霍奇金淋巴瘤

護(hù)理查房2013.8病史：宋仁茂男79歲主訴：患者確診混合細(xì)胞型淋巴瘤2月余，此次因胸悶氣促2天入院?，F(xiàn)病史：患者于2013年5月開始出現(xiàn)無明顯誘因下發(fā)熱，最高體溫39℃。2013年5月24日入我院行淋巴結(jié)活檢，病理報告提示霍奇金淋巴瘤，混合細(xì)胞型。遂于2013年6月6日及7月18日行ABVD方案化療?；颊?月9日起出現(xiàn)胸悶心悸，伴氣促，尿量明顯減少，查心肌標(biāo)志物示：cTnT0.074ng/ml，BNP14857pg/ml，心電圖示：1.竇性心律2.頻發(fā)房性早搏3.房性早搏連發(fā)4.反復(fù)發(fā)作短陣房性心動過速5.ST段改變（ST段在ⅠaVLV5V6導(dǎo)聯(lián)呈水平壓低0.5-1mm）6.T波改變（以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波均低平、淺倒置）。入院診斷：混合細(xì)胞型霍奇金病陳舊性心肌梗死心功能不全（心功能Ⅳ級）高血壓病2型糖尿病特點：①臨床上病變往往從一個或一組淋巴結(jié)開始，逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散。原發(fā)于淋巴結(jié)外的少見。②瘤組織成分多樣，但都含有一種獨特的瘤巨細(xì)胞即Reed-Sternberg細(xì)胞（R-S細(xì)胞）R-S細(xì)胞來源于B淋巴細(xì)胞,瘤組織中常有多種炎癥細(xì)胞浸潤和纖維化。本病在歐美各國發(fā)病率高，在我國發(fā)病率較低。病因淋巴瘤的發(fā)病因素尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：1.EB病毒2.逆轉(zhuǎn)錄病毒3.免疫功能低下與免疫抑制劑的應(yīng)用4.其他藥物因素，長期接觸放射物質(zhì)等臨床分期和分組Ⅰ期病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或單個結(jié)外器官局限受累（ⅠE）Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)意外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）Ⅲ期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），結(jié)外器官局限受累（ⅢE），或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）Ⅳ期一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。分組A組：無全身癥狀B組：發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因；6個月體重減輕10%以上；盜汗，即入睡后出汗。臨床表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大是霍奇金淋巴瘤的最常見臨床表現(xiàn)，90%患者以淋巴結(jié)腫大就診，約70%表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，50%具有縱隔淋巴結(jié)腫大。全身癥狀（預(yù)后不佳）發(fā)熱、盜汗、體重下降。發(fā)熱特點：周期性，間隙逐漸縮短;發(fā)熱時癥狀明顯；抗感染療效不好其他：皮膚瘙癢、皮疹易并發(fā)感染、自體免疫疾病霍奇金淋巴瘤皮膚表現(xiàn)呈現(xiàn)多種非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞成分，淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、組織細(xì)胞診斷原因不明的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、縱隔腫塊、腹部腫塊及原因不明的長期發(fā)熱或間歇熱等應(yīng)想到霍奇金淋巴瘤的可能，應(yīng)及時進(jìn)行淋巴結(jié)等活體組織檢查，取得病理組織學(xué)診斷。

診斷實驗室檢查：

血象及生物化學(xué)檢查,早期無特殊，貧血多見晚期患者，正色素、正細(xì)胞性貧血。偶見溶血性貧血，2%～10%患者Coombs試驗陽性。少數(shù)病例可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多。外周血淋巴細(xì)胞減少(＜1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高作為病情檢測指標(biāo)。免疫學(xué)檢查本病存在細(xì)胞免疫缺陷，表現(xiàn)遲發(fā)性皮膚免疫反應(yīng)低下。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的RS細(xì)胞CD15及CD30抗原表達(dá)陽性，是識別RS細(xì)胞的重要免疫標(biāo)志。

其他輔助檢查：

當(dāng)疑有縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺部淋巴瘤時，可作胸后前位及側(cè)位X線攝片。骨X線檢查核素掃描等?；羝娼鹆馨土龇伍T淋巴結(jié)腫大雙側(cè)前、上縱膈內(nèi)見不對稱節(jié)結(jié)影影像鑒別肉瘤與HL表現(xiàn)類似，無明顯優(yōu)勢。只有病理可區(qū)分。組織胞漿菌病表現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)為中央、分層、彌散性鈣化表現(xiàn)。結(jié)核多表現(xiàn)為非對稱性腫塊且多為單側(cè)出現(xiàn)。巨大淋巴結(jié)增生癥不顯示腹部占位或脾臟內(nèi)低密度占位。鑒別診斷淋巴結(jié)核病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥結(jié)節(jié)病非霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌化療

MOPP(氮芥，長春新堿，甲基芐肼，強(qiáng)的松）6~8周期，曾經(jīng)是治療HD的標(biāo)準(zhǔn)方案

ABVD（阿霉素，博來霉素，長春新堿，氮烯咪胺）現(xiàn)在是治療早期HD標(biāo)準(zhǔn)方案晚期不好采用BEACOPP（博來霉素，依托泊苷，阿霉素，環(huán)磷酰胺，長春新堿，甲基芐肼，強(qiáng)的松）并發(fā)癥

主要并發(fā)多臟器功能損害個別可轉(zhuǎn)化為白血病等預(yù)后下列各種因素在霍奇金病初診時有提示預(yù)后價值：1.疾病的臨床分期：疾病分期越早，預(yù)后愈好。2.組織學(xué)亞型：淋巴細(xì)胞為主型和結(jié)節(jié)硬化型較混合細(xì)胞型預(yù)后為佳，淋巴細(xì)胞耗竭型預(yù)后最差。3.腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大者差。4.有全身癥狀者較無癥狀者差。5.年齡>40歲者較差。6.疾病部位的數(shù)目、結(jié)外病變的數(shù)目以及有無骨髓病變。7.性別：女性較男性疾病進(jìn)展慢。護(hù)理問題：6.有感染的危險：與化療后的毒副作用有關(guān)7.潛在并發(fā)癥:出血,與化療后血小板減少有關(guān)8..靜脈炎:與穿刺時機(jī)械性損及化療藥物外滲有關(guān)9.氣體交換受損:與左心功能不全致肺淤血有關(guān)10.體液過多:與心排血量下降有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解病人及家屬對疾病的認(rèn)知程度，隨時進(jìn)行健康教育；發(fā)放健康教育手冊，使病人全面了解基礎(chǔ)知識，增加治療信心。保證足夠的休息和睡眠，嚴(yán)重貧血時遵醫(yī)囑輸血；