外科一王琪雁蛇咬傷的診治一般資料我國(guó)最常見的毒蛇有十余種一、神經(jīng)毒類：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇；銀環(huán)蛇青環(huán)海蛇二、血循毒類：竹葉青蛇、蝰蛇、五步蛇；尖吻蝮竹葉青圓斑蝰蛇蛇毒在體內(nèi)的動(dòng)行蛇毒很少?gòu)难貉h(huán)擴(kuò)散，而是由淋巴循環(huán)擴(kuò)散，引起淋巴管和淋巴結(jié)炎后再進(jìn)入血液，引起全身中毒癥狀，這個(gè)過大約需要30分鐘。如蛇毒直接注入血管內(nèi)，出現(xiàn)全身癥狀極快。在體內(nèi)主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞及機(jī)體免疫功能參與破壞毒素，肝是解毒的主要臟器，而由腎排出體外。發(fā)病機(jī)制血循毒素

主要有心臟毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心臟毒素對(duì)機(jī)體毒性作用最廣泛，危害最大，其次為凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致蛇傷DIC的形成。發(fā)病機(jī)制神經(jīng)毒素

致病作用與生化結(jié)構(gòu)不同有所差異，使機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用而表現(xiàn)出骨骼肌喪失運(yùn)動(dòng)功能的各種麻痹癥，引起癱瘓、呼吸肌麻痹。兩種阻滯模式：突觸后神經(jīng)肌肉阻滯：抑制運(yùn)動(dòng)終板乙酰膽堿受體，是主要方式。突觸前神經(jīng)肌肉阻滯：使運(yùn)動(dòng)末梢釋放介質(zhì)的功能發(fā)生障礙。全身表現(xiàn)：發(fā)熱，惡寒，心悸，煩躁，可出現(xiàn)鼻衄，尿血，便血，嘔血，皮下出血和瘀斑，重者顱內(nèi)出血，少尿或無尿，由于出血和溶血反應(yīng)致貧血，黃疸，更嚴(yán)重者發(fā)生循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭。神經(jīng)毒癥狀神經(jīng)毒類蛇咬傷后0.5-6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，局部傷口無明顯紅腫疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽視，容易危及生命。初期表現(xiàn)頭暈眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有異物感，睜眼、張口、伸舌困難，視物模糊、眼瞼下垂、四肢乏力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)驚厥、四肢癱瘓、呼吸麻痹及衰竭而死亡。

不紅、不腫、不痛混合毒癥狀神經(jīng)毒及血循毒癥狀兼而有之，又根據(jù)不同蛇種而有偏重，如眼鏡蛇偏重于血循毒，而眼鏡王蛇則偏重于神經(jīng)毒。眼鏡蛇與眼睛王蛇的區(qū)別排除非蛇咬傷1.蜈蚣、蝎子、黃蜂螯、蜘蛛咬傷常有劇烈的局部疼痛反應(yīng)，傷口呈紅色單點(diǎn)狀，輕度的局部紅腫。2.牙痕是蛇咬傷的一個(gè)較可靠的診斷依據(jù)，牙痕不清時(shí)則要從局部傷口和全身癥狀來判斷。排除無毒蛇咬傷毒蛇無毒蛇形態(tài)特點(diǎn)體色較鮮艷，頭部較大，多呈三角形。尾部突然變細(xì)，短而鈍。性情兇猛，游走較慢，有毒牙和毒腺。體色多灰暗，頭部小，多呈橢圓形。尾部逐漸變細(xì)，長(zhǎng)而尖。不主動(dòng)攻擊人，游走迅速。無毒牙和毒腺。牙痕牙痕深大，一般2個(gè)，有一定間距，呈八字或倒八字，或呈“··”對(duì)稱。牙痕淺小，呈鋸齒狀，淺小，密集成排。傷口疼痛情況劇痛、灼痛，漸加重，麻木感，銀環(huán)蛇可見出血不止或瘀斑，血泡，變黑壞死，進(jìn)行性腫脹，波及整個(gè)傷肢（銀環(huán)蛇除外）。淋巴結(jié)腫大。疼痛不明顯，不加劇。傷口周圍不腫或輕度腫脹，出血不多，無水皰、瘀斑。淋巴結(jié)不大。全身癥狀出現(xiàn)早，進(jìn)行性加重。除情緒緊張外無全身中毒表現(xiàn)。毒蛇種類的鑒別毒蛇名稱毒蛇牙痕間距（cm）牙痕形態(tài)及局部特點(diǎn)竹葉青0.5~1.2呈“八”字型蝮蛇0.6~1.2牙距小金環(huán)蛇0.8~1.6“品”字型，傷口周圍皮膚常呈荔枝皮樣外觀銀環(huán)蛇0.8~1.4“品”字型，傷口皮膚常有撕裂蝰斑蛇1.0~1.5局部組織呈深紅色眼鏡蛇1.1~1.9傷口周圍瘀斑和腫脹明顯眼鏡王蛇1.5~3.0傷口周圍明顯腫脹五步蛇1.5~3.5牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡治療一.現(xiàn)場(chǎng)自救措施包括鎮(zhèn)靜、近心端的縛扎、傷口沖洗、燒灼。1.鎮(zhèn)靜：切勿驚慌呼號(hào)、奔跑。制動(dòng)，創(chuàng)口置于低位。2.縛扎：縛扎處應(yīng)超過傷口近心端至少一個(gè)關(guān)節(jié)，松緊度以既阻斷靜脈血流又保留少量動(dòng)脈血流為度。也可采取繃帶纏壓整個(gè)患肢，并以?shī)A板固定，優(yōu)點(diǎn)是壓迫均勻，造成缺血的可能性更小。3.傷口：吸吮毒液（漱口、口腔無破損）；清水沖洗；火焰燒灼。二.院內(nèi)治療1.傷口切開排毒：消毒后應(yīng)以牙痕為中心，將傷口作“+”或“++”形切開，深至皮下，但不傷及血管。2.局部封閉：解除縛扎前在傷口局部及縛扎處上沿環(huán)形封閉（同種抗蛇毒血清1/2～1/4支或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理鹽水10～20ml）。治療3.抗蛇毒血清的使用：抗蛇毒血清療效確切，其作用是通過抗蛇毒抗體追蹤體內(nèi)的蛇毒，起到中和與破壞蛇毒的作用。及早應(yīng)用可使患者不出現(xiàn)中毒癥狀，對(duì)已中毒者可控制其發(fā)展。有多價(jià)、單價(jià)之分，但多價(jià)血清療效僅為50%，單價(jià)血清療效可達(dá)到90%。無特異性抗蛇毒血清時(shí)的用藥：根據(jù)對(duì)蛇種的大致判斷，采用同科毒蛇抗毒血清多種聯(lián)用。1.眼鏡王蛇（眼鏡蛇科）：銀環(huán)蛇及眼鏡蛇抗毒血清聯(lián)用；2.竹葉青、烙鐵頭（蝰科的蝮亞科）：用同科屬的蝮蛇或五步蛇抗毒血清；3.海蛇：銀環(huán)蛇、眼鏡蛇及蝰蛇三種聯(lián)用。

劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)增減（一般輕型1支、重型2支、危重型3支）。治療其他治療1.利尿排毒：速尿。2.早期足量使用激素：一般第一天用地塞米松20mg以上。3.中藥治療：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療蛇傷方面有悠久的歷史，各種蛇藥成藥內(nèi)服外敷對(duì)毒蛇咬傷引起的傷口腫痛和中毒癥狀有很好的療效。4.抗炎治療：選用合理有效的抗生素。5.預(yù)防破傷風(fēng)：對(duì)蛇傷患者，尤其是血循毒蛇咬傷，必須常規(guī)肌注TAT關(guān)于蛇毒血清過敏的問題1.使用抗蛇毒血清之前應(yīng)先做皮膚過敏試驗(yàn)。2.皮試陽(yáng)性者脫敏注射法：取氯化鈉注射液將抗毒血清稀釋20倍。分?jǐn)?shù)次做皮下注射，每次觀察10～20分鐘，第一次注射0.4ml，如無反應(yīng)，可酌情增量注射。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射。注射前將制品在37℃水浴加溫?cái)?shù)分鐘。注射時(shí)速度應(yīng)慢，開始每分鐘不超過1ml，以后亦不宜超過4ml。注射時(shí)，如有異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。3.對(duì)于緊急危重病例，有單位嘗試改進(jìn)不做皮試的滴注方法，取得較好效果，為患者爭(zhēng)取了時(shí)間，提高了生存率，但一系列醫(yī)患溝通問題需謹(jǐn)慎解決。蛇傷DIC與其它DIC的區(qū)別3.關(guān)于抗凝：治療DIC常用抗凝藥肝素，但蛇毒的促凝作用一般不能被肝素所拮抗,而且因?yàn)槎喾N蛇毒還具有抗凝血活酶的作用。蛇毒中的類凝血酶，可使纖維蛋白原溶解形成不能聚合的纖維蛋白單體而迅速被機(jī)體清除，呈現(xiàn)去纖維蛋白原作用，導(dǎo)致血粘度降低及消耗性低凝狀態(tài)。由此可見，蛇傷致DIC只經(jīng)歷短暫的初發(fā)性高凝期，即很快進(jìn)入