安全經(jīng)驗(yàn)分享

肖翔雁、李欣、楊波、米豐川迪慶州香格里拉縣火災(zāi)事故

2014年1月11日1時(shí)10分許，迪慶州香格里拉縣獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號(hào)“如意客?！苯?jīng)營者唐英,在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)，引燃可燃物引發(fā)火災(zāi)，造成燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，燒損（含拆除）房屋直接損失8983.93萬元(不含室內(nèi)物品和裝飾費(fèi)用)，無人員傷亡的重大火災(zāi)事故。一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2014年1月10日迪慶州香格里拉縣獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號(hào)“如意客?！苯?jīng)營者唐英，從吃晚飯開始，先后3次大量飲酒至23時(shí)20分左右,回到客棧臥室躺下睡著。11日凌晨1時(shí)左右唐英醒后發(fā)現(xiàn)其房間里小客廳西北角電腦桌處著火，遂先后兩次用水和滅火器滅火，但沒有撲滅。于是唐英讓小工和春群報(bào)警并跑到一樓配電房拉下電閘，用手機(jī)再一次報(bào)警，并從餐廳跑出。（二）事故應(yīng)急處置情況1月11日1時(shí)22分，迪慶州消防支隊(duì)接到火災(zāi)報(bào)警后，迅速調(diào)集支隊(duì)特勤中隊(duì)奔赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。1時(shí)37分，特勤中隊(duì)首戰(zhàn)力量到達(dá)古城火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)，1時(shí)41分，出水控火，經(jīng)15分鐘撲救后，火勢(shì)被控制在起火建筑如意客棧范圍。之后，參戰(zhàn)部隊(duì)連續(xù)開啟附近4個(gè)室外消火栓（古城專用消防系統(tǒng)消火栓）進(jìn)行補(bǔ)水，但均無水,便迅速調(diào)整車輛到距離現(xiàn)場(chǎng)1.5公里外的龍?zhí)逗舆M(jìn)行遠(yuǎn)距離供水，同時(shí)，組織力量從市政消火栓運(yùn)水供水。此時(shí)，火勢(shì)開始蔓延。香格里拉縣公安局110指揮中心接到報(bào)警后，及時(shí)指令縣消防大隊(duì)和建塘派出所出警處置，1時(shí)40分將警情上報(bào)至州公安局指揮中心。與此同時(shí)，正在執(zhí)行城區(qū)巡邏防控工作的西片區(qū)巡控組發(fā)現(xiàn)火情，立即用對(duì)講機(jī)向城區(qū)巡控工作辦公室通報(bào)，辦公室緊急指令另6個(gè)巡控組火速趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展救援。州公安局指揮中心接到警情報(bào)告后，副局長七衛(wèi)東于2時(shí)10分抵達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同香格里拉縣公安局現(xiàn)場(chǎng)指揮部共同指揮開展工作，州公安局機(jī)關(guān)民警100人、縣公安局150名警力接到指令后陸續(xù)抵達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。從2時(shí)20分起至4時(shí)，公安民警、消防、武警及軍分區(qū)官兵先后分5批到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。共計(jì)1600余人，全面投入到救援中。5時(shí)許，挖掘機(jī)等大型機(jī)械設(shè)備陸續(xù)到場(chǎng)。6時(shí)許州開發(fā)區(qū)中隊(duì)、維西中隊(duì)5車17人增援力量抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。6時(shí)許州開發(fā)區(qū)中隊(duì)、維西中隊(duì)5車17人增援力量抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。7時(shí)許，在全體救援力量的共同努力下，火勢(shì)得到有效控制。7時(shí)50分，麗江、大理支隊(duì)18車95人增援力量到場(chǎng)。9時(shí)45分，省消防總隊(duì)滅火指揮部11人，昆明支隊(duì)33人攜相關(guān)設(shè)備到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)日10時(shí)50分許，明火基本撲滅,對(duì)余火進(jìn)行清理，防止死灰復(fù)燃。二、事故相關(guān)基本情況（一）事故房屋基本情況1.事故房屋權(quán)屬及結(jié)構(gòu)情況香格里拉縣獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號(hào)“如意客?！彼腥藶橹芷G萍（身份，房屋為局部3層磚木結(jié)構(gòu)，建筑面積441.04平方米。經(jīng)調(diào)查，古城內(nèi)有各類經(jīng)營戶共1600余戶，從2010年始，香格里拉縣工商行政管理部門著手規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)營行為，要求在城區(qū)內(nèi)經(jīng)營戶進(jìn)行工商登記，截至事發(fā)時(shí)，已登記有限公司或個(gè)體經(jīng)營戶60％（按工商部門管轄，應(yīng)納入登記的共600余家），“如意客棧”尚未申報(bào)工商登記。（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.獨(dú)克宗古城情況

獨(dú)克宗古城保護(hù)計(jì)劃始于2002年，古城以大龜山為中心，呈放射狀擴(kuò)展布局，面積36.9公頃。轄北門、倉房、金龍3個(gè)社區(qū)辦事處，9個(gè)村民小組，主要交通道路4條，巷道23條，最寬處5.2米，最窄處3.3米。共有傳統(tǒng)民居515幢，非傳統(tǒng)民居105幢，新建民居83幢，民居1682戶。常住人口8287人、流動(dòng)人口4521人。2.獨(dú)克宗古城消防管理工作情況

從2002年獨(dú)克宗古城管委會(huì)成立起，指定了一名副主任分管消防工作、一名工作人員專門負(fù)責(zé)處理日常工作。2011年11月6日，古城原住藏族居民自發(fā)組建了一支12人的獨(dú)克宗古城消防宣傳隊(duì)。2012年7月25日，成立了專職消防應(yīng)急隊(duì)，隊(duì)員由古城內(nèi)3個(gè)社區(qū)居委會(huì)的本地居民組成，共10人。2012年10月26日，成立了古城管委會(huì)消防科，但人員一直沒有配備。3.獨(dú)克宗古城專項(xiàng)消防工程建設(shè)情況古城原建有市政消火栓21個(gè)（其中一個(gè)損壞后已填埋），消火栓出口水壓為0.1－0.25Mpa,由于市政供水滿足不了獨(dú)克宗古城消防用水，州、縣消防部門和獨(dú)克宗古城管委會(huì)先后多次向州、縣兩級(jí)政府報(bào)告了這一情況，經(jīng)縣政府同意建設(shè)獨(dú)立的消防系統(tǒng)并納入獨(dú)克宗古城市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目。（三）火災(zāi)損失評(píng)估情況根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《云南省消防條例》和《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》（公安部令第121號(hào)）等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，云南省公安消防總隊(duì)依法委托云南卓爾司法鑒定中心，對(duì)火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失進(jìn)行評(píng)估鑒定。依據(jù)《火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失統(tǒng)計(jì)方法》及司法部頒布的《司法鑒定程序通則》等有關(guān)規(guī)定，遵循合法、獨(dú)立、客觀、公正、科學(xué)的原則，云南卓爾司法鑒定中心根據(jù)司法鑒定操作規(guī)范和香格里拉縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局提供的獨(dú)克宗古城燒損房屋平面圖及房屋測(cè)繪面積，

對(duì)房屋燒損程度和狀態(tài)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查，確定了火災(zāi)燒損房屋面積為59980.66平方米（其中：房屋燒毀面積58121.66平方米、滅火救援過程中拆除房屋面積1859平方米），火災(zāi)燒損房屋直接財(cái)產(chǎn)損失為人民幣8983.9308萬元（不含裝修裝飾、屋內(nèi)設(shè)施設(shè)備、物品等其他直接財(cái)產(chǎn)損失和公共設(shè)施損失）。此次火災(zāi)造成建筑物過火面積98.56畝，損毀文物占地面積2.92畝，占過火面積的3%，損毀文物保護(hù)單位面積2220.45平方米，占損毀建筑面積的3.7%。三、事故原因、事故性質(zhì)及責(zé)任認(rèn)定（一）事故原因1.直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)、物證鑒定，結(jié)合對(duì)相關(guān)人員的詢（訊）問筆錄，排除雷擊、自燃、吸煙、放火等引發(fā)火災(zāi)因素，認(rèn)定火災(zāi)事故直

10分許，唐英在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)，入睡前未關(guān)閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發(fā)火災(zāi)。2.間接原因（1）消防專業(yè)隊(duì)伍實(shí)施火災(zāi)撲救過程中，無法控制火勢(shì)蔓延的主要原因是：獨(dú)克宗古城2012年6月新建成的“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導(dǎo)致火勢(shì)蔓延。（2）“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”設(shè)計(jì)方案中，未嚴(yán)格按國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)消火栓具體防凍措施，留下消火栓不能保證高原地區(qū)低溫冰凍先天缺陷。（3）“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”施工中，未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求埋深敷設(shè)管線，部分消火栓管頂覆土深度未達(dá)到要求，更加降低防凍標(biāo)準(zhǔn)，不能有效防止低溫冰凍。（4）“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”在監(jiān)理過程中，雖發(fā)現(xiàn)施工中存在未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求埋深敷設(shè)管線的問題，但僅向施工單位發(fā)出監(jiān)理工程師通知單，未嚴(yán)格把關(guān)，進(jìn)行跟蹤督促整改。（5）建設(shè)方為解決消火栓冰凍問題，自行采用支墩和保溫材料進(jìn)行了補(bǔ)充改造，但因直管穿越凍土層未進(jìn)行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結(jié)的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導(dǎo)致不能正常供水（火災(zāi)當(dāng)日最低氣溫－9攝氏度）。（6）相關(guān)部門對(duì)“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”建設(shè)督促指導(dǎo)不到位，該工程是專門進(jìn)行消防設(shè)計(jì)的建設(shè)工程，按照《消防法》第十條規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)自依法取得施工許可之日起7個(gè)工作日內(nèi)，將消防設(shè)計(jì)文件報(bào)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)備案，公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抽查。

但在實(shí)際建設(shè)過程中，建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位同時(shí)將相關(guān)文件資料上門向迪慶州消防支隊(duì)進(jìn)行報(bào)審咨詢，支隊(duì)防火處康志紅答復(fù)：“沒有特別需要修改的地方，公共消防設(shè)施是不歸我們管，不屬于我們審批范圍”。之后，建設(shè)單位未依法向公安消防部門申請(qǐng)備案，州、縣消防部門在知道這一建設(shè)工程的情況下，也未督促指導(dǎo)建設(shè)單位依法辦理相關(guān)手續(xù)。工程建設(shè)過程中也未開展抽查、檢查和督查。（7）獨(dú)克宗古城內(nèi)通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進(jìn)入或通行，古城內(nèi)建筑物多為木質(zhì)，耐火等級(jí)低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網(wǎng)壓力不足，且在撲救火災(zāi)時(shí)，未能及時(shí)聯(lián)動(dòng)，提供加壓保障。（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因使用取暖器不當(dāng)，引發(fā)的責(zé)任事故。（三）責(zé)任認(rèn)定1.獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號(hào)“如意客?！苯?jīng)營者唐英，2014年1月11日1時(shí)10分許，在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)引發(fā)火災(zāi)，唐英對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2.獨(dú)克宗古城管委會(huì)作為“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的建設(shè)單位，未向相關(guān)部門申報(bào)備案，并在已經(jīng)知道該工程消火栓存在冰凍問題后，自行組織消火栓防凍改造，反而增大了消火栓腔體凍結(jié)的幾率，并未解決低溫防凍問題。在此情況下，未及時(shí)上報(bào)相關(guān)監(jiān)管部門，致使多數(shù)消火栓一年多帶缺陷運(yùn)行，對(duì)火災(zāi)發(fā)生后消火栓不能正常出水，導(dǎo)致火勢(shì)難以有效控制負(fù)有直接管理責(zé)任。3.“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等參建單位，均存在執(zhí)行國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不到位，具體工作人員違法違規(guī)的問題。4.迪慶州公安消防支隊(duì)、香格里拉縣消防大隊(duì)對(duì)“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的設(shè)計(jì)、施工指導(dǎo)檢查督促不力，未督促指導(dǎo)建設(shè)單位履行建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)、驗(yàn)收備案及抽查、檢查職責(zé)。對(duì)該工程在建設(shè)中存在的問題負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任。5.香格里拉縣質(zhì)監(jiān)站對(duì)“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”施工跟蹤監(jiān)管不到位，對(duì)消防設(shè)施施工中存在的重大缺陷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效監(jiān)管。6.香格里拉縣供排水有限責(zé)任公司對(duì)市政消防供水重大事項(xiàng)負(fù)有責(zé)任。事故當(dāng)日值班值守人員失職，不能及時(shí)加壓古城市政消火栓補(bǔ)充供水。7.迪慶州人民政府、香格里拉縣人民政府對(duì)獨(dú)克宗古城消防安全履職不夠，對(duì)消防重大安全問題重視不夠，未組織專項(xiàng)檢查和及時(shí)研究解決存在問題。

五、事故防范和整改措施建議

（一）明確職責(zé)，加強(qiáng)古城監(jiān)督管理。州、縣政府要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確古城管理委員會(huì)、消防、安全監(jiān)管、住建、發(fā)展改革、旅游等部門在古城管理方面的職責(zé)任務(wù)，將古城消防安全納入綜合治理，形成齊抓共管的合力。同時(shí)明確單位（商戶）主體責(zé)任，制定古城用火、用電、用油、用氣管理措施，定期開展消防安全評(píng)估和自檢自查，提高消防安全自我管理水平。（二）強(qiáng)化消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升古城火災(zāi)防控能力。香格里拉縣人民政府應(yīng)將古城公共消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)納入城市消防規(guī)劃內(nèi)容一并規(guī)劃、同步實(shí)施。同時(shí)，明確公共消防基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)、管理、維護(hù)和使用單位主體，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，確保公共消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、維護(hù)、管理到位，對(duì)不符合規(guī)定要求的市政消火栓進(jìn)行改造，確保完好。同時(shí)加強(qiáng)古城專兼職消防力量建設(shè)，在人員招聘、培訓(xùn)、應(yīng)急處置、管理體制上進(jìn)一步理順，配備小型、輕便、高效、靈活機(jī)動(dòng)的滅火救援裝備和器材，提高巡查執(zhí)法和及時(shí)處置火災(zāi)能力，并與香格里拉縣消防專業(yè)隊(duì)伍進(jìn)行無縫對(duì)接，全面提升古城火災(zāi)防控綜合能力。（三）迪慶州、香格里拉縣人民政府負(fù)責(zé)，由“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”項(xiàng)目主管部門牽頭組織、相關(guān)部門和單位參加，對(duì)該建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行專題研究，針對(duì)該項(xiàng)目重大缺陷和其他存在問題研究解決辦法，及時(shí)組織消除隱患，推進(jìn)項(xiàng)目盡早按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范補(bǔ)充完善，經(jīng)合法驗(yàn)收后投入使用。并督促獨(dú)克宗古城管委會(huì)立即采取其他有效措施，解決獨(dú)克宗古城在低溫冰凍條件下其他供水方式的有效措施，做好應(yīng)急處置工作。（四）強(qiáng)化火災(zāi)隱患整治力度。迪慶州和香格里拉縣人民政府應(yīng)加強(qiáng)火災(zāi)隱患排查整治工作的領(lǐng)導(dǎo)，針對(duì)本地區(qū)消防安全方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，按照隱患級(jí)別建