帶狀皰疹的診斷治療進展第一節(jié)

帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）

帶狀皰疹，祖國醫(yī)學稱為“纏腰火丹”，俗稱“蜘蛛瘡”一、病因水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）感染

水痘—帶狀皰疹病毒是一組人類皰疹病毒中的一種雙鏈DNA病毒,具有嗜皮膚和神經(jīng)的特性。水痘--帶狀皰疹病毒病毒顆粒的傳播主要以空氣飛沫為媒介，經(jīng)呼吸道粘膜進入體內。二、發(fā)病機制無免疫力者水痘隱性感染感覺N末梢脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元（潛伏）細胞免疫力病毒再次激活、繁殖受累神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死、神經(jīng)痛

周圍神經(jīng)纖維皮膚（集簇性水皰）水痘-帶狀皰疹病毒

初次感染激發(fā)帶狀皰疹的原因★目前尚未完全清楚★特異性細胞免疫抑制可能是病毒再激發(fā)和發(fā)生播散的主要原因誘因●非腫瘤住院病人本病發(fā)生率約0.22%●惡性淋巴瘤住院病人本病發(fā)生率約9%●白血病發(fā)生率約2%●其它惡性腫瘤發(fā)生率約0.46%●大劑量接受放療和化療者發(fā)生率約50%↑●使用細胞毒及大劑量皮質類固醇激素者VZV感染風險↑三、臨床表現(xiàn)▲好發(fā)季節(jié)：春秋季▲成年人多見▲前驅癥狀：全身不適、乏力納差、皮膚灼熱感、神經(jīng)痛等▲好發(fā)部位：三叉、頸、肋間、腰骶部神經(jīng)分布區(qū)▲皮損紅斑丘皰疹群水皰群干涸脫屑遺留色素

淺疤痕

壁薄、緊張不易破皰液清、大小形態(tài)一致群集、帶狀排列、單側分布

▲自覺癥狀：神經(jīng)痛▲病程：2～4周▲并發(fā)癥：高熱、肺炎、腦炎、腦栓塞等特殊類型

眼部帶狀皰疹三叉神經(jīng)支受累、上眼瞼、額部、頭頂出現(xiàn)水皰群，炎癥重可累及角膜、眼球耳部帶狀皰疹膝神經(jīng)節(jié)受累，可影響面神經(jīng)的運動和感覺纖維，導致面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征（Ramsay-Hunt綜合征）四肢帶狀皰疹根據(jù)臨床一些特殊表現(xiàn)又分為◆不全型或頓挫型（無皰型）：患者僅出現(xiàn)神經(jīng)痛，局部紅斑、丘疹、不發(fā)生典型水皰，主要見于免疫力相對較強的個體◆大皰型帶狀皰疹：水皰表現(xiàn)為大皰狀

◆出血型帶狀皰疹：水皰內含紅細胞◆壞疽型帶狀皰疹：皮疹可表現(xiàn)為壞死，愈后常留下瘢痕。多見于老年人或免疫力較低下的患者壞疽型帶狀皰疹

◆泛發(fā)型（播散型）帶狀皰疹：局部發(fā)疹后數(shù)日全身皮膚出現(xiàn)散在小水皰，類似水痘樣皮疹，全身中毒癥狀較重，常伴發(fā)臟器損害，嚴重者可導致死亡播散型帶狀皰疹

四、皮膚病理●早期細胞內水腫（氣球狀變性），胞漿豐富淡染，核呈鋼灰色，邊緣濃染●網(wǎng)狀變性及表皮內水皰，內含棘層松解細胞、多核上皮巨細胞、少許壞死角質形成細胞●真皮乳頭水腫，血管外紅細胞●真皮內程度不等炎癥細胞浸潤

帶狀皰疹病理四、診斷▲群集性水皰▲單側性分布▲帶狀排列▲神經(jīng)痛五、鑒別診斷★單純皰疹★心臟疾病★肩周炎★闌尾炎★腹膜炎★偏頭痛★膽囊炎★肋間神經(jīng)痛五、治療◆局部治療◆藥物治療◆神經(jīng)阻滯療法局部治療▲保護病變皮膚干燥▲減少不良刺激▲藥膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）藥物治療◆抗病毒藥：無環(huán)鳥苷、阿昔洛韋、泛昔洛韋、萬乃洛韋等◆神經(jīng)營養(yǎng)藥：1、12◆鎮(zhèn)痛藥：去痛片、顱痛定、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、西樂葆等◆糖皮質激素：潑尼松、甲強龍、地塞米松等◆免疫調節(jié)劑：干擾素、聚肌胞、胸腺肽、丙種球蛋白、白介素-2等糖皮質激素的應用全身使用糖皮質激素治療帶狀皰疹仍存在爭議，但多數(shù)學者認為使用激素可減輕急性期的炎癥反應，縮短病程，減少后遺神經(jīng)痛（PHN）的發(fā)生率

第二節(jié)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛

（post-herpeticneuralgia，PHN）臨床表現(xiàn)▲疼痛▲瘢痕治療◆神經(jīng)阻滯療法◆藥物治療◆非藥物治療關于神經(jīng)阻滯機制用藥方法安全性技巧幾個概念▲神經(jīng)阻滯（nerveblock）：是指在末梢的腦/脊髓神經(jīng)（節(jié)）、交感神經(jīng)（節(jié)）等神經(jīng)內或附近注入局麻藥從而阻斷神經(jīng)的傳導功能▲神經(jīng)阻滯療法：用神經(jīng)阻滯方法來解除疼痛，改善血液循環(huán)，治療疼痛性疾病▲神經(jīng)阻滯與局封：從作用機制、作用部位、用藥、療效、并發(fā)癥等方面均不相同神經(jīng)阻滯療法的目的▲緩解PHN的急性疼痛▲緩解PHN的異常疼痛與感覺▲縮短PHN的治療進程▲預防PHN的發(fā)生神經(jīng)阻滯的作用機制●阻止病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)●阻斷疼痛的惡性循環(huán)●改善局部血液循環(huán)●抗擊炎癥神經(jīng)阻滯的用藥★局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因★糖皮質激素：甲強龍、地塞米松、曲安奈德★營養(yǎng)神經(jīng)藥：甲鈷胺（彌可保）、12★神經(jīng)滅火藥：無水乙醇、酚甘油、阿霉素、亞甲藍★其它：干擾素等神經(jīng)阻滯方法▲皮下神經(jīng)阻滯▲神經(jīng)叢、干阻滯▲椎旁神經(jīng)阻滯▲硬膜外神經(jīng)阻滯▲蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯▲星狀神經(jīng)節(jié)阻滯皮下神經(jīng)阻滯（一）病例選擇：皰疹消退后3~6m100例用藥：0.5%布比卡因5ml+彌可保0.5mg+NS10ml共16ml方法：每點注入藥液，qd，3次/療程，最少3次，最多10次，平均4~6次效果：97%有效吳紀利《皮內注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的進一步探討》皮下神經(jīng)阻滯（二）病例選擇：皰疹消退后1m~3y28例用藥：0.25%布比卡因20ml+地塞米松5mg方法：每點注入藥液，qw，1~3次/療程效果：50%（1次），96%（2次），100%（5次）章云海《皮內注藥治療皰疹后神經(jīng)痛28例療效分析》神經(jīng)叢（干）阻滯（一）病例選擇：皰疹消退后1m~3m3例用藥：0.25%羅哌卡因25ml+地塞米松5mg+彌可保1mg方法：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯25ml/次，qd，5~7次/療程效果：優(yōu)神經(jīng)叢（干）阻滯（二）病例選擇：出皰期19例用藥：0.5%布比卡因120.5mg+地塞米松5mg+三氮唑核苷200mg，NS至10ml方法：肋間神經(jīng)阻滯，每點注入藥液3~5ml，隔日一次，3~5次/療程效果：全部治愈牛秀麗《肋間神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹》椎旁神經(jīng)阻滯（一）病例選擇：出皰期2~12d30例用藥：0.5%布比卡因3ml+曲安奈德20mg，NS加至15~20ml方法：椎旁神經(jīng)阻滯，每次注入藥液15~20ml，隔1~2d一次，3~5次/療程效果：全部治愈文漢華《椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹疼痛》椎旁神經(jīng)阻滯（二）病例選擇：皰疹后1~3m21例用藥：1%利多卡因1120.2mg+地塞米松5mg，NS加至25ml方法：椎旁神經(jīng)阻滯，每點注入藥液5ml，隔日一次，最短1次，最長12次效果：90%廖興文《椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛》硬膜外阻滯（一）病例選擇：HZ和PHN86例用藥：2%利多卡因16121~2mg+地塞米松10mg，NS加至10ml方法：根據(jù)疼痛部位選擇穿刺點，一次注入藥液，qd，4~5天/療程效果：100%有效常元媛《應用硬膜外阻滯治療帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛86例》硬膜外阻滯（二）病例選擇：出疹后17~31d70例用藥：硬外0.5%~1%利多卡因5ml+曲安奈德40mgPCEA2%利多卡因10ml、122mg、地塞米松、氯胺酮100mg、芬太尼、神經(jīng)妥樂平7.2U總量100ml，4ml/h，用7d方法：根據(jù)疼痛部位選擇穿刺點，一次注入硬外藥液后接PCEA泵效果：優(yōu)70%，良27.1%，差2.9%吳成富《硬膜外腔注射法治療帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察》硬膜外阻滯（三）病例選擇：PHN13例用藥：無水乙醇5ml方法：根據(jù)疼痛部位選擇穿刺點，確定在硬膜外腔后注入局麻藥，1h后注入無水乙醇，1~3次效果：92%董鋒《無水乙醇硬膜外注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛》蛛網(wǎng)膜下腔阻滯病例選擇：PHN6月以上3例用藥：5%酚甘油方法：選擇T3~4、T4~5、T5~6三個穿刺點進入蛛網(wǎng)膜下腔，以0.1ml/30s~1min速度注入5%酚甘油，共。注意監(jiān)測！效果：全部有效洪性基《應用酚甘油施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛》星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（一）病例選擇：PHN3m~1y24例受累神經(jīng)：三叉、頸、胸、腰、骶神經(jīng)用藥：1%利多卡因8~15ml方法：GSB，隔日一次，5次/療程，連續(xù)1~3個療程效果：75%（與對照組相比）石平榮《星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效評價》星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（二）關于GSB（ganglionstellatumblock）經(jīng)典用藥：1%利多卡因改良用藥：1%利多卡因+彌可保+甲強龍劑量：10ml/次方法：每天進行，左右交替，5~7次/療程，1~3個療程神經(jīng)阻滯的風險●血腫與出血●局麻藥中毒●周圍組織損傷●全脊髓麻醉●永久性神經(jīng)損傷●阻滯部位感染神經(jīng)阻滯的技術要求◆熟悉神經(jīng)解剖學◆熟悉藥理學◆熟悉麻醉學◆熟悉急救技術神經(jīng)阻滯的技巧◆神經(jīng)阻滯不是局部麻醉◆不要復合太多藥物◆細針、輕柔、回吸◆借助先進設備（神經(jīng)刺激定位儀）◆改用其它方法（神經(jīng)射頻）藥物治療▲抗病毒藥▲干擾素▲糖皮質激素▲NSAIDs▲皮膚表面藥物▲三環(huán)類藥物▲抗驚厥藥▲麻醉性鎮(zhèn)痛藥▲甲鈷胺▲復方甘草酸▲神經(jīng)妥樂平▲前列腺素E1▲辣椒素▲NMDA受體拮抗劑非藥物治療●傳統(tǒng)理