常見呼吸衰竭的機械通氣

評估內(nèi)容及指征

<呼吸科><楊賽>呼吸衰竭需機械通氣的評估內(nèi)容臨床癥狀、體征實驗室檢查１、動脈血氣測定２、無創(chuàng)血氣監(jiān)測３、肺功能試驗４、胸部X線和ECG檢查５、痰液檢查急慢性呼吸衰竭的癥狀體征癥狀：

1、呼吸困難：其發(fā)生的急緩、進展的快慢可提示能否繼續(xù)耐受自主呼吸。但其與呼吸衰竭嚴重程度間無密切相關(guān)性，不能可靠判斷是否需機械通氣。急性呼衰呼吸困難程度往往高于慢性呼衰。

2、其他癥狀：發(fā)熱和咳嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示氣道阻塞，陣發(fā)性夜間呼吸困難提示充血心衰或哮喘，惡夢、晨起頭痛、白天嗜睡是呼吸衰竭發(fā)展的重要線索。實驗室檢查動脈血氣測定：急性呼衰吸氧下PaO2<50mmHg為MV指征，慢性呼衰標準可更低。

1、氧合：PaO2隨體位及年齡改變，海平面其正常值為：PaO2(mmHg)=103.5－(0.42＊年齡)，體溫變化實際值修正為：

log(實際PaO2/測出PaO2)=0.024(體溫－37oC)

如體溫在30-42oC范圍，可粗略估計：比37oC每高一度，PaO2上調(diào)6％，比37oC每低一度，PaO2下調(diào)5％。P(A-a)O2的增加可導(dǎo)致PaO2降低,PAO2可計算為：

PAO2=[FiO2(PB－PH2O)]－(PaCO2/R)

海平面呼吸室內(nèi)空氣者，正常PaCO2為40mmHg，R為0.8，則：

PAO2=0.21(760-47)－(40/0.8)=100mmHg

P(A-a)O2=PAO2－PaO2

正常P(A-a)O2=2.5+0.21＊age

2、CO2潴留：PaCO2正常值是35-45mmHg，與CO2產(chǎn)量正相關(guān)，與通氣量負相關(guān)，體溫上升1oC，CO2產(chǎn)量增加13%，但不受體位及年齡影響。

PaCO2=863mmHg(VCO2/VA)(ml/min)

應(yīng)區(qū)分急慢性CO2潴留?？捎蒆enderson-Hasselbach公式計算［H+］=24(PaCO2/HCO3-)，急性期PH值改變往往大于慢性期。PaCO2＞50mmHg時根據(jù)其增高速度、發(fā)展趨勢、酸中毒情況、病人意識、廓清能力、基礎(chǔ)疾病能否快速逆轉(zhuǎn)，判斷是否需MV。長時間呼堿也可導(dǎo)致通氣泵衰竭。

無創(chuàng)血氣監(jiān)測：動脈血氧計可連續(xù)監(jiān)測SPO2的變化，無創(chuàng)傷和痛苦；對于PaCO2尚無實用可靠的無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測法。胸部X線和ECG檢查：判斷氣胸、肺梗塞、肺水腫、肺炎及心肌梗死等。痰液檢查：根據(jù)痰液判斷其對呼吸功的影響，明確基礎(chǔ)肺病的診斷，以及氣管插管排痰和MV的必要性。其他實驗室檢查：甲狀腺素水平、電解質(zhì)、血紅蛋白的測定可衡量通氣驅(qū)動或呼吸肌耐力。體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、上臂中段周徑、總淋巴細胞計數(shù)、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、T細胞超敏皮試可反映機體蛋白水平，營養(yǎng)和免疫狀況。常規(guī)評價氣管插管適應(yīng)證：1、保護氣道和肺實質(zhì)2、緩解上氣道阻塞3、改善氣道和肺的廓清4、需連接通氣機行MV5、CPCR機械通氣適應(yīng)證：呼吸停止、各種原因引起的嚴重急慢性呼吸衰竭。后面將列舉常見呼衰MV指征。機械通氣時機的把握：呼吸停止時應(yīng)立即機械通氣。其余情況下：通過扼要采集病史、查體和復(fù)習檢查資料，并進行相關(guān)指標的測量，認為需行MV者的上機時機雖有爭論，但傾向于：全身性疾病增加代謝需要到呼衰失代償即將發(fā)生的程度；預(yù)期其基礎(chǔ)疾病短期難以糾正或持續(xù)惡化，難以度過危險階段并隨時可能窒息者，應(yīng)較早給予MV，變被動支持為主動治療。主動擇期插管通氣的并發(fā)癥和預(yù)后比被動緊急者好很多。成人應(yīng)用MV的呼吸生理學指標（括號內(nèi)為正常值范圍）通氣力學

潮氣量（ml/kg）<3（5－7）呼吸頻率（次/min）>35（12－20）分鐘通氣量（L/min）<3或>20（6－10）肺活量（ml/kg）<10-15（65－75）FEV1（ml/kg）<10MIP（cmH2O）>-20－-25（-75－-100）

生理死腔量/潮氣量>0.6（0.25－0.4）氣體交換指標PaO2（吸氧濃度>0.5）<6.7kpa（>10.7kpa）P(A-a)O2（吸氧濃度1.0）>46－60kpa（3.3－8.6kpa）PaCO2>6.7－8kpa（4.6－6.0kpa）

PaO2/FiO2<200（>300）循環(huán)指標心排量（L/min）<2心臟指數(shù)［L/（min.m2）］<1.2需考慮給予MV的其他臨床因素：

心衰的跡象－血壓下降、心率增快、尿量減少等存在嚴重的呼吸困難和出汗明顯應(yīng)用輔助呼吸肌，腹部矛盾運動分泌物咳出困難呼吸肌嚴重疲勞－呼吸頻率及PaCO2持續(xù)上升趨勢意識模糊、煩躁不安、衰竭程度增加

常見疾病呼吸衰竭MV指征ARDS:1、FiO2=0.5時PaO2＜6.7kpa2、即使PaO2＞6.7kpa，但PaCO2＞6.0kpaPH＜7.33、雖然PaO2＞6.7kpa，但治療中（氧療）PaO2進行性下降，增加FiO2反應(yīng)不佳4、呼吸功能嚴重減退，各臨床和實驗室指標均提示應(yīng)MV重癥哮喘：絕對適應(yīng)證－心跳呼吸停止，即將發(fā)生心跳呼吸驟停，意識障礙，呼吸減慢、不規(guī)則、呼吸暫停、呼吸中樞受抑。相對適應(yīng)證－雖積極治療，PaCO2繼續(xù)升高，PH＜7.20－7.25并繼續(xù)降低；伴發(fā)嚴重代酸；頑固低氧血癥；心肌嚴重缺血；心律失常。參考指標－不能講話，沉默肺，嚴重奇脈，f＞40次/min伴大汗，呼吸肌疲勞，曾因哮喘插管者。心源性肺水腫：1、高濃度氧療下PaO2＜55mmHg，SaO2＜0.85，或伴PaCO2升高，PH降低2、意識障礙3、經(jīng)無創(chuàng)通氣及常規(guī)治療無好轉(zhuǎn)或惡化。4、呼吸節(jié)律不齊、暫停、抽泣樣呼吸，心跳驟停5、出現(xiàn)休克，糾正休克同時插管6、急性心梗所致肺水腫，盡量采用無創(chuàng)通氣或常規(guī)治療，但心跳呼吸停止仍需有創(chuàng)通氣神經(jīng)肌肉疾病所致呼衰急性呼衰－癥狀急劇惡化