跨肺壓演示文稿第一頁，共二十四頁。跨肺壓第二頁，共二十四頁。定義1意義2測量3目錄CONTENTS第三頁，共二十四頁。定義跨肺壓是肺泡壓與胸膜腔內(nèi)壓之差是使肺擴(kuò)張和收縮的力量跨肺壓=肺泡壓–胸腔內(nèi)壓第四頁，共二十四頁。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）決定因素應(yīng)力（stress）應(yīng)變（strain）生物力學(xué)概念單位面積上承受的對抗力物體受力變形時(shí)，變形量與原尺寸的比值肺組織跨肺壓（肺泡壓-胸腔內(nèi)壓）△V/FRCFRC第五頁，共二十四頁。肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量低平臺壓---肺泡內(nèi)壓---跨肺壓合適PEEP第六頁，共二十四頁。控制通氣胸廓順應(yīng)性正常平臺壓≈跨肺壓第七頁，共二十四頁?？刂仆庑乩槕?yīng)性降低平臺壓＞跨肺壓第八頁，共二十四頁。自主呼吸平臺壓＜跨肺壓第九頁，共二十四頁。自主呼吸平臺壓＜跨肺壓第十頁，共二十四頁。意義平臺壓不能完全替代跨肺壓氣道壓測量需要患者完全被動呼吸，且易受胸壁異常等因素的影響，如果未進(jìn)行校正可能對臨床評估具有誤導(dǎo)作用患者存在自主呼吸或胸壁異常時(shí)應(yīng)監(jiān)測跨肺壓第十一頁，共二十四頁。肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量低平臺壓---肺泡內(nèi)壓---跨肺壓合適PEEP—跨肺壓第十二頁，共二十四頁。第十三頁，共二十四頁。第十四頁，共二十四頁。盡管跨肺壓滴定PEEP為個(gè)體化治療帶來了希望，但仍有些問題在臨床實(shí)踐中需予以注意，主要是體位以及ARDS肺組織不均一性對食道壓的影響很多學(xué)者認(rèn)為，用食道壓和跨肺壓的變化值來代替絕對值，可以消除這種誤差第十五頁，共二十四頁。測量目前，跨肺壓的測定主要是通過食道壓完成。因?yàn)槭车朗且粋€(gè)被動組織，除了吞咽活動，不產(chǎn)生自主運(yùn)動，通過放置食道壓力管在食道中下三分之一，便可測量到相鄰胸膜腔的壓力第十六頁，共二十四頁。測量但是食道壓可以準(zhǔn)確反映胸腔內(nèi)壓需要滿足以下四個(gè)條件測定的食道氣囊壓力可以準(zhǔn)確反映食道壓食道的跨壁壓為零食道沒有受到心臟或者其它胸腔組織的壓迫食道周圍的縱隔壓力等同于胸腔內(nèi)壓第十七頁，共二十四頁。食道壓力管是由聚乙烯組成，在導(dǎo)管遠(yuǎn)端5-7cm處有很多小孔用于監(jiān)測壓力孔的外面包繞了一個(gè)10cm的氣囊，氣囊充氣0.5-1ml后，可防止孔被食道組織阻塞，同時(shí)監(jiān)測到相鄰胸膜腔的壓力。通過將食道管連接換能器和記錄設(shè)備，便可獲得食道壓。第十八頁，共二十四頁。食道管的放置需遵循以下步驟：食道管通過鼻腔到達(dá)咽喉部，伴隨著吞咽活動，導(dǎo)管進(jìn)入食道，置入60cm深度后到達(dá)胃。向食道氣囊內(nèi)注入5ml氣體，然后回抽4-4.5ml氣體。這時(shí)監(jiān)測到的壓力為胃內(nèi)壓，壓力波形為恒定的正壓波形。緩慢將導(dǎo)管向外退出，進(jìn)入胸腔后可見壓力波形變?yōu)殡S呼吸運(yùn)動的正弦波。第十九頁，共二十四頁。食道管位置的確認(rèn)通過“呼氣阻斷實(shí)驗(yàn)(occlusiontest)”。阻斷實(shí)驗(yàn)指阻斷呼氣后，氣道壓與食道壓變化值基本一致第二十頁，共二十四頁。呼氣阻斷實(shí)驗(yàn)第二十一頁，共二十四頁。Washko等對直立位健康人群進(jìn)行食道壓的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)食道壓能準(zhǔn)確反映胸腔內(nèi)壓，但是對于ARDS患者，大多處于半臥位，食道壓會受來自心臟、縱膈等器官的壓迫，仰臥位比直立位增高約2-9cmH20，從而導(dǎo)致監(jiān)測到的食道壓大于直立位的壓力第二十二頁，共二十四頁。ARDS肺組織表現(xiàn)出明顯的不均一性，導(dǎo)致了胸膜腔壓力自非重力依賴區(qū)到重力依賴區(qū)呈現(xiàn)出一定的壓力梯度。而食道壓僅僅能反映中部肺組織對應(yīng)的胸腔內(nèi)壓，所以會導(dǎo)致高估了非重力依賴區(qū)胸腔內(nèi)壓，低估了重力依賴區(qū)的胸腔內(nèi)壓第二十三頁，共二十四頁。應(yīng)用患者存在自主呼吸或胸壁異常時(shí)應(yīng)監(jiān)測跨肺壓雖然食管壓監(jiān)測也存在一些問題，如易受體位