NT-proBNP應(yīng)用的國際共識鈉尿肽大事記上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴(kuò)張可促進(jìn)尿鈉排泄1981年KuroskideBold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分離提純1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先報道了NT-proBNP測定2002年11月19日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)全球首個全自動NT-proBNP診斷試劑上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標(biāo)2007年寫入中國心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國際共識問世對普通人群和兒童的意義特殊的臨床病人的處理(腎病,肥胖等)

………包涵的主要內(nèi)容生物學(xué)與分析特性HF的診斷HF的預(yù)后評估HF病人的監(jiān)測ACS,CAD,糖尿病,高血壓等病人的危險分層NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用NT-proBNP診斷充血性心力衰竭:在臨床上是否易于診斷?在初級保健中被誤診為心力衰竭的比例：

-Framingham: 40%(McKee1971)

-Boston: 42%(Carlson1985)

-Kuopio: 50%(Remes1991)急診室中25-50%的失代償心力衰竭病人被誤診。心臟超聲,是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)”

-昂貴,耗時，需要專家

-不能用于所有病人

(例如，肥胖和肺氣腫的病人)2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《中華心血管病雜志》編輯委員會NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測值為99％。腎功能不全，腎小球濾過率<60ml/min時NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％。2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《中華心血管病雜志》編輯委員會NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測值為99％。心衰治療后NT-proBNP＜200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功能不全，腎小球濾過率<60ml/min時NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％。NT-proBNP

該使用哪個界值？

國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):300pg/ml,年齡無關(guān)99%敏感性60%特異性98%陰性預(yù)測值與年齡無關(guān)的“排除診斷”界值Januzzi,etal,EurHeartJ2005國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):根據(jù)年齡分層的“診斷”界值83%55%92%73%85%1800pg/ml所有>75歲(n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75歲(n=554)95%99%76%93%97%450pg/ml所有<50歲(n=183)精確度陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi,etal,EurHeartJ2005*Verysuperiortosinglecut-pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels診斷急性心力衰竭NT-proBNP的最佳應(yīng)用

肥胖NT-proBNP檢測的合理應(yīng)用:

腎功能衰竭

Consider:IfonepeptideismoreaffectedthananotherbyrenaldysfunctionthenwithworseningCKD,theuni-variablervaluecorrelationswillfallasGFRworsens….無論腎功能異常的程度和左心室功能異常的類型，在腎臟疾病患者中NT-proBNP和BNP具有很強(qiáng)的相關(guān)性CharacteristicPRIDEStudyRenalAnalysisBNPStudyRenalAnalysisReceiveroperatingcharacteristicanalysesAreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR≥60AreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR<600.950.880.90-0.910.81-0.86OptimalruleincutpointsOptimalcut-pointforthosewitheGFR<60SensitivityofoptimalruleincutpointforeGFR<60SpecificityofoptimalruleincutpointforeGFR<60OptimalruleoutcutpointsNPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR<60NPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR≥601200pg/ml89%72%100%94%“approx200pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.Natriureticpeptidesand60-dmortalityriskORfordeathby60daysassociatedwithNT-proBNPORfordeathby60daysinthosewitheGFR<601.57(p=0.0004)1.61(p=0.006)N.R.N.R.*Anwaruddin,etal,JACC,2006?McCullough,etal,AJKD,2003N.R.=“NotReported”腎功能和鈉素肽:ICON的三重界值無需根據(jù)腎功能對NT-proBNP界值進(jìn)一步調(diào)整類型敏感性*特異性*陰性預(yù)測值?男91%84%98%女89%88%100%*ICON三重界值?ICON“排除”界值(300ng/L)Krauser,etal,JCF,2006糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷1-Specificity(falsepositives)Sensitivity(truepositives)糖尿病患者:AUC0.94,P<0.001非糖尿病患者:

AUC0.93,P<0.001

糖尿病患者應(yīng)用ICON的三重界值:敏感性92%特異性90%O’Donoghueetal2007,AJC,InPress病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭可能,其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005ICON中的1256患者,215例患者的NT-proBNP水平位于‘greyzone’。116例患者

(54%)診斷為心力衰竭。計算最終診斷急性HF的預(yù)測因素，并評價預(yù)后。如何處理NT-proBNP處于“灰區(qū)”的患者vanKimmenade,etal,AJC,2006體征OR95%CIp-value咳嗽0.180.06-0.520.001利用袢利尿劑3.991.58-10.10.003夜間陣發(fā)性呼吸困難4.501.32-15.40.02頸靜脈怒張3.051.06-8.790.04心力衰竭前2.631.02-6.800.05下肢水腫2.960.94-9.310.06第三心音奔馬律10.40.82-130.70.07COPD/哮喘前0.480.20-1.190.11端坐呼吸2.060.73-5.830.17喘鳴0.810.29-2.220.17‘灰色區(qū)域’中心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子vanKimmenade,etal,AJC,2006心力衰竭的預(yù)后心力衰竭是一種流行病每5個人中有1個乳腺癌:每9個女性中有1個髖關(guān)節(jié)骨折:每6個女性中有1個,每20個男性中有1個心力衰竭是致命性疾病Framingham:1年死亡率17%比乳腺癌，腸癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要嚴(yán)重心力衰竭是花費(fèi)巨大的疾病預(yù)計在2050花費(fèi)會增加75%Lloyd-Jonesetal.Circulation2002Hoetal.Circulation1993Stewartetal.EurJHeartFail2001Garettetal.DisManag2007NT-proBNP的預(yù)后意義短期長期-多標(biāo)志物策略充血性心力衰竭病人的60天死亡率急性心力衰竭:短期5%18%急性心力衰竭:長期Januzzietal.ArchInternMed2006NT-proBNP–預(yù)后多種標(biāo)志物檢測進(jìn)行危險分層?

多種標(biāo)志物檢測:+肌鈣蛋白TSakujaetal.ClinChim2007VanKimmenadeetal.JACC2006多種標(biāo)志物檢測:+GFRBaggishetal.ClinChimActa2007多種標(biāo)志物檢測:+Hb充血性心力衰竭的預(yù)后無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強(qiáng)的預(yù)后不良(包括死亡)的預(yù)測指標(biāo).所以不管診斷如何,對急性呼吸困難者推薦檢測NT-proBNP急性心力衰竭,4000pg/ml

是短期預(yù)后的界值，對于1年危險度的分層，最佳界值是1000pg/ml。雖然急性心力衰竭患者就診時的NT-proBNP值高效評估預(yù)后,但從邏輯的角度看,經(jīng)過治療后的NT-proBNP值有較大的意義.所以推薦系列檢測NT-proBNP值包括基線和治療后水平.NT-proBNP除對急性左心衰有很強(qiáng)的預(yù)測作用外,對右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強(qiáng)的評估作用.急性冠脈綜合征的危險評估急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進(jìn)行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110盡管入院時患者NT-proBNP為低水平

(基礎(chǔ)值

<250ng/L)

，但是，若在以后的72小時內(nèi)，出現(xiàn)NT-proBNP升高的，說明臨床預(yù)后不佳。若入院時患者NT-proBNP在高水平

(基礎(chǔ)值

>250ng/L),但是在以后的72小時內(nèi)快速下降，說明在以后的27天內(nèi)心臟病屬低度危險。若患者NT-proBNP持續(xù)在高水平，說明患者心臟病危險在增加。急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進(jìn)行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預(yù)后NT-proBNP是獨(dú)立的很強(qiáng)的對不穩(wěn)定性冠心病(CAD)病情評估的標(biāo)志,對冠心病并發(fā)的心衰或死亡預(yù)測價值更強(qiáng).穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高與其危險性成比例,即升高水平越高,危險性越高.因ACS就診的患者推薦就診即時(或盡早)檢測NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌鈣蛋白同時升高者,應(yīng)考慮早期介入治療.入院24-72小時應(yīng)再次檢測NT-proBNP,出院后應(yīng)3-6個月再測,這比入院時僅測一次提供更充分的信息.缺血性心臟病患者NT-proBNP值持續(xù)>250pg/ml提示不良預(yù)后.

充血性心力衰竭病人的院內(nèi)和院外管理NT-proBNP監(jiān)測N=182Decrease