肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)探討

病例一臨床資料：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰40年，活動(dòng)后氣促1年，再

發(fā)2月，痰中帶血1次。

咳嗽為陣發(fā)性，痰少，咳多為白色黏液痰，病情嚴(yán)重時(shí)可轉(zhuǎn)為黃色膿痰，晨起時(shí)較明顯，咳嗽明顯時(shí)伴有氣促不適，休息后可自行緩解。2月前患者上述癥狀再發(fā)，伴有痰中帶血。體格檢查：桶狀胸，無(wú)胸膜摩擦感，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，兩肺叩診過(guò)清音，雙側(cè)呼吸音減低，雙肺聞及少量干濕啰音。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙下肢無(wú)明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯禾崾径趸间罅簟Ｆ溆嘌?、尿、糞常規(guī)檢查均正常。CT值約40HU2016-12-16臨床表現(xiàn)：

多無(wú)明顯癥狀。

部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等。

臨床信息：

患者年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾

病史、個(gè)人和家族腫瘤史等，可為鑒別診

斷提供重要參考意見。

任何一個(gè)老年患者，肺部新發(fā)現(xiàn)一個(gè)SPN，都要考慮有肺癌的可能，特別是在吸煙的患者。肺內(nèi)病灶大?。?/p>

2-3mm粟粒結(jié)節(jié)

<5mm微小結(jié)節(jié)<10mm小結(jié)節(jié)1-3cm結(jié)節(jié)>3cm腫塊感染性：結(jié)核球球形肺炎炎性假瘤肺膿腫肺真菌?。ㄇ㈦[球菌等）肺寄生蟲?。ㄑx、肺吸蟲等）非感染性：韋格肉芽腫結(jié)節(jié)病類脂性肺炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎淋巴瘤樣肉芽腫白塞氏病炎性病變先天性病變：肺隔離癥動(dòng)靜脈畸形肺囊腫支氣管閉鎖并粘液嵌塞其他病變：肺梗塞機(jī)化性肺炎球形肺不張肺內(nèi)淋巴結(jié)粘液嵌塞肺動(dòng)脈瘤或靜脈曲張確定為SPN后影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)位置、大小、形態(tài)、邊緣密度、空洞、鈣化、周邊及演變情況

2、大?。?/p>

總體上結(jié)節(jié)越小，

良性可能性越大，但小結(jié)節(jié)

并不能排除肺癌。

結(jié)節(jié)直徑與惡性概率有很強(qiáng)的相關(guān)性：①直徑<5mm的結(jié)節(jié)惡性率﹤1%，

②直徑5-10mm的結(jié)節(jié)惡性率為6%-28%，

③直徑>

20mm的結(jié)節(jié)惡性率為64%-82%。結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間：倍增時(shí)間：指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時(shí)間，球

形病灶直徑增加25%所需的時(shí)間。惡性結(jié)節(jié)：倍增時(shí)間為20-400天。不同類型的肺癌其

倍增時(shí)間不同，小細(xì)胞癌倍增時(shí)間約30天，

鱗癌約90天，大細(xì)胞癌約120天，

腺癌約150-180天。良性結(jié)節(jié)：目前普遍認(rèn)為超過(guò)2年無(wú)明顯生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)可

以判斷為良性結(jié)節(jié)。3、形態(tài)：（邊緣是否光滑，形狀是否規(guī)則，有無(wú)分葉、毛刺，中心有無(wú)空洞、鈣化）

毛刺征：①粗長(zhǎng)毛刺：是由于血管/支氣管或血管/細(xì)支氣管周圍

炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)所致。一般提示

良性病變（相對(duì)較粗、長(zhǎng)、疏）。②細(xì)小毛刺：是由于小葉間隔纖維性或細(xì)胞性的增厚。

數(shù)目較多，短而直，圍繞結(jié)節(jié)呈放射狀排

列，近端粗濃而清晰，遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)且模

糊；多提示為惡性病變，但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細(xì)短毛刺。

分葉征：病灶向各個(gè)方向生長(zhǎng)速度不均或受支氣管血管

阻擋所致。表現(xiàn)為病灶邊緣凹凸不平；有淺分

葉、深分葉之分。若結(jié)節(jié)有明顯分葉甚至形成

較深的臍樣切跡多提示為惡性病變。常認(rèn)為深

分葉是小肺癌的表現(xiàn)。小結(jié)節(jié)的淺分葉與較大

結(jié)節(jié)的深分葉可能具有同樣的意義。

（棘狀突起、臍凹征、鋸齒征）

23腺癌棘狀突起胸膜凹陷征：為病灶內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉所致。良、惡

性病變出現(xiàn)率無(wú)明顯差異。葉間胸膜凹陷

征及葉間胸膜的牽拉、膨隆、僵硬、小結(jié)

節(jié)狀增厚對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值更大。血管集束征：為腫瘤組織向血管支氣管鞘或小葉間隔浸

潤(rùn)生長(zhǎng)，瘤體內(nèi)纖維組織增生或疤痕形成

牽拉鄰近血管向瘤體集中所致。在周圍型

肺癌的發(fā)生率約72.4%，良性結(jié)節(jié)中約

18.6%

血管集束征：4、密度：ＳＰＮ密度多均勻。腫塊小、密度高多見于結(jié)核瘤，直徑大于4cm的結(jié)核瘤密度多不均勻。炎性腫塊密度較淡，或呈蜂窩狀，在多個(gè)方位上觀察其大小、形態(tài)不一致。惡性結(jié)節(jié)各方位上觀察多較一致，中心密度較高，外圍密度較低或有深淺不一的結(jié)節(jié)影。根據(jù)結(jié)節(jié)密度的不同將結(jié)節(jié)分為3種類型：

磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glassnodule)

實(shí)性結(jié)節(jié)(solidnodule)

部分實(shí)性結(jié)節(jié)(part-solidnodule)

磨玻璃結(jié)節(jié)定義：

肺內(nèi)邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影。病理上：

可以是良性病變（腺瘤樣增生），更多見于

細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌。若結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分，則結(jié)節(jié)惡性可能性大。7.5mm2.5mm1.25mm結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶：鈣化的形狀及分布

良性鈣化：體積大、密度高，呈分層狀、爆米花

狀、環(huán)狀、孤形鈣化；

惡性鈣化：CT值偏低，分布彌散，呈偏心性鈣化、

斑點(diǎn)狀鈣化、形鈣化、砂粒狀鈣化；

針尖狀鈣化常提示肺腺癌。少數(shù)惡性

結(jié)節(jié)可見多量鈣化。38爆米花樣鈣化爆米花樣鈣化錯(cuò)構(gòu)瘤偏心斑點(diǎn)狀、片狀鈣化類癌沙粒樣鈣化：多見于腺癌的鈣化脂肪密度

僅見于良性病變：如錯(cuò)構(gòu)瘤、類脂質(zhì)肺炎

未見于任何原發(fā)性肺癌、肉芽腫

強(qiáng)化價(jià)值：

惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯高于良性結(jié)節(jié)

增強(qiáng)前后ＣＴ值相差小于15為良性，16-24為不定結(jié)節(jié)，大于25為可能惡性相差

20Hu作為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的臨界值（對(duì)惡性結(jié)節(jié)的敏感度98%，特異度73%）急性炎癥單位組織血流量增加，故其強(qiáng)化遠(yuǎn)高于良、惡性結(jié)節(jié)。活動(dòng)性炎性肉芽腫的強(qiáng)化也高于惡性結(jié)節(jié)。

結(jié)核球、非活動(dòng)性炎性假瘤（炎癥機(jī)化）強(qiáng)化均不明顯。肺血管性腫瘤如海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈畸形多為均勻強(qiáng)化,且強(qiáng)化高峰與肺內(nèi)正常血管一致。

≤15HU良性可能

＞20HU提示惡性20-60HU提示惡性＞60HU炎性結(jié)節(jié)可能大SPN多數(shù)情況下征象較少，且征象良惡性交叉重疊較多，診斷總是模棱兩口，涉及具體病例，我們?cè)撊绾畏治瞿兀?/p>

SPN的CT診斷思路：以結(jié)節(jié)形態(tài)為主，征象作補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)分清主次征象，強(qiáng)化做參考，結(jié)合臨床，全面分析。病史：

男，33歲，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)咯血。病例二增強(qiáng)掃描：病灶輕度強(qiáng)化病理診斷：（右下肺腫塊）結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核球：

好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。圓形或類圓形；密度多不均勻，周邊或中央常見鈣化，病灶中心有時(shí)可見小空洞；邊緣多光滑清楚，部分邊緣呈淺分葉，少數(shù)可見毛刺征、胸膜凹陷征，周圍常見衛(wèi)星灶。結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸垂直于胸膜。

增強(qiáng)掃描：不強(qiáng)化或環(huán)形、邊緣性強(qiáng)化。

2016-05-21病史：

女，53歲，發(fā)熱、畏寒3天，咳黃白色膿性液痰，無(wú)咯血、胸痛等。病例三CT值約23HU病理診斷：

較多纖毛柱狀上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞；未見異型細(xì)胞。2016-06-27抗炎治療后復(fù)查球形肺炎：

好發(fā)于肺野外帶，鄰近胸膜。圓形或類圓形；密度較均勻，CT值稍低于軟組織密度，有的病灶邊緣略低于中央部，呈“暈征”（提示急性滲出改變），有時(shí)可見空氣支氣管征、空洞影；邊緣模糊，可有粗長(zhǎng)毛刺或呈鋸齒狀改變；絕大多數(shù)與肺門之間有多條增粗的血管相連，部分病灶周圍亦有異常增粗的血管；胸膜下常有局限性胸膜增厚及粘連帶。增強(qiáng)掃描：明顯強(qiáng)化?？寡字委熀竺黠@吸收縮小。

病史：男，47歲，咳嗽、咳痰1周，伴發(fā)熱，痰中帶血絲。2014-05-05病例四病理診斷：

肺實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維組織增生并有較多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血管擴(kuò)張伴出血，考慮炎性假瘤，第5、7組淋巴結(jié)反應(yīng)增生。2014-05-12治療后復(fù)查2016-07-26病史：

男，34歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，伴有咳嗽、咳痰、腹瀉癥狀。平掃CT值約34HU病例五增強(qiáng)掃描：2016-08-05治療后復(fù)查炎性假瘤：

圓形或類圓形高密度影；密度較均勻，可見不規(guī)則鈣化、小空洞、空氣支氣管征；邊緣多光滑、清楚，少數(shù)可毛糙或毛刺樣改變；部分患者病灶胸膜緣見尖角樣粘連帶，其較寬的基底貼近腫塊，尖角指向胸膜。

增強(qiáng)掃描：大多數(shù)較顯著的均勻強(qiáng)化，少數(shù)僅見腫塊邊緣部強(qiáng)化或腫塊不強(qiáng)化。韋格肉芽腫：

影像表現(xiàn)：2/3多發(fā)于兩肺的圓形結(jié)節(jié)，1/3合并空洞；少數(shù)粟粒病灶；邊緣見針刺狀突起，鄰近胸膜面見放射狀條索影；可見厚壁或薄壁空洞，可單房或多房；可伴縱隔淋巴結(jié)腫大增強(qiáng)掃描：見供養(yǎng)血管進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)。

病史：

男，57歲，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)咯血。病例六病理診斷：

(左肺上葉)錯(cuò)構(gòu)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤：

球形病灶；密度較均勻勻，少數(shù)可見鈣化，典型者呈爆米花樣，亦可呈點(diǎn)狀、線狀、環(huán)狀，可有脂肪密度影；邊緣清楚、光滑，也可有輕度凹凸不平或不規(guī)則；病變多鄰近胸膜或葉間胸膜。增強(qiáng)掃描：絕大多數(shù)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化。

平掃：增強(qiáng)掃描：患者女67歲偶然發(fā)現(xiàn)病例七病理診斷：

(左肺下葉)低分化鱗癌患者男64歲偶然發(fā)現(xiàn)病例八病理診斷：

（左下肺）腺癌，中-低度分化，灶性區(qū)域呈印戒細(xì)胞癌分化。肺癌（周圍型肺CA）：

分為實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)、混合結(jié)節(jié)?？捎锌斩矗ǘ嗖灰?guī)則）、鈣化（斑片狀、結(jié)節(jié)狀），邊緣毛糙，有分葉、毛刺，可有胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征、支氣管氣像等，后兩者多見于體積小的肺泡癌、腺癌。增強(qiáng)掃描：均勻/不均勻強(qiáng)化，比平掃增加15-80HU，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-密度曲線呈逐漸上升型。肺轉(zhuǎn)移瘤

好發(fā)于中下肺野，單發(fā)或多發(fā)；邊緣光滑清楚，多數(shù)無(wú)分葉和毛刺；可有鈣化，多見于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移；可發(fā)生空洞，洞壁可厚薄不均，但內(nèi)壁較光滑。

肺隔離癥

肺葉內(nèi)型：多見于下葉后基底段，位于脊柱旁溝，左側(cè)多見。與鄰近正常肺組織為同一臟層胸膜包裹，隔離肺組織為囊樣結(jié)構(gòu)，部分實(shí)性，囊內(nèi)充滿粘液，合并感染時(shí)與鄰近支氣管相通。供血?jiǎng)用}多來(lái)自降主動(dòng)脈，靜脈回流多經(jīng)肺靜脈。

肺葉外型：多位于肺下葉與橫膈之間。被獨(dú)立臟層胸膜包裹，多為無(wú)功能實(shí)性肺組織腫塊，不易引起感染。供血?jiǎng)用}來(lái)自腹主動(dòng)脈，靜脈回流經(jīng)下腔靜脈等。

增強(qiáng)掃描：多數(shù)肺葉內(nèi)型及少數(shù)肺葉外型呈不均

勻強(qiáng)化，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。胚胎發(fā)育時(shí)一部分肺組織與正常肺組織分離而單獨(dú)發(fā)育肺梗死

肺周邊或肺