腹水的診斷和治療

腹水的概念

正常情況:腹腔內(nèi)約有50ml的液體潤滑腹腔內(nèi)臟器有助于腸的蠕動腹腔液體量超過200ml時稱為腹水

肝硬化腹水發(fā)生機制

尚未完全闡明，目前主要有以下幾種學(xué)說

充盈不足學(xué)說（60年代）過度充盈學(xué)說或者泛溢學(xué)說（70年代）周圍動脈擴張學(xué)說(1988年)選擇性肝腎學(xué)說(1997年)腹水前期

患者無腹水

無循環(huán)動脈擴張和充盈不足肝功能不全以及門靜脈高壓神經(jīng)反射影響腎對鈉的處理此時的鈉水潴留是自限性的反應(yīng)性腹水期

通過周圍動脈擴張學(xué)說方式出現(xiàn)腹水

腎臟鈉水潴留明顯增加失代償，總血容量增加大量舒血管物質(zhì)的釋放引起全身周圍動脈擴張頑固性腹水期

隨著總血管容量的增加有效循環(huán)血量相對不足刺激感受器及球旁裝置交感神經(jīng)及抗利尿激素腎素血管緊張素醛固酮

肝腎綜合征期

肝硬化失代償期血容量回補不足以有效地抑制交感縮血管系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管進一步收縮腎臟嚴(yán)重低灌注

不足以有效地抑制鈉水潴留激素的釋放導(dǎo)致鈉水潴留進一步加重和腎功能衰竭肝功能不全和門靜脈高壓引起

↓

肝---腎神經(jīng)反射

↓

為肝硬化腹水形成中始動因素

腹水的性質(zhì)

漏出液滲出液外觀淡黃、稀薄深黃、混濁透明血性、膿性比重＜1.018＞1.018凝結(jié)不自行凝結(jié)易凝結(jié)(纖維蛋白)粘蛋白試驗陰性陽性細(xì)胞數(shù)＜300＞500炎癥因素?zé)o有

肝硬化腹水腹水量較大時，雖伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液聯(lián)合檢測肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、16SrRNA基因的變化對肝腹水合并SBP的診斷、療效判斷具有一定意義肝硬化腹水應(yīng)指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并與滲出液腹水有重疊近來有人主張用高SAAG（血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白≥11g/L）和低SAAG（<11g/L）來替代漏出液與滲出液的概念漏出液SAAG高，滲出液SAAG低，乳糜性腹水可出現(xiàn)假性高SAAG肝硬化腹水多數(shù)感染性腹水乳酸鹽和乳酸脫氫酶(LDH)值明顯升高結(jié)核性腹水腺苷脫氨酶(ADA)常增高，以ADA>30u/L為陽性，診斷敏感性100%、特異性質(zhì)98.6%、準(zhǔn)確性99.2%良性腹水與惡性腹水鐵蛋白于惡性腹水時升高，溶菌酶則降低肝硬化腹水SAAG常增高，惡性腹水時降低結(jié)合ASLR測定，可提高鑒別率腹水細(xì)胞染色體核型分析超4倍體異常可單獨做出惡性腹水的診斷良性腹水與惡性腹水惡性腹水的患者腹水與血清的總蛋白、白蛋白、乳酸鹽、鐵蛋白、a2-巨球蛋白、a1-抗糜蛋白酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白和白介素-8等的比值明顯高于肝硬化腹水近年來國內(nèi)有學(xué)者提出腹水端粒酶的檢測有助于癌性腹水的診斷腹水的診斷詳細(xì)詢問病史和體格檢查腹水量超過500ml時，可出現(xiàn)移動性濁音，大量腹水可有液波震顫、臍疝等腹水量超過200ml借助B型超聲可出現(xiàn)液性暗區(qū)腹水的鑒別診斷

腹部膨隆肥胖：腹部呈球形，臍凹陷，無移動性濁音，身體其他部位不同程度的肥胖表現(xiàn)胃腸脹氣：全腹叩診鼓音，無移動性濁音卵巢囊腫：腹部向前隆起，臍向上移位，兩側(cè)腹部叩診呈鼓音，腹部外形不對稱腹腔內(nèi)其他囊腫與腎盂積水：病程長，無明顯癥狀，腹部膨隆不對稱肝硬化腹水的治療

初次、少量腹水患者經(jīng)過臥床休息限制鹽攝入量，控制水的進入量調(diào)節(jié)飲食（肝細(xì)胞修復(fù)需要）肝硬化腹水的治療頑固性腹水患者，需嚴(yán)格臥床休息控制水和鈉鹽的攝入量，每日鈉攝入量小于2g,水?dāng)z入量小于1500ml血清白蛋白低于25～30g/l,血漿膠體滲透壓下降，易促發(fā)腹水，應(yīng)靜脈輸注人體白蛋白或血漿

關(guān)于利尿劑初次或少量腹水：安體舒通口服60～180mg/d（醛固酮拮抗劑）再次或中等量腹水:安體舒通口服120～240mg/d。速尿口服60～120mg/d(也可以用靜脈20～60mg/d)頑固或大量腹水：安體舒通（180～300mg/d），速尿口服120～180mg/d(也可以用靜脈40～1