多重耐藥菌感染預(yù)防與控制多重耐藥菌的定義多重耐藥菌(multi-drugresistantorganism,MDRO)對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌。例：針對非發(fā)酵菌：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他定、頭孢吡肟）抗假單胞碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類

什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌：是指有多重耐藥性的病原菌。也可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性（MDR）：指一種微生物對三類或三類以上結(jié)構(gòu)不同的抗生素同時耐藥，而不是一類三種；而泛耐藥菌株(PDR)是指對幾乎所有類抗生素耐藥NDM-1是科學(xué)家發(fā)現(xiàn)的一種新的超級耐藥基因，編碼一種新的耐藥酶，能水解幾乎所有的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，從而導(dǎo)致耐藥性是腸桿菌的一種，與大腸桿菌、沙門氏菌屬同一類（產(chǎn)NDM1型酶的細菌目前發(fā)現(xiàn)的是鮑曼不動桿菌，是革蘭陰性桿菌，屬于非發(fā)酵菌）。所謂“超級細菌(superbug)”實際上是一種產(chǎn)新發(fā)現(xiàn)的碳青霉烯酶--新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌,產(chǎn)此酶的NDM-1基因(blaNDM-1)常見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌等。在南亞發(fā)現(xiàn)高度耐藥的感染病例,受到醫(yī)學(xué)界高度重視。超級病菌NDM-1(全稱為NewDelhimetallo-β-lactamase-1，即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶1)NDM-1能輕易地從一種細菌跳到另一種上面，科學(xué)家憂慮NDM1跟危險性病毒結(jié)合，變成無法醫(yī)治的人傳人病毒,并且這是一種多重抗藥性細菌，一旦在全球散播，抗生素作廢的時期將拉開序幕。目前對攜帶NDM-1的細菌還具有一定效果的只有2種抗生素（替加環(huán)素、多粘菌素），但很快這些細菌就可能對這兩種抗生素產(chǎn)生抗藥性。英國衛(wèi)生部宣布英國已經(jīng)開始討論研制新抗生素的辦法，但科學(xué)家提出：可能10年內(nèi)都不會有對NDM-1有效的新的抗生素出現(xiàn)。但勤洗手能有效阻止其傳播。2010年巴西發(fā)現(xiàn)新超級細菌

已導(dǎo)致15人死，135人感染巴西官方10月20日宣布，在全國16所公私立醫(yī)療院所都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)另一種“超級細菌”——抗藥性細菌“KPC”這種細菌目前已在巴西奪走至少15條人命，確診病例共有135起，當局正加緊研對策，預(yù)防事態(tài)擴大。巴西衛(wèi)生部指出，抗藥性細菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，連被視為最后一道防線的碳青霉烯類抗生素，都對它起不了作用，過去幾個星期以來感染人數(shù)激增。巴西衛(wèi)生部說，剛動過手術(shù)或免疫力低的病人都是感染這種細菌的高危人群，而且死亡率達到30%至60%。民眾濫服藥物是細菌擴散的主因，巴西當局將從今年12月起，嚴格規(guī)范抗生素的使用，避免抗藥性更強的菌種出現(xiàn)巴西政府呼吁民眾，只要出入醫(yī)療場所，一定要記得消毒、洗手，做好最基本的個人衛(wèi)生防護，以免細菌持續(xù)擴散.耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和金葡菌（VRSA）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細菌高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）的陰溝腸桿菌碳青霉烯類抗生素耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌（KPCIMPNDM-1)細菌耐藥機制PBPPBPPBPgggplasmidABABIII通透性降低I抗菌藥物鈍化IV主動外排抗菌藥物鈍化酶II抗菌靶位變異鮑曼不動桿菌耐藥機制表達碳青霉烯酶和插入序列（包括D類OXA酶和B類金屬酶）外膜孔蛋白的表達降低或缺失主動外排系統(tǒng)表達上調(diào)與青霉素結(jié)合蛋白親和力下降痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備多重耐藥菌株監(jiān)測的目標菌1.MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2.VRE（耐萬古霉素腸球菌）3.產(chǎn)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的腸桿菌科細菌4.耐碳青酶烯的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？一、建立健全多重耐藥菌感染和

定植病例的監(jiān)測與報告制度逐步建立和完善多重耐藥菌的主動篩查制度：對于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素

--長期入住ICU患者；

--接受過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染；

--留置各種插管如氣管插管或切開；

--合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。臨床微生物實驗室微生物實驗室每年至少向全院公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況，包括多重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢。臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致檢出率和耐藥率二、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。使用限制性或特殊類抗菌藥物的患者，微生物標本送檢率應(yīng)達到60％以上。嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。特殊使用抗菌藥物[衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號]第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑，伏立康唑，兩性霉素B含脂制劑等。謹慎使用萬古霉素–

推薦使用萬古霉素的情況：.甲氧西林耐藥的陽性球菌感染.致死性感染，且對β內(nèi)酰胺過敏.抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無效.院內(nèi)高度耐藥陽性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖置換下列情況不推薦使用萬古霉素.

常規(guī)手術(shù)預(yù)防.中性粒細胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗性治療.MRScoN單次血培養(yǎng)陽性.無MRSA或MRSCoN的病原學(xué)證據(jù).預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染.消化道滅菌治療.清除MRSA的定植.抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療.低體重兒的預(yù)防治療.腹透或血透的預(yù)防治療.敏感陽性球菌的治療四、實施科學(xué)有效的預(yù)防醫(yī)院感染措施醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準操作規(guī)程。特別是在進行各種侵襲性操作如實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時；有效預(yù)防泌尿道感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染等常見醫(yī)院感染。感控的新證表明，我們應(yīng)該這樣做：術(shù)前0.5-1h使用抗生素，24h內(nèi)停用避免不必要的備皮，推行手術(shù)當天備皮手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間強制性向公眾報告感染率重癥病人床頭抬高至少30度用洗必泰沖洗每2～6h口腔護理盡量使用鎖骨下靜脈做為CVC穿刺部位嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管美國目前推行的預(yù)防VAP床頭抬高至少≥30°每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時深靜脈血栓預(yù)防插管氣囊上方分泌物的吸引預(yù)防CR-BSI：bundle留置導(dǎo)管術(shù)時最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管插管后的護理SSI–影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時間長AMajor

SSI

isaCatastrophe!預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：強制性向公眾報告感染率

預(yù)防MDRO感染BundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理2010年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）37美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，1、手術(shù)留下異物2、空氣栓塞3、配血不合4、插管相關(guān)尿路感染5、褥瘡38美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，6、血管插管相關(guān)感染7、手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎8、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響計劃將停止支付的項目：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，軍團菌病，呼吸機相關(guān)肺炎，金葡菌敗血癥，艱難梭菌病。

診斷與報告診斷主要依賴于病原微生物的診斷，因此，臨床科室應(yīng)及時送檢標本，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，從而做好治療、消毒、隔離等工作，以防擴散、流行。臨床微生物室報告病房醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理科專職人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)生1、嚴格按照《臨床抗菌藥物合理應(yīng)用手冊》使用抗菌藥物，對感染性病人及時正確采樣，并按照藥敏試驗使用抗菌藥物2、當發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染的病人，及時開出“接觸隔離”醫(yī)囑。并嚴格做好手衛(wèi)生和接觸隔離工作并在病程中記錄耐藥菌相關(guān)情況?？剖颐刻旖话?。3、全面評估患者情況，積極治療多重耐藥感染患者，必要時請感染學(xué)專家會診。五、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播一、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（略）。手衛(wèi)生是接觸傳播最重要的環(huán)節(jié)。二、嚴格實施消毒隔離措施1.必須進行接觸隔離，醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士在床頭牌和病歷卡上張貼藍色接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。2.首選單間隔離；相同感染病原體者可同住一間；當感染較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。3.盡量減少與感染者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播4.在隔離房間門口放置一警示牌防止無關(guān)人員進入，并提醒進入者在出室前做好手衛(wèi)生。5.加強防護：醫(yī)務(wù)人員在實施診療護理操作中都必須戴手套；必要時加穿隔離衣；當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，還應(yīng)戴外科口罩和防護眼鏡。完成操作后及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中，脫手套后按六步洗手法洗手或快速手消毒。6.患者經(jīng)常接觸的環(huán)境、物品、器械必須每天清潔消毒，并盡可能專用。預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播三、抗菌藥物的合理使用指導(dǎo)1.按照《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，減少抗生素選擇壓力。嚴格控制萬古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相關(guān)耐藥菌株被選擇。2.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株應(yīng)及時聯(lián)系院感科，同時請感染性疾病科、呼吸科、或合理使用抗菌藥物專家小組成員進行會診，及時進行治療，合理使用抗菌藥物。2023/2/6Dr.HUBijie482023/2/6Dr.HUBijie492023/2/6Dr.HUBijie49哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？KPC傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識解除隔離標準感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)2個標本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性或創(chuàng)面已愈合，方可解除隔離。預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播四、宣教1.醫(yī)務(wù)人員：學(xué)習醫(yī)院制定的制度與要求，參加專題講座，如消毒隔離知識、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染的預(yù)防等。2.護工：由科室醫(yī)務(wù)人員進行面對面的現(xiàn)場指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、消毒隔離知識。3.患者與家屬：進行耐心的說明，限制陪客和探視，并告知洗手等消毒隔離，自我防護等。注意事項1.一旦發(fā)現(xiàn)有傳播跡象，科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報告院感科，，并配合院感科進行更深入的調(diào)查，以防流行的發(fā)生2.MRD患者的醫(yī)療廢物雙層黃袋外應(yīng)帖上標識，以提醒專職收集人員3.使用消毒劑：1000㎎/L含氯消毒劑2023/2/6Dr.HUBijie53

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！手頻繁接觸的物體表面是高度危險的！ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器環(huán)境微生物監(jiān)測的重要工具選擇性顯色培養(yǎng)基主要監(jiān)測病原MRSAMDR-鮑曼MDR-銅綠六、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》

（WS/T313－2009）洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效地方法。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。消耗量應(yīng)達到每床日20ml以上。58第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行

第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法59全球患者安全聯(lián)盟-行動項目2005年CleanCareissafer

care2007年SafeSurgerySavesLives2009年抗擊細菌耐藥

衛(wèi)生部《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院

感染控制工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管中國的行動方案產(chǎn)NDM－1泛耐藥腸桿科細菌

感染診療指南（試行版）預(yù)防與控制（一）加強產(chǎn)NDM－1細菌的監(jiān)測（二）加強抗菌藥物合理使用管理（三）加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制1.加強醫(yī)務(wù)人員感染控制教育、培訓(xùn)2.嚴格執(zhí)行無菌操作3．嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》4.加強對重點部門尤其是ICU物體表面的清潔、消毒5.隔離確診產(chǎn)NDM－1細菌感染或定植者，預(yù)防耐藥菌傳播微生物檢驗樣本送檢率微生物檢驗樣本送檢率不得低于60%

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)后續(xù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用分級管理制度

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當實施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級非限制使用級抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用分級管理制度

特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物

。。。分析顯示鮑曼不動桿菌對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率由上半年的74.36%下降至43.9%，銅綠假單胞菌對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率由上半年的43.81%下降至23.30%。鮑曼不動桿菌對三代、四代頭孢菌素的耐藥率也由上半年的80%左右下降至50%左右。同時其它各類抗菌藥物的耐藥率都有不同程度的下降。經(jīng)過大家的共同努力，有效遏制了多重耐藥的播散。也使得整體耐藥率有了較大幅度的下降分析其原因為：1、我院以全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動為契機，使我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水