肺癌SBRT與免疫相關(guān)進(jìn)展Checkmate017/NCT01642004:

一線化療后進(jìn)展的IV期肺鱗癌Nivo優(yōu)于多烯紫杉醇BrahmerJetal.,NEJM2015無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平高低均可觀察到OS和PFS獲益August2012RadiotherapyConcurrenttherapy6MV-X30Gy/5flivermetastasesIpilimumab3mg/kgivq3w3csGoldenEB,etal.CancerImmunologyResearch,2013,1(6):365-372.123CancerImmunoeditingEliminationEquilibriumEscape系統(tǒng)識(shí)別“非己”，釋放細(xì)胞因子激活獲得性免疫應(yīng)答：NK細(xì)胞釋放IFN-γ增強(qiáng)巨噬細(xì)胞毒性和促進(jìn)樹突狀細(xì)胞成熟?？乖蔬f細(xì)胞通過釋放腫瘤抗原激活T細(xì)胞效應(yīng)，產(chǎn)生獲得性免疫。未能清除的非己細(xì)胞存活。細(xì)胞低水平表達(dá)共刺激分子（如B7.1和B7.2），高水平表達(dá)協(xié)同抑制分子（如B7-H1，即PD-L1）。通過三種方式：（1）突變來減少刺激免疫反應(yīng)的抗原表達(dá)；（2）喪失表達(dá)NHC-I類蛋白，使抗原無法呈遞給免疫系統(tǒng)；（3）有其他抗原處理途徑使抗原無法結(jié)合MHC-I類分子。JingZhengetal,BioMedResearhInternational,2013.TherapiesthatMightAffecttheCancer-ImmunityCycleChenDS,MellmanI.Oncologymeetsimmunology:thecancer-immunitycycle.[J].Immunity,2013,39(1):1-10.放療對(duì)內(nèi)源性免疫系統(tǒng)作用增加腫瘤微環(huán)境中淋巴細(xì)胞；通過上調(diào)腫瘤抗原表達(dá)增強(qiáng)腫瘤識(shí)別和殺傷誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)途徑細(xì)胞因子發(fā)揮重要作用：TNF-α、IFN-β；CD8+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞浸潤和NK1.1+NK細(xì)胞CTLA-4：一種細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，刺激CTL抗腫瘤免疫作用放療聯(lián)合CTLA-4拮抗劑顯著減少腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞能動(dòng)性，使其更強(qiáng)作用于腫瘤病灶。JingZhengetal,BioMedResearhInternational,2013.放療對(duì)內(nèi)源性免疫系統(tǒng)作用腫瘤相關(guān)抗原和抗原呈遞：CTL和樹突狀細(xì)胞（DCs）MHC-I類分子和II類分子免疫調(diào)節(jié)劑：HMGB-1和TLRs調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）JingZhengetal,BioMedResearhInternational,2013.放療+免疫治療=？123局部放療聯(lián)合GM-CSF治療IV期實(shí)體瘤患者遠(yuǎn)隔效應(yīng)RT:3.5Gy*10fGM-CSF皮下注射125μg/m2qdx14d

Golden,etal.LancetOncol2015;16:795–80318例NSCLC，2例CR（非照射病灶完全消失），2例PR（非照射病灶最大徑縮小30%以上）。Golden,etal.LancetOncol2015;16:795–803局部放療聯(lián)合GM-CSF治療IV期實(shí)體瘤患者遠(yuǎn)隔效應(yīng)發(fā)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)患者預(yù)后好（中位OS：20.98個(gè)月vs.8.33個(gè)月）Golden,etal.LancetOncol2015;16:795–803局部放療聯(lián)合GM-CSF治療IV期實(shí)體瘤患者遠(yuǎn)隔效應(yīng)SBRT聯(lián)合免疫相關(guān)研究MichaelB.Bernstein,etal.Perspectives.2016.OngoingtrialsofSBRTandimmunotherapyInstitution/GroupPhaseEligibilityRadiotherapyImmunotherapycompletedNetherlandsCancerInstituteNCT00879866IbMetastaticNSCLC;diseasecontrolwithfirst-linepalliativechemotherapy5Gyx4Dose-escalatedNHS-IL2on3consecutivedaysq3weekrecruitingThomasJeffersonUniversityIMetastaticorrecurrentsolidtumor(NSCLC,H&N,RCC,skin,melanoma)8Gyx1or4Gyx5MK-3475IVQ21duntilPDorunacceptabletoxicityUniversityofPennsylvaniaNCT02303990IMetastaticmelanomaorNSCLCthatfailedantiPD-1therapyNotstartedPembrolizumab(schedulenotstated)MDAndersonI/IIMetastaticsolidtumorwith≥1priortherapy;lung,liver,oradrenallesionamenabletoSBRT12.5Gyx4or6Gyx10Dose-escalatedIpilimumabx4cs(Q3w)startingdose3mg/kgIVNewYorkUniversityIIMetastatic

NSCLCwithd≥1priortherapy;≥2measurablediseasesites6Gyx5Ipilimumab3mg/kgIVx4cs(Q3w)1.MurineLewislungcarcinoma(LLC)

C57Bl/6mice(A)Mousemodel(LLCinC57/Bl6)studydesign(B)ObservedtumorgrowthinhibitionHeuvelMMVD,etal.JournalofTranslationalMedicine,2015,13(1):32-32.放療聯(lián)合NHS-IL2免疫治療對(duì)腫瘤生長抑制作用最明顯放療與免疫臨床前研究

放療療效依賴于宿主對(duì)IFN-I的應(yīng)答反應(yīng)IFNAR1KO:IFN-αreceptor-1knockout基因敲除ByronC.Burnette,etal.CancerRes;2011,71(7);2488–962.C57BL/6micemodel:

放療延遲LL/C腫瘤生長,消除CTL減慢TGDX-rayirradiation:30Gyatdoserateof1.3Gy/minLL/C:Lewislungcarcinoma路易斯肺癌細(xì)胞CTL:cytotoxicTlymphocytes細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞TGD:tumorgrowthdelay腫瘤生長延遲YuyaYoshimoto,etal.PLoSONE2014,9(3):e92572.doi:10.1371/journal.pone.0092572放療與免疫臨床前研究3.不同放療劑量分割方式聯(lián)合CTLA-4拮抗劑產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)放療與免疫臨床前研究Optimal:8Gyx3f3.不同放療劑量分割方式聯(lián)合CTLA-4拮抗劑產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)放療與免疫臨床前研究123第二部分：SBRT與CFRT治療前后NSCLC患者外周血

淋巴細(xì)胞亞群比例的變化背景及目的1研究對(duì)象與方法2結(jié)果與討論3結(jié)論4①病理確診的NSCLC患者（包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等）；②ECOG評(píng)分為0-2分；③年齡≥18歲；④接受胸部單純放療，有可測(cè)量的病灶；⑤如既往接受過化療，要求度過骨髓抑制期且復(fù)查骨髓功能恢復(fù)；⑥肺功能良好；⑦排除免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；⑧排除放療禁忌，無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、活動(dòng)性感染或臟器功能不全等；⑨能夠理解并簽署知情同意書。研究對(duì)象（2012年6月至2015年12月，SBRT/CFRT）入組標(biāo)準(zhǔn)：33/54頁①合并免疫相關(guān)性疾病的患者需排除；②放療前7天至放療結(jié)束30天內(nèi)應(yīng)用明確影響免疫功能藥物者需排除；③淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)不在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)者需排除；④妊娠或哺乳期婦女需排除；⑤曾患惡性腫瘤者需排除；⑥曾接受過胸部放療者需排除。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：34/54頁方案具體步驟說明首次放療前0-7天留取外周血SBRT或者CFRT末次放療后0-30天留取外周血評(píng)效、隨訪和統(tǒng)計(jì)分析研究方法35/54頁流式細(xì)胞術(shù)淋巴細(xì)胞亞群第二部分：SBRT與CFRT治療前后NSCLC患者外周血

淋巴細(xì)胞亞群比例的變化背景及目的1研究對(duì)象與方法2結(jié)果與討論3結(jié)論4結(jié)果：患者特征（表1）項(xiàng)目SBRT組CFRT組例數(shù)1143年齡77.00±6.2161.88±10.06性別

男性

n(%)8（72.70%）34（79.10%）

女性

n(%)3（27.30%）9（20.90%）ECOG評(píng)分

(0:≥1)6:519:24病理類型

非小細(xì)胞癌1143

鱗癌530腺癌511其他12分期

I期10(T1-2aN0M0)3II期1(T2bN0M0)4III期021IV期015照射GTV體積

(cm3)27.59±24.53124.86±106.50劑量分割方式5-12.5Gy/f,48-60Gy/4-10f1.8-2.0Gy/f,50-70Gy/25-35f合用中成藥物比例7/11(63.60%)24/43(55.80%)結(jié)果：SBRT與CFRT前后淋巴細(xì)胞總數(shù)及各亞群比例的變化淋巴細(xì)胞總數(shù)變化38/54頁結(jié)果：SBRT與CFRT前后淋巴細(xì)胞總數(shù)及各亞群比例的變化CD3+CD4+（T誘導(dǎo)/輔助）39/54頁CD4+CD45RA+幼稚T細(xì)胞主要存在于淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，等待被APC呈遞的抗原激活。照射范圍不同SBRT：原發(fā)病灶更多Neoantigen釋放，更多T細(xì)胞活化CFRT：原發(fā)病灶+

淋巴結(jié)引流區(qū)淋巴結(jié)及淋巴管內(nèi)的T細(xì)胞被殺死，血液循環(huán)中的T細(xì)胞進(jìn)行補(bǔ)充淋巴細(xì)胞歸巢和再循環(huán)SBRT：外周血CD4+比例升高CFRT：外周血CD4+比例下降NakayamaY,etal.InternMed1995,34(10):959-965.BlomgrenH,etal.ClinOncol1984,9(4):289-298.結(jié)果：SBRT與CFRT前后淋巴細(xì)胞總數(shù)及各亞群比例的變化CD3+CD8+T抑制40/54頁結(jié)果：SBRT與CFRT前后淋巴細(xì)胞總數(shù)及各亞群比例的變化CD19+B細(xì)胞亞群比例變化43/54頁結(jié)果：SBRT與CFRT前后淋巴細(xì)胞總數(shù)及各亞群比例的變化CD8+CD28-Ts抑制性T細(xì)胞亞群比例變化46/54頁結(jié)果：SBRT與CFRT前后淋巴細(xì)胞總數(shù)及各亞群比例的變化CD8+CD28+Tc細(xì)胞毒性T細(xì)胞亞群比例變化47/54頁結(jié)果：放療后1月評(píng)效CFRT組1月評(píng)效：PR14例（32.60%），SD26例（60.50%），PD3例（7.00%）。SBRT組1月評(píng)效：PR6例（54.55%），SD5例（45.45%）,PD0例。SBRT組患者：病灶直徑縮小程度與與CD3+CD8+亞群比例升高程度呈正相關(guān)（pearson相關(guān)性0.614，p=0.044）。CFRT組患者：病灶直徑縮小程度與各項(xiàng)指標(biāo)變化的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1.放療后1月病灶直徑變化（p56）48/54頁分組放療前直徑(cm)放療后直徑(cm)直徑縮小