泌尿系結(jié)石(jiéshí)

第一頁(yè)，共38頁(yè)。一.解剖結(jié)構(gòu)二.概述三.病因四.臨床表現(xiàn)及檢查(jiǎnchá)診斷五.治療六.護(hù)理七.健康宣教八.出院指導(dǎo)第二頁(yè)，共38頁(yè)。一.泌尿系統(tǒng)解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)第三頁(yè)，共38頁(yè)。二.概述(ɡàishù)泌尿系結(jié)石是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱(tǒngchēng)，泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石。尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致，膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。男性多于女性。

第四頁(yè)，共38頁(yè)。尿路結(jié)石成分(chéngfèn)及特性

類型特點(diǎn)草酸鈣結(jié)石磷酸\碳酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石黃嘌呤質(zhì)地硬易碎硬堅(jiān)堅(jiān)實(shí)表面粗糙粗糙光滑光滑臘樣光滑形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則圓形顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色棕黃平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影不顯影腎石很少由單純一種(yīzhǒnɡ)晶體組成，大多有兩種或兩種以上.第五頁(yè)，共38頁(yè)。草酸鈣結(jié)石此類結(jié)石由大量的小沙石粘聚而成，在結(jié)石病人中(rénzhōng)占據(jù)較大的比例第六頁(yè)，共38頁(yè)。鹿角(lùjiǎo)形結(jié)石第七頁(yè)，共38頁(yè)。三．泌尿系結(jié)石(jiéshí)的病因1.流行病學(xué)年齡，性別，職業(yè)，水分?jǐn)z入量，地域和氣候?qū)W因素，都會(huì)形成尿路結(jié)石的形成。2.尿液質(zhì)和量的改變，如形成結(jié)石的物質(zhì)排出(páichū)過(guò)多，尿PH改變，尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足，尿量少和尿液濃縮等。3.泌尿系局部因素，如尿液淤滯，尿路感染尿路異物第八頁(yè)，共38頁(yè)。四.泌尿系結(jié)石病人臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)1.臨床表現(xiàn)上尿路結(jié)石：腎和輸尿管結(jié)石（renalanduretalcalculi）的主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿。第九頁(yè)，共38頁(yè)。（1）疼痛(téngtòng)腎絞痛特點(diǎn)：性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射伴隨癥狀(zhèngzhuàng)：惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗第十頁(yè)，共38頁(yè)。（2）血尿(xuèniào)（3）無(wú)癥狀（4）腎積水（5）發(fā)熱泌尿系結(jié)石病人臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。下尿路結(jié)石(jiéshí)膀胱(pángguāng)結(jié)石（原發(fā)性膀胱(pángguāng)結(jié)石、繼發(fā)性膀胱(pángguāng)結(jié)石）臨床表現(xiàn)1.典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱(pángguāng)刺激癥狀。2.結(jié)石位于膀胱(pángguāng)憩室內(nèi)時(shí)，常無(wú)上述癥狀，表現(xiàn)為尿路感染。尿道結(jié)石臨床表現(xiàn)：典型為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，亦可表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛。第十二頁(yè)，共38頁(yè)。2、診斷病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查（B超、CT）、實(shí)驗(yàn)室檢查（輸尿管鏡、膀胱鏡檢查）。★KUB（腹部平片）:拍片前排空腸道，禁食(jìnshí)。純尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能透過(guò)X線，在KUB平片上不顯影，稱為透X線結(jié)石或陰性結(jié)石。草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石顯影度高?！颕VP(靜脈腎盂造影)：禁食(jìnshí)、詢問(wèn)造影劑過(guò)敏史、腎功第十三頁(yè)，共38頁(yè)。五、泌尿系結(jié)石的治療（一）保守治療結(jié)石小于0.6cm，光滑，無(wú)尿路梗阻(gěngzǔ)、無(wú)感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先保守治療。

第十四頁(yè)，共38頁(yè)。措施：1.觀察尿液有無(wú)結(jié)石排出(páichū)。

2.大量飲水，每日3000ml-4000ml以上，維持尿量每日2000ml以上。3.飲食調(diào)節(jié)如：尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟。4.控制感染5.調(diào)節(jié)尿PH口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等以堿化尿液→口服氯化銨使尿液酸化→防止感染性結(jié)石

第十五頁(yè)，共38頁(yè)。6.腎絞痛的治療

①解痙、止痛，應(yīng)用杜冷丁50mgim,黃體酮20mgimbid,654—220mg+5%GS500ml。（654-2緩慢靜滴30滴/分，觀察不良反應(yīng)：口干、面紅、視物模糊、心跳加快、排尿困難，給病人做好指導(dǎo)）②消炎利尿，松弛輸尿管平滑肌，可口服排石藥物-腎石通，服藥后應(yīng)大量飲水，每日2000ml左右，并做跳躍運(yùn)動(dòng)，上下樓梯，以利結(jié)石排出，同時(shí)靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)抗生素，以達(dá)到消除炎癥，減輕局部水腫的目的。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。（二）體外沖擊波碎石(suìshí)（ESWL）

通過(guò)X線、B超對(duì)結(jié)石定位，將沖擊波聚焦后作用(zuòyòng)于結(jié)石。大多數(shù)上尿路結(jié)石適用于ESWL。最適宜于≤2.5cm的結(jié)石。

第十七頁(yè)，共38頁(yè)。（三）手術(shù)治療1.非開放(kāifàng)手術(shù)治療①輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于輸尿管中下段結(jié)石②輸尿管電子軟鏡取石或碎石術(shù)：適用于<2.5cm的腎結(jié)石③經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）:適用于>2.5cm的腎結(jié)石及下腎盞結(jié)石2.開放(kāifàng)手術(shù)治療其適用于腎盂、腎盞結(jié)石（大于3cm），多發(fā)結(jié)石或大于2cm表面粗糙黏連結(jié)石

第十八頁(yè)，共38頁(yè)。第十九頁(yè)，共38頁(yè)。第二十頁(yè)，共38頁(yè)。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。六.泌尿系結(jié)石病人護(hù)理(hùlǐ)1.非手術(shù)病人護(hù)理(hùlǐ)1)促進(jìn)排石（多喝水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可配合中藥治療，改變體位，增強(qiáng)病人代謝，促進(jìn)結(jié)石排出）2)腎絞痛的護(hù)理(hùlǐ)（臥床，肌肉注射杜冷丁，靜滴凱紛）3)飲食調(diào)節(jié)（含鈣結(jié)石，非鈣結(jié)石）4)用藥護(hù)理(hùlǐ)（解痙止痛、抗生素、堿化酸化尿液）5)病情觀察（觀察尿液有無(wú)結(jié)石排出，每次排尿時(shí)可紗布過(guò)濾）6）心理護(hù)理(hùlǐ)第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。2.體外沖擊波碎石(suìshí)護(hù)理碎石前：（1）健康教育及心理護(hù)理：向患者(huànzhě)講明該手術(shù)方式簡(jiǎn)單、安全、有效，可重復(fù)治療，解除病人恐懼心理，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，術(shù)中不能隨意移動(dòng)體位，術(shù)后暫時(shí)性血尿。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜，術(shù)前3天禁食產(chǎn)氣食物，前一天口服緩瀉劑（番瀉葉代茶飲、甘露醇、和爽），術(shù)晨禁飲水第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。ESWL術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)（1）飲食：多飲水（2）止痛(zhǐtònɡ)（3）體位：若病人無(wú)全身反應(yīng)及明顯疼痛者，可適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)常變換體位，腎下腎盞可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結(jié)石碎石后可發(fā)生“石階”現(xiàn)象，因此碎石后采用患側(cè)在下的側(cè)臥位有利于結(jié)石的排出。（4）觀察：排尿排石情況。用紗布過(guò)濾尿液，收集結(jié)石碎渣做成分分析。（5）健康教育：定時(shí)X線檢查，若需要再次治療，兩次間隔時(shí)間大于7天。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。3.手術(shù)治療病人(bìngrén)護(hù)理術(shù)前：（1）心理護(hù)理（2）術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人進(jìn)入手術(shù)室前需要再拍攝(pāishè)腹部平片定位，繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意全身情況及原發(fā)病治療。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。術(shù)后：（1）體位：上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利于引流。腎實(shí)質(zhì)切開者，應(yīng)臥床一到兩周。（2）輸液和飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食；輸液并鼓勵(lì)病人多飲水，每日入量保證3000—4000ml，血壓平穩(wěn)者可使用利尿劑增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善(gǎishàn)腎功能的目的（3)病情觀察：感染性休克的防治（術(shù)中清理、術(shù)后應(yīng)用抗生素）（4）引流管的護(hù)理：腎周引流管或腎盂造瘺管的護(hù)理（5）留置雙J管的觀察和護(hù)理第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。腎盂造瘺管護(hù)理要點(diǎn)（1）引流不暢通需要沖洗時(shí)，每次液量不得超過(guò)5ml，注入時(shí)壓力要低，病人有腰部脹感時(shí)，即應(yīng)停止沖洗。(必要時(shí)由醫(yī)生(yīshēng)操作、低壓、少量）（2）導(dǎo)管留置應(yīng)10天以上，拔管前需夾管觀察2~3天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢，才可拔管。（3）拔管后造瘺口覆蓋無(wú)菌敷料，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。留置雙J管的觀察(guānchá)和護(hù)理1.定義：雙J管又稱雙豬尾管，因兩端卷曲，每端形似豬尾而得名。2.作用：支架和內(nèi)引流，能解除輸尿管炎癥、水腫造成(zàochénɡ)的暫時(shí)性梗阻，防止術(shù)后傷口漏尿和輸尿管狹窄。第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。留置雙J管的觀察(guānchá)和護(hù)理3.并發(fā)癥及護(hù)理(hùlǐ)1)肉眼血尿：休息、多飲水，嚴(yán)重時(shí)可拔管2)膀胱刺激癥及腎區(qū)不適(bùshì)置：多飲水、改變體位、解痙藥3)雙Ｊ管移位：限制活動(dòng)、定期復(fù)查4)感染：防逆行感染5)管壁尿鹽沉著：多飲水，4-6周及時(shí)拔管6)梗阻:限制活動(dòng)，多飲水，長(zhǎng)期留置臨時(shí)管者2-3月更換。第三十頁(yè)，共38頁(yè)。七.結(jié)石病人健康(jiànkāng)宣教第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。1.大量飲水：成人保證每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜飲水，效果更好。2.解除局部(júbù)因素：盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成。3.預(yù)防骨脫鈣：鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者進(jìn)行功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。4.飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石的種類調(diào)整飲食A.草酸鈣結(jié)石患者宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食，避免大量服用維生素C，應(yīng)增加維生素B6的攝取，如可以食用麥麩、米糠等粗纖維食物、谷物、干果、硬果等。少食含草酸、鈣高的食品，如菠菜、油菜、海帶、核桃、甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻醬、腌帶魚等。不要喝酒、濃茶、濃咖啡。飲食中應(yīng)少食牛奶及乳制品、豆制品，含膽固醇高的動(dòng)物(dòngwù)肝臟、腎臟、腦、海蝦、蛤蟹等。第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。B.磷酸鈣結(jié)石：其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同。在低磷飲食中宜少食蛋黃、牛奶、骨頭湯、肉類、魚類等，口服(kǒufú)氯化銨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解。C.磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）：采用酸性食物，如蛋類、魚類、肉類、谷類以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。D.尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，限制肉類、家禽和魚的攝入，以減少尿酸排于尿中，也可采用堿性飲食，以調(diào)節(jié)尿液的PH值，如奶類、蔬菜（尤其是豆類和綠色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。E.胱氨酸結(jié)石：需要限制蛋白質(zhì)的攝取，應(yīng)攝取堿性食物來(lái)調(diào)節(jié)尿PH值在7.8~8.0左右。第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。5.藥物預(yù)防(yùfáng)：口服溶石藥物、減少VitC的攝入、服藥藥物堿化尿液等。6.復(fù)診：治療后，定期行尿液化驗(yàn)，X線或B超檢查。觀察有無(wú)復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰疼、血尿等癥狀及時(shí)就醫(yī)。第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。八.出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)(gēnjù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食2.大量飲水：每日3000~4000ml，維持尿量每日2000ml以上3.碎石后半個(gè)月復(fù)查腹部平片，觀察結(jié)石排出情況，必要時(shí)重復(fù)碎石（間隔大于7天）4.如出現(xiàn)腎絞痛，發(fā)