(shè)想的一種集體創(chuàng)造思維的方法。頭腦風(fēng)暴法質(zhì)量管理工具主要用途調(diào)查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。直方圖根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題?？刂茍D根據(jù)質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。排列圖找出主要質(zhì)量問題或主要原因。散點(diǎn)圖驗(yàn)證質(zhì)量問題與原因之間的關(guān)系。對(duì)策表制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。質(zhì)量管理工具總結(jié)QC手法口訣A.查檢表:集數(shù)據(jù).(調(diào)查記錄數(shù)據(jù)用以分析)B.層別法:作解析.(按層分類,分別統(tǒng)計(jì)分析)C.柏拉圖:抓重點(diǎn).(找出“重要的少數(shù)”)D.魚骨圖:追原因.(尋找因果關(guān)系)E.直方圖:顯分布.(了解數(shù)據(jù)分布與制程能力)F.散布圖:看相關(guān).(找出兩者的關(guān)系)G.管制圖:找異常.(了解制程變異)柱狀圖準(zhǔn)確有效恰當(dāng)真實(shí)該用什么工具用什么工具使用工具后就要有所收獲能用簡(jiǎn)單的不用復(fù)雜的工具要“使用”不要事后編套正確先學(xué)后用、學(xué)會(huì)再用、學(xué)以致用how使用管理工具?我們是怎么做的?應(yīng)該怎么做?主題選定現(xiàn)狀把握對(duì)策擬定培訓(xùn)與落實(shí)監(jiān)督檢查總結(jié)分析計(jì)劃(PLAN)實(shí)施(DO)確認(rèn)(CHECK)處置(ACTION)PDCA案例：降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率主題選定5-4-4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率1-3月全院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)對(duì)策擬定案例介紹原因分析措施擬定制度修訂給藥錯(cuò)誤原因分析（頭腦風(fēng)暴）鞠昌萍：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程潘潔：查對(duì)制度、身份識(shí)別制度、腕帶制度未落實(shí)到位魯玲：劑量與速度的換算不熟悉孫曉美：操作不帶執(zhí)行單宋永萍：年輕護(hù)士慎獨(dú)意識(shí)不夠周玲珍：護(hù)士違反操作流程陳泳：缺乏藥品效期的警示標(biāo)識(shí)……給藥錯(cuò)誤原因分析（特性要因圖）為什么發(fā)生給藥錯(cuò)誤？環(huán)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位料人（護(hù)士）法低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單未將口服藥分開擺放實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育不夠相關(guān)流程不科學(xué)護(hù)士慎獨(dú)精神不夠未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，違反流程外形相似身份識(shí)別制度不夠完善藥品管理制度不夠完善潘潔：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、安全用藥管理流程魯玲：加強(qiáng)查對(duì)，禁止使用過期、污染藥物鞠昌萍：每班下班前查對(duì)自己所管床位患者本班次產(chǎn)生的醫(yī)囑，確認(rèn)完全執(zhí)行到位湯衛(wèi)紅：科室組織學(xué)習(xí)常用藥物識(shí)別方法，做好年輕護(hù)士的帶教工作陳泳：所有給藥必須有第二人核對(duì)，護(hù)士發(fā)藥前無法確認(rèn)正確與否時(shí)，應(yīng)暫停給藥謝紅偉：口頭醫(yī)囑除搶救外一律不執(zhí)行李國(guó)宏：修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”，科室組織學(xué)習(xí)并落實(shí)……給藥錯(cuò)誤對(duì)策擬定（頭腦風(fēng)暴）科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程加強(qiáng)查對(duì)與身份識(shí)別組織學(xué)習(xí)常用藥物識(shí)別方法加強(qiáng)年輕護(hù)士的帶教工作護(hù)理部修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”、“患者身份識(shí)別制度”、“腕帶使用管理制度”、“藥品管理制度”、“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”擬定措施每日上午、下午、下班前，辦公室護(hù)士與治療護(hù)士核對(duì)并在醫(yī)囑核對(duì)本上簽字大小夜班護(hù)士交班前，大小夜班雙人核對(duì)小夜班醫(yī)囑并簽字，大夜班交班前與辦公室護(hù)士核對(duì)大夜班醫(yī)囑單并簽字每日上午全面核對(duì)所有醫(yī)囑，每班下班前雙人核對(duì)本班次開立和停止的醫(yī)囑，核對(duì)醫(yī)囑者在醫(yī)囑核對(duì)本上簽名修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”明確核對(duì)醫(yī)囑頻次與內(nèi)容發(fā)生的一例不良事件遇有需做皮試的藥物醫(yī)囑時(shí)，必須確認(rèn)皮試陰性方可審核修訂“患者身份識(shí)別制度”修訂內(nèi)容：明確住院患者身份識(shí)別方法：姓名、住院號(hào)增加特殊患者身份識(shí)