大腸癌治療進展發(fā)病情況的變化◆發(fā)病率趨上升美國占惡性腫瘤的第二位，上海第三位

◆年齡趨向老齡化70年代中位年齡50歲，90年代65歲

◆部位趨向近側結腸

20年結腸癌分布變化61~70年71~80年升結腸9%19%橫結腸8%18%降結腸12%8%乙狀結腸34%29%直腸37%26%

引自AmSurg1983;49:62遺傳與大腸癌家族性大腸腺瘤病(FAP):由于APC基因突變所致。20歲時約50%,45歲時約90%發(fā)生癌變.遺傳性非息肉病性大腸癌(HNPCC或Lynch綜合征):常無息肉樣的前期病變，為一組錯配修復基因（MMR）突變所致.在全部大腸癌中占1/20,一級親屬的患病率約80%~85%.HNPCC診斷標準:1.

家族中只少有3例組織學證實之大腸癌，而且其中1例應為其他2例之一級親屬，家族性腺瘤病應除外;2.至少有連續(xù)二代發(fā)病;3.有1例大腸癌應在50歲之前被診斷。

大腸腺瘤與大腸癌腺瘤-腺癌順序（Adenoma-carcinomaSequence）80%的大腸癌系由大腸腺瘤演變而來。從腺瘤演變成癌平均歷對約10~15年。檢出大腸腺瘤予以摘除可以預防大腸癌的發(fā)生?！瓺eNovo’癌(‘DeNovo’carcinogenesis)

大約10%的大腸癌由大腸粘膜上皮直接癌變而來。

早期診斷---早期發(fā)現高危人群的干預及其意義50歲以上每年查一次FOB，每3-5年查一次結腸鏡。摘除腺瘤對癌的發(fā)生可達到干預目的。血CEA↑、癌旁黏膜增殖細胞核抗原（PCNA）↑、P53表達陽性對判斷愈后有意義。早期大腸癌的概念及分型早期大腸癌指癌局限于粘膜和粘膜下層。一般認為局限于粘膜層的癌（粘膜內癌），無淋巴和血道轉移，只要局部完整切除即可達到根冶目的。而侵犯粘膜下層的癌（粘膜下癌，Sm癌），約有10%的淋巴轉移和5%的血道轉移。根據結腸鏡所見，早期大腸癌可分為隆起型、扁平型和平坦凹陷型三型。隆起型大腸癌又可分為有蒂、亞蒂和廣基三型。影像學診斷內鏡超聲（EUS）對直腸乙狀結腸癌術前分期正確率可達89%,評估淋巴結轉移的正確性達77%,敏感性和特異性分別為77%和76%.CT虛擬結腸鏡查出結直腸癌的敏感性可達92%18–氟化脫氧葡萄糖正電子發(fā)射攝影（18FDG-PET）在不能解釋的術后CEA升高而常規(guī)的影像學檢查陰性的病例的陽性預斷價值為89%,陰性預斷價值為100%

早期大腸癌的內鏡特征（1）色調變化:病灶較周圍組織發(fā)紅或發(fā)白；（2）出血：癌組織脆；易發(fā)生接觸性出血，炎性腸粘膜也易發(fā)生出血，但多為多發(fā)性；（3）表面構造：正常的粘膜紋理完全消失，病灶邊緣與正常粘膜相交處略微隆起，呈現獨特的鋸齒狀外觀及圈狀改變；（4）白斑：在病灶周邊可見到黃色小白點，相互聯成環(huán)，此為反應性增生上皮所致;（5）血管中斷像：表面型癌灶內正常血管網消失；（6）粘膜集中像：粘膜向凹陷型癌灶集中的現象;（7）腫瘤內異常隆起性病變（Polyp-on-Polyp）

色素內鏡（Chromoscopy）常用色素為盧戈液和美藍二種。局部噴灑盧戈液后，由于正常腸粘膜的顆粒細胞中含有糖原而變黑，癌組織內因不含糖原不變黑，反呈現黃白色，癌灶即可清楚顯示出來。美藍染色后局部呈現藍色網狀則為陰性；暗紅色提示可疑；如為鮮紅、淺紅或深紅，則為陽性，提示有癌變可能.但有些Ⅱ-Ⅲ級不典型增生的腸粘膜，也可染色陽性

超聲內鏡（EndoscopicUltrasonography:EUS）

超聲腸鏡通常能清晰地顯示腸壁的5層結構（U1-U5）,第1、3、5層為高回聲，第2、4層為低回聲，各層依次代表U1=粘膜表層，U2=粘膜深層+粘膜肌層，U3=粘膜下層+粘膜固有肌層間的境界，U4=固有肌層一粘膜下層固有肌層間的境界，U5=漿膜，漿膜下層，直腸周圍脂肪

EUS對淋巴結轉移的診斷根據以下特點決定有無腸旁淋巴結轉移：（1）低回聲圓或橢圓形結節(jié)；（2）直徑大于5mm。另外，還需區(qū)別淋巴結腫大是單發(fā)還是多發(fā)，以及淋巴結邊界是否清晰。多發(fā)腫大淋巴結的轉移率明顯高于孤立淋巴結；轉移淋巴結邊界多清晰，炎性腫大淋巴結邊界多模糊。

EUS對大腸癌的意義（1）進行大腸癌的術前分期；（2）超聲指導下原發(fā)腫瘤或腫大淋巴結進行活檢；（3）與消化道其他良性疾病進行鑒別

早期大腸癌的確定診斷早期大腸癌一般是指0.5～2cm左右的微小病變，光憑內鏡所見難以與良性腺瘤作出鑒別，最終依賴病理組織學檢查確定，常用的活檢方法有兩種：一是活檢鉗咬取，二是“全瘤”摘除術。一般來說對內鏡下有完全摘除可能的病變可施行息肉摘除。而進展期癌內鏡無摘除可能的病變則進行咬取活檢，如對內鏡摘除可能的病變施行咬取活檢，有可能遺漏一部分腫瘤內癌的病灶。

EMR的適應癥（1）平坦凹陷型病變疑為腫瘤者；（2）側方伸展型腫瘤（lateralspreadingtumor，LST）；（3）隆起型癌及粘膜下實質性腫瘤，類癌等包括正常粘膜切除的場合

早期大腸癌的外科治療

早期大腸癌系指癌浸潤深度局限于粘膜及粘膜下層者，即m癌及Sm癌。m癌因不存在轉移，完全切除原發(fā)病灶即可。帶蒂Sm癌適合腸鏡治療者可行息肉摘除術，直腸下部病變，可進行種種的局部切除，結腸病變可根據腫瘤的形態(tài)、大小決定開腹腸管切除術。近年來開展的腹腔鏡下手術及經肛內鏡手術（TransanalendoscpoicmicrosurgeryTEM）

直腸粘膜內癌的手術原則癌腫局部切除后病理檢查證實為粘膜內癌，切緣無癌織殘留，則可認為治療已徹底，不必再補加手術。如切緣陽性，則仍需但再次將殘留的癌組織局部切率除。直腸粘膜內癌的治愈率與年生存率幾乎可達100%。直腸癌的根治性局部切除術大腸早期癌指癌局限于粘膜和粘膜下層。一般認為局限于粘膜層的癌（粘膜內癌,m癌），無淋巴和血道轉移，只要局部完整切除即可達到根冶目的。而侵犯粘膜下層的癌（粘膜下癌，sm癌），約有10%的淋巴轉移和5%的血道轉移。根據結腸鏡所見，早期大腸癌可分為隆起型、扁平型和平坦凹陷型三型。隆起型大腸癌又可分為有蒂、亞蒂和廣基三型。適應證如果局部切除用于根治性目的，必須符合嚴格的選擇標準。腫瘤應該分化好;瘤體不大于3-4cm;對直腸壁浸潤最小，可以推動;且沒有脈管、周圍神經的浸潤。經肛腫瘤切除術適用于距肛6cm以下直腸，腫瘤直徑<3cm。手術體位依腫瘤所在位置而定，若腫瘤位于直腸前壁，則應取俯臥臀高位，若腫瘤位于直腸后壁或兩側壁，則應取截石位。擴肛后插入肛門自動拉鉤，用組織鉗夾起病變周圍的直腸粘膜，向外牽引，如為粘膜內癌，可切除病變周圍1cm,腸粘膜達淺肌層即可。粘膜下癌則需行直腸壁全層切除。經骶腫瘤切除術適用于距肛6-10cm不能經肛切除的廣基息肉，直徑2cm以下的早期癌或類癌、血管瘤、骶前良性腫瘤及囊腫等也可用此法局部切除。經肛門括約肌腫瘤切除術適用于直腸腫瘤位于位于肛管上部，病灶范圍較大，經肛門切除有一定困難。因需切斷肛門括約肌，有創(chuàng)口感染、裂開、骶部瘺及肛門失禁的危險，現已很少應用。肛門內鏡下微創(chuàng)手術（Transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）:1983年首先由GerhardBuess創(chuàng)立、德國RichardWolf公司制作器械，用于治療直腸巨大廣基息肉，繼之推廣到低度惡性的早期腺癌的切除。通過一雙球-插座支撐臂將直腸鏡夾住并固定在手術臺上。恒定的直腸擴張和立體鏡放大提供廣闊的視野是其獨特的優(yōu)點。可使用各種器械如組織抓鉗、高頻電刀和持針器等。

直腸系膜全切除術（Totalmesorectalexcision，TME）1982年Heald首次強調TME對降低局部復發(fā)的重要性TME必須包括三大內容：（1）直視下在骶前間隙中進行銳性分離；（2）保持盆筋膜臟層完整無損；（3）腫瘤遠端直腸系膜切除不得少于5cm1992年Heald報道152例直腸癌行TME,局部復發(fā)率僅2.6%直腸癌擴大根治術直腸癌擴大根治術包括局部淋巴結的擴大切除和周圍臟器的合并切除，前者包括直腸癌擴大根治術、完全保留盆腔自主神經的擴大根治術和部分保留盆腔神經的擴大根治術，后者包括全盆腔臟器切除和后盆腔臟器切除術。保留盆腔自主神經的擴大根治術⑴淋巴結切除范圍的分類腹盆腔淋巴結切除包括向上切除(UD)和向兩側切除(LD)。向上切除分為直腸系膜切除(UD1)以及腹主動脈旁淋巴結切除(UD4)。兩側切除分為直腸系膜切除(LD1)、沿IIAV切除(LD2)、完全的盆腔淋巴結切除包括閉孔間隙的完全清除和IIAV及其分支的骨骼化(側方擴大切除)(LD3),以及完全盆腔淋巴結切除結合IIAV切除(LD4)。盆腔保留自主神經的分類保留盆腔自主神經分為四個主要類型，包括完全保留自主神經(NP1)、保留雙側盆腔神經叢(NP2)、保留單側盆腔神經叢(NP3)和完全切除自主神經(NP4)。術式選擇

每個病人最初均通過指檢或經直腸超聲進行評價。采用直腸超聲能更準確地診斷出對其他器官侵犯和盆腔兩側的淋巴結侵犯。切除和保留神經范圍取決于術前和術中對腫瘤分期及定位評估兩個方面。當術前和術中評價提示為TNMⅠ期，則進行直腸系膜切除和完全保留自主神經，向上切除范圍取決于腫瘤部位和T分期。Ⅱ期腫瘤的治療采用擴大雙側切除和保留雙側或單側盆腔神經叢。向上切除范圍取決于腫瘤部位和范圍。Ⅲ期腫瘤的治療采用擴大雙側切除或根據所浸及淋巴結范圍IIAV的聯合切除。保留神經和向上切除范圍取決于腫瘤部位和范圍。當CT或MRI檢查或術中對IIAV和閉孔間隙的觸診發(fā)現沿IIAV或在閉孔間隙中淋巴結有侵犯時，則切除受影響的一側或進行整個兩側盆腔切除。在這種情況下，保留單側盆腔神經叢或完全切除。⑷結果評價100%完全保留神經的病人和86%的保留雙側盆腔神經叢的病人都能自行排尿，即使保留單側盆腔神經叢，也有61%的病人能自行排尿。關于性功能方面，擴大根治術后的勃起障礙為65.5%，而完全保留神經術后的勃起障礙僅為17.5%，部分保留植物神經手術的勃起障礙為37%。射精障礙方面，擴大根治術后的射精障礙為100%，而完全保留盆腔植物神經術后的射精障礙僅為20%，部分保留盆腔植物神經手術后的勃起障礙為76%。APLANP手術病人總的5年生存率為78%,總的5年無病生存率為76%。APLANP病理TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期的5年生存率分別為87%、78%和71%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的5年無病生存率分別為95%、80%和59%。全盆腔臟器切除術在5-20%的直腸癌病人可以出現局部進展期(T4期)癌對其他臟器或組織的直接侵犯。如果腫瘤局限，積極行全盆腔臟器切除術或后盆腔臟器切除術,使原來不能切除的病例變?yōu)槟艿玫礁涡郧谐?，可獲術后5年生存率在50-67%之間。但是，盆腔內廣泛手術切除的并發(fā)癥也高達39%。對于進展期(T4期)癌，術前作4-6周劑量為40-50Gy的外放射治療，也許能降低直腸癌分期，并可能使得病變從固定轉變?yōu)榛顒?。在放療開始和結束時常給予5-FU以提高手術效果。在合適的恢復階段(4-6周)后，病人進行手術全盆腔臟器切除術的適應證:①男性直腸癌侵及膀胱、前列腺、尿道。②男性直腸癌前切除術后吻合口復發(fā)侵及膀胱、前列腺、尿道。③男性Miles術后會陰部復發(fā)。④病人一般情況好，無癌腫遠處轉移。后盆腔臟器切除術適應證①

女性直腸癌侵及子宮、陰道②女性直腸癌前切除術后吻合口復發(fā)侵及子宮、陰道。 ③女性直腸癌Miles術后會陰部復發(fā)。直腸癌保肛手術經典的直腸癌根治術其遠端必須切除5cm以上，其依據是基于早期病理學研究認為在少數直腸癌病人遠端可浸潤至5cm。后經大量病例調查，發(fā)現壁內遠端浸潤率極低，一般發(fā)生在1cm以內，有腸壁內遠側浸潤者預后差，無論保肛與否均無法手術治愈，保肛手術的遠期療效與遠切緣至癌距離的關系不大。據此，是目前國內外比較一致的看法是保肛手術下切緣可縮短至2-3cm。1.保肛手術適應證直腸中下段癌(病變距肛緣上方6cm以上)，下切緣能達到2cm以上再加上腫瘤局限好，分化好，腫瘤侵犯腸腔周徑不足1/2。2．手術方式常用的有前切除(Dixon手術)、拖出