機械通氣的臨床應(yīng)用

TheInternalMedicineofXiangYaHospital,CSU機械通氣的目的：①提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正?；?。概述呼吸機切換模式定容型（Volume-limited）

呼吸機按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達預(yù)置值時，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)，分鐘指令通氣（MMV）。

機械通氣臨床應(yīng)用機械通氣常用的模式一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二輔助通氣(AV)

患者吸氣時負壓觸發(fā)呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。

PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機會增多。

有報告PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，取得較好的療效。

CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.

一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血氣分析基本正常，當可撤機?？膳cPSV并用于撤機過程。注意如使用不當可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機失敗。

BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。其優(yōu)點為：①無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；六經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對用于急慢性呼衰等方面評價不一。

七高頻通氣（HFV）、超高頻通氣(UHFV)

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。①高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，氣源壓力103.4~344.7kPa。③高頻震蕩（HFO)震蕩頻率300~3000/分（5~50HZ）．八手壓簡易呼吸囊

有學(xué)者指出機械通氣是技術(shù)加藝術(shù)，稱此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強調(diào)只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機械通氣。潮氣量、頻率、吸／呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產(chǎn)生。是反映操作者技術(shù)與藝術(shù)之水平。

機械通氣的應(yīng)用和注意事項

二調(diào)節(jié)各項參數(shù)VTl0～15mL／kg壓力<2.942kPa(30cmH2O)R12～16次/minI／E1／1.5～2PEEP0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

維持每分鐘通氣量6～10L。一般機械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。Fi02除心肺驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。以后，各項參數(shù)根據(jù)pH、PaCO2和PaO2調(diào)節(jié)。

使用呼吸機判斷治療有效的依據(jù)：

(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜(2)患者呼吸與機械通氣同步。(3)雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。(4)血氣分析結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。(5)血壓基本正常。三加強集中治療環(huán)境（ICU）

機械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護士、技術(shù)員，一個加強集中治療環(huán)境（ICU）。醫(yī)生、護士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機械通氣開始，大部分工作是護理工作。護理人員的技術(shù)水平，護理工作的質(zhì)量關(guān)系到機械通氣治療的成敗。氣道管理與呼吸康復(fù)包括：①清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給與。②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPD短期不能撤機患者。③撒機后或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵咳嗽，排痰。④處理呼吸機報警。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)⑤日常呼吸機接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。⑥氣道管理護士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見⑦進行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強營養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。六并發(fā)癥及處理

1．與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥2．低血壓3．氣壓傷4．呼吸道感染5．氧中毒、呼吸機肺6．上消化道出血7．營養(yǎng)及代謝異常8．深部靜脈血栓形成

七呼吸機的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機械通氣時間不長者撤機不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機械通氣時間較長者撤機常較困難。應(yīng)掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的運用時機，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機械通氣過渡到自主呼吸。

撤機時呼吸生理參數(shù)：1

呼吸機制方面（1）自主呼吸時VT4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸時VE5～10L/min（4）VC10～15ml/kg（5）MVV是VE的2倍（6）MIP（最大吸氣負壓）>20cmH2O

２．氣體交換方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.5停機過程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機械

（1）Ｒ>30/min或較原基數(shù)增加10/min

（2）VE增加>5L/min

（3）VT<250~300ml

（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（5）pH<7.35

（6）PaO2<60mmHg(8kPa)

（7）SaO2<85%

（8）HR>110/min或較原基數(shù)增加