高級生命支持ACLS演示文稿第一頁，共一百零四頁。

高級生命支持ACLS ——心肺復(fù)蘇的技術(shù)后盾（依據(jù)CPR’2010國際新指南）黃石愛康醫(yī)院葉濤第二頁，共一百零四頁。黃石市重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，湖北省重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，黃石地區(qū)呼吸專業(yè)鑒定專家，黃石市司法鑒定專家，黃石愛康醫(yī)院ICU科主任，專業(yè)特長：擅長呼吸機(jī)機(jī)械通氣，ARDS、重癥感染、多器官功能衰竭的診斷及治療。葉濤副主任醫(yī)師第三頁，共一百零四頁。2一、實(shí)施心肺復(fù)蘇應(yīng) 遵循的三項(xiàng)基本準(zhǔn)則第四頁，共一百零四頁。31、人文醫(yī)學(xué)之倫理準(zhǔn)則由于心肺復(fù)蘇的對象是人，所以復(fù)蘇醫(yī)學(xué)不能僅僅局限于純粹的醫(yī)療技術(shù)，更是一門人文與倫理科學(xué)。在實(shí)施CPR的過程中，必須充分體現(xiàn)對人的關(guān)懷和尊重，以及對生命高度的珍惜與敬畏。人的生命是最寶貴的、至高無上的，生命只有一次，人死不能復(fù)生！第五頁，共一百零四頁。4醫(yī)療急救直接面對病人，“人”字的結(jié) 構(gòu)組成，左邊一撇代表技術(shù)的醫(yī)學(xué)，右 邊一捺代表人文的醫(yī)學(xué)。醫(yī)生護(hù)士的眼 里決不能只有“病”，而沒有“病”字 后面大寫的“人”！因此，從人文意義上來講，CPR的含義又可詮釋為：CarePeoplesRevival，翻譯成“關(guān)愛人類的復(fù)活”。第六頁，共一百零四頁。10好……好心情好工作

好大學(xué)追求高的生活品質(zhì)好成績好身體第七頁，共一百零四頁。14尊重生命、拯救生命，請學(xué)好并且做好心肺復(fù)蘇吧！第八頁，共一百零四頁。152、執(zhí)行程序之行動(dòng)準(zhǔn)則不管在何時(shí)、何地、何處境下；不管誰去為誰實(shí)施心肺復(fù)蘇，無論 是普遍市民還是醫(yī)生護(hù)士，無論內(nèi) 外婦兒或者醫(yī)技藥房，無論見習(xí)醫(yī) 生甚至院士泰斗；心肺復(fù)蘇都是從第一個(gè)ABCD，即從基礎(chǔ)生命支持（BLS）做起！第九頁，共一百零四頁。16“生存鏈”是提高心肺復(fù)蘇 成功率的唯一途徑第一環(huán)：“及早”呼救并到達(dá)第二環(huán)：“及早”徒手CPR第三環(huán)：“及早”電擊除顫第四環(huán)：“及早”高級生命支持第五環(huán)：“及早”復(fù)蘇后綜合治療第十頁，共一百零四頁。17這五個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成“生存之鏈條”及早呼救

及早CPR

及早除顫

及早ACLS

及早監(jiān)護(hù)第十一頁，共一百零四頁。18如果基礎(chǔ)生命支持搶救失敗，失敗的標(biāo)志就是：給了一次(僅需1次)電擊除顫以后，心電圖仍然沒有恢復(fù)竇性心律；或者本來就是不可電擊的臨終心電圖改變，或者電擊以后干脆轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢呻姄舻男穆傻龋瑒t必須立即進(jìn)入第二個(gè)ABCD，由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員組成的搶救團(tuán)隊(duì)實(shí)施高級生命支持ACLS！第十二頁，共一百零四頁。193、體力與腦力勞動(dòng)之結(jié)合準(zhǔn)則CPR不僅僅是體力勞動(dòng)：持續(xù)不斷并堅(jiān) 持不懈地做胸外按壓2～3小時(shí)甚至更長心肺復(fù)蘇更加是一系列專業(yè)而且復(fù)雜的 腦力勞動(dòng)，邊做邊想、邊下醫(yī)囑，如：實(shí)施高級氣道管理，尤其氣管插管操縱和管理人工呼吸機(jī)，正壓通氣給氧借助各種胸外按壓機(jī)械裝置建立人工循環(huán)正確選用復(fù)蘇藥、升壓藥和抗心律失常藥熟練掌握心臟緊急救治的各種流程規(guī)范診斷與鑒別，積極查找病因并且對因治療第十三頁，共一百零四頁。20二、ACLS

之心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)方法——三階段CABD四步法第十四頁，共一百零四頁。

最初緊急處置：第一個(gè)ABCD

(基礎(chǔ)生命支持BLS，最為重要)a+CAssessment+Circulation

快速判斷后徒手胸外心臟按壓AAirway徒手開放氣道BBreathing口對口或面罩人工呼吸DDefibrillation體外電擊除顫(AED)如果一次電擊失敗，則立即轉(zhuǎn)入“第二個(gè)ABCD”第十五頁，共一百零四頁。22第二階段處置：第二個(gè)ABCD

(高級生命支持ACLS，技術(shù)后盾)AAirway建立人工氣道BBreathing人工正壓通氣CCirculation持續(xù)人工循環(huán)DDruggery給予復(fù)蘇藥物第十六頁，共一百零四頁。23“A”——建立人工氣道◆氣管插管術(shù)（稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，是 高級生命支持開始的標(biāo)志和象征?。粞鯕饷嬲郑ê粑罆惩ǖ那疤嵯?， 僅在第一個(gè)ABCD階段暫時(shí)使用）◆口/鼻咽管或舌鉗（初級氣道管理）◆緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時(shí)應(yīng)急）第十七頁，共一百零四頁。24“B”——人工正壓通氣◆對自主呼吸停止最有效的搶救措施◆復(fù)蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機(jī)◆有氧供時(shí)，每次吹氣量400~600ml，即潮氣量8~10ml/kg左右◆人工呼吸的頻率為8~10次/分（患 者有心跳時(shí)頻率加快為10~12次/分）第十八頁，共一百零四頁?！癈”——持續(xù)人工循環(huán)◆整個(gè)心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)持續(xù)做胸外按壓(僅電擊除顫時(shí)例外)，頻率至少為100次/分，中斷時(shí)間最好不＞5秒鐘◆如有條件，可立即實(shí)施開胸心臟按壓或人工心肺機(jī)建立緊急體外循環(huán)◆氣管插管成功后，胸外按壓與人工通氣不再按30:2的比例交替，各吹其調(diào)◆直至病人恢復(fù)正常的竇性心律

第十九頁，共一百零四頁?！癉”——主要指復(fù)蘇藥物

包括復(fù)蘇藥物在內(nèi)，“D”一共有三層含義，分別是：

D1Druggery給予復(fù)蘇藥物

D2Defibrillation繼續(xù)電擊除顫

D3Differentialdiagnosis

病因診斷與鑒別、對因治療第二十頁，共一百零四頁。“D1”——給予復(fù)蘇藥物根據(jù)病人心臟驟停(CA)原因與心律失常類型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物。國際指南共推薦了6種藥物，它們是：◆腎上腺素（首選，且雙向選擇）◆乙胺腆呋酮/利多卡因（可電擊心律）◆阿托品/多巴胺（有心跳的心動(dòng)過緩）◆碳酸氫鈉（氣管插管成功后才使用）第二十一頁，共一百零四頁。28復(fù)蘇藥物的適應(yīng)癥◆腎上腺素：無論心電圖呈一條直線、室性逸搏，還是心室纖顫都應(yīng)選用；哪怕是室顫，只要有除顫儀，該藥可變細(xì)小室顫為粗大室顫，大大提高電擊除顫的成功率。故能雙向選擇，屬首選用藥（尤其青霉素過敏），只要確定CA都應(yīng)第一優(yōu)先選用新指南仍推薦血管加壓素作為CPR用藥，認(rèn)為對難治性室顫的療效可能比腎上腺素好，血管加壓素40u＋腎上腺素1mg第二十二頁，共一百零四頁。29◆乙胺腆呋酮300mg/利多卡因75mg：靜脈注射適用于已無心跳的可電擊心律，如無脈性室速或者室撲、室顫，稱之為“藥物除顫”（但效果遠(yuǎn)較電擊除顫差）◆阿托品0.5mg/多巴胺：適用于有心跳時(shí)的嚴(yán)重心動(dòng)過緩，如病竇、高度AVB甚至室性逸搏等，但多巴胺只能靜脈點(diǎn)滴◆碳酸氫鈉：5%碳酸氫鈉100ml靜脈點(diǎn)滴，只能糾正代酸，用藥不宜積極；等氣管插管成功給人工正壓通氣后才考慮第二十三頁，共一百零四頁。30復(fù)蘇用藥的“三不一快”1）不主張一次大劑量地使用，推薦常 規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量。如腎上腺素1mg/次 標(biāo)準(zhǔn)劑量，每隔3~5分鐘可重復(fù)給藥 一次，沒有累積總量的限制2）不主張聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)臨終心電 圖的表現(xiàn)，選擇1~2種最合適的抗心 律失常藥物。請注意，所謂“心三聯(lián) 針”或聯(lián)合呼吸興奮劑已經(jīng)被淘汰第二十四頁，共一百零四頁。313）不主張心內(nèi)注射，這種給藥途徑早已被淘汰。正確的給藥途徑應(yīng)首選大靜脈（離心臟越近越好），并可考慮“彈丸式”給藥，以加速藥物盡快回流到心臟發(fā)揮效應(yīng)；其次可選擇氣管內(nèi)給藥，在氣管插管成功后，通過氣管導(dǎo)管注入，但用量要翻1倍，加10ml生理鹽水稀釋即可；還可考慮骨髓腔內(nèi)穿刺給藥。心肺復(fù)蘇時(shí)不可以皮下或肌肉注射（惟獨(dú)使用腎上腺素?fù)尵冗^敏性休克例外）第二十五頁，共一百零四頁。324）盡快建立靜脈通路，并且及早注射復(fù)蘇藥物。開始心肺復(fù)蘇時(shí)，只要現(xiàn)場有護(hù)士趕到，即可馬上下達(dá)第一個(gè)口頭醫(yī)囑：“打開除顫儀，建立靜脈通路！”。一旦靜脈通路已開通，或者氣管插管成功，就應(yīng)立即給予復(fù)蘇藥物，而不管ABCD進(jìn)行到哪一步。所以，盡管“D”（電擊除顫和復(fù)蘇藥物）是排在第四步的，但并不意味著要最后去做，應(yīng)該越早越好！第二十六頁，共一百零四頁。33“D2”——繼續(xù)電擊除顫在高級生命支持階段，只要床旁心電監(jiān)護(hù)證實(shí)病人仍然是室顫或無脈性室速，照樣可以反復(fù)多次的電擊除顫，同時(shí)采取人工正壓通氣、注射腎上腺素、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等措施，改善心肌供血與供氧，增強(qiáng)心肌的興奮性、收縮性及傳導(dǎo)性，從而提高電擊除顫成功率電擊除顫的同時(shí)還可配合藥物除顫，即乙胺腆呋酮150mg或利多卡因75mg靜脈注射，反復(fù)交替使用直到除顫成功為止第二十七頁，共一百零四頁。34“D3”——病因鑒別診斷心肺復(fù)蘇只是對癥治療，而真正有效的根治措施應(yīng)該是對因治療、一勞永逸因此，在CPR的同時(shí)，必須進(jìn)行診斷與鑒別診斷，積極查找引起心搏驟停的原因是什么？把病因盡快找出來才能施行對因治療、祛除病因甚至圍CA期預(yù)防引起心臟停搏的原因很多，常見的原因不外乎五大類（每大類又分5種）：第二十八頁，共一百零四頁。35（1）重要生命體征極度惡化體溫（T）：體溫過高﹥42℃或者過低﹤28℃脈搏（P）：出現(xiàn)致死性心律失常，如心動(dòng)過速﹥200或心動(dòng)過緩﹤20次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病變，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭血壓(BP)：各種原因?qū)е碌男菘?、收縮壓低于40mmHg，或者高血壓危象瞳孔(AP)：一大一小、對光反應(yīng)遲鈍第二十九頁，共一百零四頁。36（2）機(jī)體內(nèi)環(huán)境極度惡化血容量過低或者過高（水失調(diào)）：過低引起休克，過高則肺水腫或水中毒血鉀過低或者過高（電解質(zhì)紊亂）：發(fā)生各種致死的室性心動(dòng)過速或過緩血H＋過低或者過高（酸鹼失衡）：嚴(yán)重酸中毒pH﹤7.10或者鹼中毒﹥7.55血氧濃度過低（真/假缺氧）：動(dòng)脈血

PaO2﹤80mmHg、呼吸衰竭﹤60mmHg血糖濃度過低：﹤2.20mmol/L第三十頁，共一百零四頁。37（3）心臟本身的嚴(yán)重病變各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到晚期冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈血栓梗塞急性心包填塞（出血或者炎癥）心臟或主動(dòng)脈穿通傷出血心臟或主動(dòng)脈自發(fā)性破裂第三十一頁，共一百零四頁。38（4）心外臟器的嚴(yán)重病變顱腦病變，如外傷、卒中、炎癥、腫瘤肺部病變，發(fā)生急性或者慢性呼吸衰竭肝臟病變，發(fā)生急性或慢性肝功能衰竭腎臟病變，發(fā)生急性或慢性腎功能衰竭內(nèi)分泌危象，腎上腺、胰腺、甲狀腺等第三十二頁，共一百零四頁。39（5）各種理化生物因素意外各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其頭頸胸腹脊柱受傷非創(chuàng)傷性物理意外，如觸電、溺水、異物卡喉、高溫中暑、低溫冷凍等非創(chuàng)傷性化學(xué)意外，如各種急性中毒非創(chuàng)傷性生物意外，如各種嚴(yán)重感染醫(yī)源性因素，如過敏反應(yīng)、藥物過量、手術(shù)和麻醉意外等第三十三頁，共一百零四頁。40總結(jié)最常見的前三位原因是：（1）缺血，包括全身缺血與心肌缺血（2）缺氧，區(qū)別真性和假性低氧血癥（3）電解質(zhì)紊亂，如低血鉀或高血鉀所以，在開始CPR時(shí)，必須毫無例外地常規(guī)抽取病人靜脈及動(dòng)脈血，盡快送檢驗(yàn)科做血常規(guī)、血生化、酶譜和血?dú)夥治?，首先確定或除外這三大因素；如果這些因素存在，則立即糾正之！第三十四頁，共一百零四頁。41

針對常見的、而且可以逆轉(zhuǎn)的病因， 美國AHA歸納為5個(gè)H和5個(gè)T：5H——低血容量、低氧血癥、低血鉀或高血鉀、酸中毒、低體溫5T——張力性氣胸、肺梗塞、心臟填塞、急性心肌梗塞、急性中毒或毒素第三十五頁，共一百零四頁。第三階段處置：第三個(gè)ABCD

（心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步治療）

AAssist多器官功能支持BBrain腦保護(hù)與冬眠、促清醒CICU重癥監(jiān)護(hù)DDiagnosis確診并祛除病因內(nèi)容已超出復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的范圍，故從略第三十六頁，共一百零四頁。43心肺腦復(fù)蘇（CPCR）早在1985年，美國版CPR指南就提出了“心肺腦復(fù)蘇(CPCR)”的概念，強(qiáng)調(diào)腦復(fù)蘇（CR）的重要性；心肺復(fù)蘇（CPR）必須爭分奪秒，在心搏驟停的最初8分鐘內(nèi)進(jìn)行，方可避免腦死亡，“時(shí)間就是大腦”！CPR只是手段，及時(shí)、正確地實(shí)施心肺 復(fù)蘇，通過它才能達(dá)至CR的成功；只 有腦復(fù)蘇成功了，才是心肺復(fù)蘇成功的 唯一標(biāo)志和最終目的第三十七頁，共一百零四頁。44加強(qiáng)心肺復(fù)蘇成功后的綜合治療

為2010指南的新增部分，目的是提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的出院存活率，應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一方式實(shí)施綜合性、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的“心臟驟停后治療”體系，主要包括：送入ICU預(yù)測和防治多器官功能障礙；進(jìn)一步優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注；亞低溫治療促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)；識別并治療急性冠脈綜合癥（如經(jīng)皮冠 狀動(dòng)脈緊急介入術(shù)）和其他可逆的病因第三十八頁，共一百零四頁。45特別強(qiáng)調(diào)全身亞低溫療法有充分的證據(jù)顯示，全身亞低溫治療可以降低組織氧耗、保護(hù)細(xì)胞、推遲生物學(xué)死亡發(fā)生，尤其是對腦復(fù)蘇有利，可以明顯提高心肺復(fù)蘇的出院存活率因此，新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)全身亞低溫治療的重要性，推薦了多種有效方法只要心跳恢復(fù)，就應(yīng)即刻行亞低溫治療第三十九頁，共一百零四頁。46全身亞低溫療法的目標(biāo)，是將病人體溫降低到32~34℃、并且維持12~24小時(shí)衡量病人體溫只能用深部溫度即食道或者直腸溫度、而不是淺表體溫，應(yīng)使用體溫探頭持續(xù)地進(jìn)行床旁體溫監(jiān)測降低病人體溫的方法，僅僅采用頭部冰帽局部降溫是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須全身物理降溫，如使用專門降溫毯、4℃低溫鹽水靜脈點(diǎn)滴、冰鹽水高位灌腸等，甚至加用冬眠合劑藥物進(jìn)行人工冬眠療法第四十頁，共一百零四頁。階段一階段二階段三(1)徒手胸外心臟按壓術(shù)(2)持續(xù)人工循環(huán):藥物器械(3)ICU重癥監(jiān)護(hù)、亞低溫(1)徒手開放氣道:壓頭抬頦(2)建立人工氣道:氣管插管(3)多器官功能支持(1)口對口/面 罩人工呼吸(2)人工正壓通 氣:呼吸機(jī)(3)腦保護(hù)與冬 眠、促清醒(1)體外電擊除（AED）(2)應(yīng)用復(fù)蘇藥物:副腎素(3)診斷與鑒別、祛除病因心肺復(fù)蘇的方法與流程

B第二步

A第一步

C第三步

D第四步第四十一頁，共一百零四頁。48三、病人有心跳時(shí)——

遵循心臟緊急救治流程樹第四十二頁，共一百零四頁。49AHA制訂的心臟緊急救治流程心肺復(fù)蘇國際指南還包括“心臟緊急救治（ECC）”的內(nèi)容，因?yàn)榕R床上大多數(shù)的危重病人都是有心跳的，只不過心臟出現(xiàn)了嚴(yán)重的心律失常；為此，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）在修訂CPR’2010國際指南的同時(shí)，也針對各種嚴(yán)重的心律失常，重新修改了有關(guān)心臟緊急救治的標(biāo)準(zhǔn)流程。第四十三頁，共一百零四頁。50ECC’2010新版的標(biāo)準(zhǔn)流程，一共有11個(gè)規(guī)范化分類指引，具體羅列如下：1、沒有心跳的時(shí)候——（1）可電擊的心臟驟停之救治流程（2）不可電擊的心臟驟停~2、有心跳的時(shí)候——

（3）穩(wěn)定型心動(dòng)過緩~（4）不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩~穩(wěn)定或者不穩(wěn)定型心動(dòng)過速~第四十四頁，共一百零四頁。51穩(wěn)定型心動(dòng)過速可分為：（5）規(guī)則的窄波型心動(dòng)過速~（6）規(guī)則的寬波型心動(dòng)過速~（7）不規(guī)則的窄/寬波型心動(dòng)過速~不穩(wěn)定型心動(dòng)過速又可分為：

（8）規(guī)則的窄波型心動(dòng)過速~

（9）不規(guī)則的窄波型心動(dòng)過速~（10）規(guī)則的寬波型心動(dòng)過速~（11）不規(guī)則的寬波型心動(dòng)過速~第四十五頁，共一百零四頁。最常見的典型心律失常識圖一、沒有心跳時(shí)：（4種心電圖）可電擊的心律心室纖顫（簡稱室顫）無脈性室速不可電擊的心律無脈性電活動(dòng)（PEA）心臟靜止（俗稱一條直線）第四十六頁，共一百零四頁。二、有心跳的時(shí)候：（12種心電圖）1、心動(dòng)過速（心率超過150次/分）規(guī)則的窄波竇性心動(dòng)過速（偶見）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不規(guī)則的窄波心室率快的心房纖顫（簡稱快速房顫）53第四十七頁，共一百零四頁。1、心動(dòng)過速（心率超過150次/分）規(guī)則的寬波短陣性室性心動(dòng)過速單形性室性心動(dòng)過速不規(guī)則的寬波 復(fù)雜的室性早搏

（簡稱多源性室早） 多形性室性心動(dòng)過速（往往為無脈性室速）54第四十八頁，共一百零四頁。2、心動(dòng)過緩（心率低于50次/分）竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）

一度AVB

二度Ⅰ型AVB

二度Ⅱ型AVB

三度AVB左右束支傳導(dǎo)阻滯第四十九頁，共一百零四頁。與ECC’2005舊版指南比較，雖然新

版的心臟緊急救治標(biāo)準(zhǔn)流程，已經(jīng)從 原來的近20個(gè)精簡到11個(gè)，但仍然顯 得零散、抽象，不方便理解和記憶因此，我把它們歸納總結(jié)起來，將這

11個(gè)救治流程集中串到一起、組合成 樹狀結(jié)構(gòu)，形象地描繪呈一棵樹：這 棵樹總共有1根主干和5個(gè)分枝，命名 為“心臟緊急救治流程樹(ECCT)”第五十頁，共一百零四頁。57這棵樹應(yīng)用范圍廣泛，普遍適用于臨床接診和搶救各種各樣的急危重癥這時(shí)只要你的腦海里浮現(xiàn)出這棵樹， 你就一定會(huì)有非常清晰的臨床概念和 診治思路，清楚地知道應(yīng)該走哪一條 搶救路徑、選擇哪一個(gè)救治流程，對 心臟情況的緊急救治非常有幫助哪怕你不搞心內(nèi)科專業(yè)、不知心臟電 生理，不懂心律失常的診斷、不會(huì)看 心電圖，甚至根本就不愿學(xué)習(xí)——都 沒關(guān)系，只要你記住了這棵流程樹！第五十一頁，共一百零四頁。58分析心電圖不同特征與辨別心律失常的具體類型，十分專業(yè)和復(fù)雜，因?yàn)椋盒穆墒Сｎ愋桶葱呐K病理解剖可分為：（1）竇房結(jié)（竇性）病變（2）結(jié)間束或房室結(jié)（室上性）病變（3）左右束支傳導(dǎo)病變或異常旁路傳導(dǎo)（4）心房或心室纖維異位起搏點(diǎn)(房/室性)上述類型按心臟電生理又可各再分為：（1）~心動(dòng)過速與心動(dòng)過緩（2）~規(guī)則與不規(guī)則、窄波與寬波型（3）~期前收縮(早搏)與延后收縮(逸搏)（4）~沖動(dòng)折返(纖顫)與傳導(dǎo)阻滯(緩慢)（5）偶/頻/聯(lián)/陣發(fā)、輕中/重度、細(xì)小/粗大第五十二頁，共一百零四頁。59而一旦記住了ECCT這棵樹，就再不需

要去識別心電圖和診斷心律失常類型， 不用記憶與分辨各種心電圖改變特征你只要會(huì)區(qū)別下面這5個(gè)問題就行了：（1）首先辨別有心跳還是沒有心跳？（2）沒心跳，是可電擊還是不可電擊？（3）有心跳，是心動(dòng)過速還是心動(dòng)過緩？（4）過速/過緩是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型？（5）心動(dòng)過速者，QRS波形態(tài)正常還是 寬大畸形？QRS波群規(guī)則還是不規(guī)則？難道這些問題都不懂嗎？區(qū)別不開嗎？第五十三頁，共一百零四頁。60心臟緊急救治流程樹的結(jié)構(gòu)有1根主干——接診后快速判斷并呼救然后再分成5個(gè)枝椏——（如下圖）第1個(gè)分枝：判斷有心跳還是沒有心跳第2個(gè)分枝：沒心跳是可電擊還是不可電擊第3個(gè)分枝：有心跳，是心動(dòng)過速還是過緩第4個(gè)分枝：屬于穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型第5個(gè)分枝：心動(dòng)過速者QRS波形態(tài)正常還 是寬大畸形、QRS波群規(guī)則還是不規(guī)則第五十四頁，共一百零四頁。穩(wěn)定型可擊電穩(wěn)定型不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型速/分過動(dòng)0次心15﹥不可電擊無頸A搏動(dòng)緩分0次過/心561頸A搏動(dòng)床旁心電監(jiān)護(hù)并描圖動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)血壓面罩吸氧或人工呼吸建立靜脈通路

繼續(xù)CPR2分鐘 盡快電擊除顫立即按30:2開始CPR獲取除顫儀并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給予氧氣吸入建立靜脈/骨內(nèi)通路實(shí)施ACLS繼續(xù)CPR血壓是否低于

90mmHg?有無缺血癥狀?動(dòng)＜血壓是否低于90mmHg?有無缺血癥狀?觀察首選阿托品0.5mg靜推，q3-5min重復(fù)總量＜3mg如無效則實(shí)施心臟起搏；應(yīng)急可使用多巴胺或腎上腺素靜脈點(diǎn)滴維持心率規(guī)則的窄波：刺激迷走神經(jīng) 無效選用異搏定僅規(guī)則的單形性寬波才用腺苷除此以外，不規(guī)則波形的心動(dòng)過速選用下列藥物：胺碘酮（先推后滴維持）索他洛爾 普魯卡因酰胺首選同步電復(fù)律治療不規(guī)則的波型：胺碘酮；僅規(guī)則的窄波才考慮腺苷6mg/12mg彈丸式靜推規(guī)則的窄波50～100J不規(guī)則的窄波120～200J規(guī)則的寬QRS波100J

不規(guī)則的寬波：非同步除顫次選應(yīng)急藥物------D3、查找并祛除可逆性病因（概括為5H與5T）

心臟緊急救治（ECC）的流程樹干（依據(jù)2010年版國際指南）高級生命支持ACLS包括：A、建立高級氣道，描記PETCO2波型圖B、人工正壓通氣8～10次/分C、持續(xù)心臟按壓﹥100次/分D1、復(fù)蘇藥物首選腎上腺素1mg、q3-5minD2、反復(fù)電擊除顫與胺碘酮300/150mg靜推接診任何一個(gè)急危重癥3、呼救求助有第五十五頁，共一百零四頁。62嚴(yán)重心律失常的判斷方法

通過聽心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電圖描圖，對病人有無心律失常作出正確的判斷心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類：快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性”心律失?！獙挻蠡蔚腝RS波、且心率快過150次/分或者慢于50次/分第五十六頁，共一百零四頁。63正常心電圖QRS綜合波的圖解

QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec第五十七頁，共一百零四頁。64

將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個(gè)較長的間歇后出現(xiàn)：室性早搏室性逸搏第五十八頁，共一百零四頁。65連續(xù)三個(gè)以上室性早搏稱短陣室性心動(dòng)過速逸搏連續(xù)三個(gè)以上者稱逸搏心律第五十九頁，共一百零四頁。66嚴(yán)重心律失常的判斷，除了重點(diǎn)看

心電圖QRS波形態(tài)正?；蚴菍挻蠡巍?/p>

QRS波群規(guī)則或是不規(guī)則以外，還必須 結(jié)合臨床快速體檢進(jìn)行綜合評估：患者神志是否清楚、還有反應(yīng)嗎？自主呼吸正常嗎？有無臨終前異常呼吸觸摸患者頸動(dòng)脈是否還有搏動(dòng)？脈搏和心音聽診是規(guī)則還是不規(guī)則？血壓如何？是否低于90mmHg?患者有 缺血癥狀(如心悸、頭暈甚至?xí)炟?嗎?第六十頁，共一百零四頁。67四、CPR操作程序指引（共計(jì)25步）第六十一頁，共一百零四頁。68程序編寫說明

用CPR’2010國際新指南來統(tǒng)一心肺復(fù)蘇的臨床搶救規(guī)范，具體編寫操作流程要求做到： 步驟程序化（做什么？） 行為規(guī)范化（怎么做？） 動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)化（做多少？）第六十二頁，共一百零四頁。69

根據(jù)CPR’2010國際新指南，貫徹落實(shí)其精神要點(diǎn)，醫(yī)護(hù)專業(yè)人員多人實(shí)施的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，建議統(tǒng)一遵循下列“操作程序指引”：

注釋——字母編碼abcd代表基礎(chǔ)生命支持 大寫編碼ABCD代表高級生命支持 數(shù)字編碼序號表示先后操作步驟 數(shù)字“0”表示需提早做的前期準(zhǔn)備第六十三頁，共一百零四頁。701.a0判斷周圍環(huán)境是否安全：看天看地后報(bào)告

↓（簡稱“一看”，由第一目擊者首先施救）2.a1判斷患者有無反應(yīng)：低頭呼喚并掐“人中”,

↓（“二喚”）觀察呼吸是否正常，限4秒鐘完成3.a2確定昏迷呼救：呼叫來人、啟動(dòng)急救系統(tǒng)

↓（“三呼”）攜帶除顫儀、面罩-球囊和急救箱4.c0擺放搶救體位：去枕、解上衣、墊背板，↓（準(zhǔn)備）下達(dá)口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路”第六十四頁，共一百零四頁。715.c1判斷循環(huán)征象：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并抬頭

↓（判斷）巡視四肢和面色改變，限6秒完成6.c2胸外心臟按壓：快速定位后，用正確的手

↓勢和姿勢、17秒鐘連續(xù)用力地完成30次按壓7.c3下達(dá)緊急醫(yī)囑：“請助手立即開放氣道”↓（邊壓邊說）“腎上腺素1mg靜脈推注”↓一旦AED送達(dá)患者身旁立即下醫(yī)囑：“打開↓AED、粘貼電擊片”（助手都要回應(yīng)“是”）第六十五頁，共一百零四頁。8.a3檢查清理口腔：與此同時(shí)，助手跪在患者↓↓的頭頂部，先打開口腔檢查并清除異物，裝配面罩-球囊，必須始終維持氣道暢通9.a4徒手開放氣道：助手用“托舉雙頜”手法↓↓使患者頭后仰，并且全程保持頭部無回位，管理氣道是助手最重要職責(zé)（稍后用器械）10.b0準(zhǔn)備呼吸器械：助手用規(guī)范的“E-C”手法,

↓單/雙手固定密閉面罩，復(fù)蘇球囊接通氧氣

72第六十六頁，共一百零四頁。11.b1給予人工呼吸：手捏球囊緩慢通氣兩次，↓每次通氣>1秒至胸部抬起，共用時(shí)<5秒12.d0準(zhǔn)備電擊除顫：貼壓電極板位置正確，提

↓醒離開，但非目擊或兒童單人救護(hù)暫緩除顫13.d1判斷是否室顫：心電示波快速識別是否室

↓顫或無脈性室速，而AED可全自動(dòng)分析心律14.d2盡快給予一次電擊：如果是可電擊心律,

↓選擇200J/單向波360J充電，立即除顫放電

73第六十七頁，共一百零四頁。7415.c/b繼續(xù)CPR輪回：從按壓開始，按壓/通氣

↓遵循30:2交替、2分鐘不間斷地完成5個(gè)周期16.BLS全面檢查評估：包括呼吸與循環(huán)征象、↓意識瞳孔、P和BP，尤其12導(dǎo)ECG描圖17.如果復(fù)蘇成功：恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送ICU↓（至少2分鐘后）進(jìn)入“第三個(gè)ABCD”18.A0否則開始ACLS：若一次除顫失敗,立即↓進(jìn)入“第二個(gè)ABCD”，準(zhǔn)備氣管插管物品第六十八頁，共一百零四頁。19.A1盡快氣管插管：20秒內(nèi)完成，確定導(dǎo)管↓的正確位置，期間不間斷地心臟按壓20.B0準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)：連接并調(diào)試呼吸機(jī)，↓及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、監(jiān)測血氧濃度21.B1復(fù)蘇球囊過渡：純氧“捏皮球”正壓通氣↓8~10次/分持續(xù)，不再與心臟按壓交替22.C1不間斷地心臟按壓：頻率＞100次/分，

↓每隔2分鐘檢查并換人，有條件開胸按壓

75第六十九頁，共一百零四頁。7623.D1及早給予復(fù)蘇藥物：只要靜脈一開通即↓應(yīng)給藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別24.D2反復(fù)除顫和用藥：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)若提示

↓室顫應(yīng)反復(fù)電擊與藥物除顫，提示心臟靜

↓止應(yīng)緊急心內(nèi)膜起搏；亞低溫保護(hù)、糾酸25.何時(shí)終止心肺復(fù)蘇：在常溫下持續(xù)搶救超↓↓↓

過半小時(shí)，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條直線，直到診斷“生物學(xué)死亡”（而不是臨床死亡或者腦死亡?。┓娇山K止搶救第七十頁，共一百零四頁。77用五句話將25個(gè)步驟總結(jié)如下：1、先做第一個(gè)cabd，如果失敗再進(jìn)入第二個(gè)ABCD(失敗與進(jìn)入的標(biāo)志)2、原則遵循c→a→b→d的操作順序3、實(shí)施cabd之前一定要先快速判斷4、初期按30:2將c與b交替不斷地做5、每2分鐘檢查評估一次，直到心肺復(fù)蘇成功時(shí)為止，決不輕易放棄！第七十一頁，共一百零四頁。注意心搏驟?；颊邔?shí)施CPR，并不永遠(yuǎn)都是 從第1步a0開始的，也就是說cabd的 操作順序不是絕對的，對于某些特殊的 病例可跳過前面一些步驟，直接從a/b

甚至d開始做起，例如：（1）1歲以下的嬰幼兒，單人法直接從第

9步a4徒手開放氣道開始，按30:2做胸 外按壓與人工呼吸五個(gè)周期，等做夠兩 分鐘的徒手心肺復(fù)蘇以后再呼救，跑去 喊人或者撥打“120”急救電話

78第七十二頁，共一百零四頁。79（2）當(dāng)場目擊有人突然倒地或／和突然 意識喪失，如果伴有臨終前異常呼吸或 者全身抽搐，應(yīng)高度懷疑已經(jīng)發(fā)生了心 搏驟停，可直接從第5步c1開始搶救（3）當(dāng)場目擊的成人心搏驟停，床旁心 電監(jiān)護(hù)顯示室速/室顫，如果除顫儀剛 好在病人身邊的話，應(yīng)直接從第13步

d1開始做起，立即打開除顫儀、實(shí)施 一次電擊除顫，然后再接著進(jìn)行徒手cab，即變成了d→cab的操作順序第七十三頁，共一百零四頁。80一般情況下，應(yīng)遵循“三階段CABD四 步法”程序，無論普通市民還是醫(yī)生護(hù) 士實(shí)施心肺復(fù)蘇，都是從第一個(gè)cabd， 即基礎(chǔ)生命支持（BLS）開始做起的。 但是，如果醫(yī)生護(hù)士趕到現(xiàn)場時(shí)，病 人心電圖已經(jīng)變成了一條直線，或者給 了一次電擊除顫沒有復(fù)蘇成功，則應(yīng)直 接進(jìn)入第二個(gè)ABCD——高級生命支持

(ACLS)，立即開始?xì)夤懿骞埽恍?要從第一個(gè)abcd做起。當(dāng)然在插管的 過程中，要持續(xù)不斷地做胸外按壓。第七十四頁，共一百零四頁。81五、心肺腦復(fù)蘇第七十五頁，共一百零四頁。82當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或／和突然意識喪失（可能伴臨終前異常呼吸或全身抽搐）最初階段的緊急處置首先實(shí)施“第一個(gè)cabd”——基礎(chǔ)生命支持（BLS）：第一步a、判斷（Assessment)（1）判斷周圍環(huán)境安全后，立即上前檢查病人意識（2）確定病人昏迷，并且觀察自主呼吸也不正常（3）馬上高聲呼救，啟動(dòng)EMS，現(xiàn)場分工、指派任務(wù)（4）擺放搶救體位、解開衣服，置病人于硬床板上第七十六頁，共一百零四頁。82第二步c、判斷及建立循環(huán)（Circulation）（1）快速檢查病人循環(huán)征象（判斷有無心跳，10秒鐘完成）（2）如果當(dāng)場目擊成人心搏驟停，應(yīng)在做胸外心臟按壓的同時(shí)盡快獲得、打開和連接除顫儀！爭取及早實(shí)施一次電擊除顫（3）而對于非目擊的心臟停搏或兒童心搏驟停，則應(yīng)立即實(shí)施徒手CPR五個(gè)周期（從胸外心臟按壓開始），然后再考慮除顫第三步ab、開放氣道及人工呼吸（球囊-面罩方式）（1）準(zhǔn)備氧氣面罩、速拿除顫儀、連接吸引器（2）檢查清理口腔，用“壓頭抬頦”法開放氣道（3）如果呼吸停止，立即給予兩次人工呼吸，試探氣道是否暢通第四步d、電擊除顫（Defibrillation）與復(fù)蘇首選藥物Druggery（1）如ECG為室顫給予一次電擊除顫，雙向波200J/單向波360J（2）腎上腺素1mg靜脈注射（每隔3~5分鐘重復(fù)給藥一次）除顫放電后，立即按30：2比例繼續(xù)給予五個(gè)輪回的人工按壓與通氣2分鐘后暫停按壓與通氣，全面檢查評估CPR的復(fù)蘇效果（包括病人呼吸循環(huán)、意識瞳孔、脈搏血壓、心電監(jiān)護(hù)并描圖等）第七十七頁，共一百零四頁。82

如果心肺復(fù)蘇失敗準(zhǔn)備氣管插管物品，期間持續(xù)不斷地胸外心臟按壓第二階段處置——高級生命支持（ACLS），進(jìn)入“第二個(gè)ABCD”：A、氣管插管建立暢通的人工氣道；B、接人工呼吸機(jī)正壓通氣和給氧；C、持續(xù)胸外/內(nèi)心臟按壓100次/分（此時(shí)不再與人工呼吸交替）；D、四層含義（1）反復(fù)電擊除顫與藥物除顫（胺碘酮或利多卡因緩慢靜注，糾正酸中毒）（2）緊急心臟電起搏或藥物起搏（阿托品靜注與異丙腎上腺素靜滴）；（3）全身物理降溫（包括頭部冰帽）；（4）鑒別診斷、查找引起心搏驟停的原因（抽取動(dòng)、靜脈血化驗(yàn)分析）。第七十八頁，共一百零四頁。82

否則“慢性死亡”一般心肺復(fù)蘇持續(xù)搶救半小時(shí)，而對于“猝死”必須進(jìn)行超長時(shí)間的高級生命支持（尤其非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、機(jī)械窒息等）直至診斷病人生物學(xué)死亡，方才最后終止搶救、尸體料理（必須有長達(dá)1分鐘的死亡心電圖持續(xù)描圖證實(shí)）第七十九頁，共一百零四頁。82如果心肺復(fù)蘇成功恢復(fù)體位、吸氧，送ICU進(jìn)一步救治進(jìn)入“第三個(gè)’ABCD”，心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步處置：A、Aid呼吸循環(huán)支持療法人工呼吸機(jī)正壓支持強(qiáng)心、升壓、抗休克糾正嚴(yán)重心律失常糾正水電酸堿失衡；B、Brain腦復(fù)蘇與促清醒降低顱內(nèi)高壓腦保護(hù)劑和營養(yǎng)液33℃亞低溫人工冬眠必要時(shí)中樞興奮劑促醒；C、Care在ICU重癥監(jiān)護(hù)防治多臟器功能衰竭；D、Diagnosis確診并袪除病因，進(jìn)行對因治療。

第八十頁，共一百零四頁。84六、心肺復(fù)蘇是否成功的客觀評價(jià)指標(biāo)第八十一頁，共一百零四頁。85“6個(gè)恢復(fù)1份描圖”1、觸摸頸動(dòng)脈恢復(fù)自主性搏動(dòng)2、自主呼吸隨后很快恢復(fù)3、四肢恢復(fù)無意識的肢體抽動(dòng)4、面色由蒼白逐步恢復(fù)紅潤5、瞳孔由大變小、對光反應(yīng)恢復(fù)6、昏迷程度變淺、意識逐步恢復(fù)7、心電圖描圖證實(shí)恢復(fù)竇性心律第八十二頁，共一百零四頁。86最新的量化評價(jià)指標(biāo)呼出氣二氧化碳(PETCO2)濃度持續(xù)監(jiān)測，既可以確認(rèn)和檢查氣管導(dǎo)管的插管位置是否正確，又可以定量評估CPR質(zhì)量如何，并有助判斷自主循環(huán)是否恢復(fù)（Ⅰ級證據(jù)）將連續(xù)測定的PETCO2自動(dòng)描繪成一條動(dòng)態(tài)變化曲線，稱之為“量化二氧化碳波形圖”第八十三頁，共一百零四頁。87氣管插管的位置確認(rèn)描記波形圖的最高峰尖出現(xiàn)在每次呼氣末了，插管成功后PETCO2峰值＞10mmHg量化二氧化碳波形圖擁有高敏感度和高特 異度證明氣管導(dǎo)管放置的正確性，是目前 最可靠的插管確認(rèn)和檢查方法第八十四頁，共一百零四頁。88CPR質(zhì)量的定量評估在對插管病人進(jìn)行CPR時(shí)，持續(xù)低PETCO2

峰值＜10mmHg，提示胸外按壓質(zhì)量很差在CPR過程中，忽然PETCO2的持續(xù)增高代 表自主循環(huán)恢復(fù)，峰值升高至＞25mmHg， 這時(shí)應(yīng)立即檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)并描記心電圖第八十五頁，共一百零四頁。89七、何時(shí)終止心肺復(fù)蘇?!慢性死亡與猝死的指針有著 根本性區(qū)別，不能一概而論第八十六頁，共一百零四頁。902010指南僅對院前急救規(guī)定

對于發(fā)生在院外心臟驟停且僅接受了基礎(chǔ)生命支持的成人，已制定“終止基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”，在滿足下列所有條件的情況下，可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止搶救：急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停完成三輪心肺復(fù)蘇(即30:2共做了15個(gè) 周期)和AED分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)始終未給予AED電擊治療第八十七頁，共一百零四頁。

而如果現(xiàn)場有高級生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，適用“終止高級生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止搶救：心臟驟停沒有任何目擊者無任何旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇在現(xiàn)場進(jìn)行一整套高級生命支持救治以后， 未能恢復(fù)自主循環(huán)始終未給予AED電擊治療以上規(guī)則包括在符合所有條件時(shí)與醫(yī)療部門 實(shí)時(shí)聯(lián)系，了解如何恰當(dāng)?shù)叵蚣覍僬f明復(fù)蘇 結(jié)果，應(yīng)該尋求合作機(jī)構(gòu)對這些規(guī)則的支持第八十八頁，共一百零四頁。92美國AHA這些規(guī)定以復(fù)蘇過程而不是結(jié)局——“死亡”作為搶救終點(diǎn)和決策依據(jù)，因而不科學(xué)、不清晰，并且不適合我國的法律、國情和醫(yī)療環(huán)境，更沒有對院內(nèi)心臟驟停的搶救終點(diǎn)給出指引，所以并不實(shí)用，建議在臨床工作中不要采用這些規(guī)定。第八十九頁，共一百零四頁。

應(yīng)該以搶救結(jié)局“死亡”作為 復(fù)蘇終點(diǎn)和決策依據(jù)，死亡包括：“臨床死亡”與“生物學(xué)死亡”“慢性死亡”與“猝死”特殊類型，如腦死亡、“假死”綜合評估并考慮法律和倫理再?zèng)Q定

93第九十頁，共一百零四頁。針對“慢性死亡”慢性死亡（ChronicDeath），指

各種慢性?。ò◥盒阅[瘤、艾滋 病等）發(fā)展到終末期的死亡因全身各臟器都完全衰竭，死亡不 可逆轉(zhuǎn)，CPR不可能成功(NoCPR)但為了避免“不作為”的指責(zé)，即 使慢性死亡也必須進(jìn)行CPR；當(dāng)然 只不過是“盡盡職責(zé)、走走過場”第九十一頁，共一百零四頁。針對“猝死”猝死（SuddenDeath），指身體

“健康”的人突然發(fā)生的心搏驟停， 不可預(yù)料，從發(fā)病到死亡＜6小時(shí)因全身各臟器功能都處于完好的狀 態(tài)，臨床死亡可以逆轉(zhuǎn)，CPR完全 有可能成功！必須竭盡全力搶救， 絕對不允許“走過場、裝樣子”！第九十二頁，共一百零四頁。96不管猝死者年齡有多大，只要其身 體健康，都應(yīng)該積極地進(jìn)行CPR！不管什么情況，凡是由非創(chuàng)傷性意 外所引起的猝死，絕對不允許在事 故現(xiàn)場放棄CPR！猝死病例不受常溫下只“搶救半小 時(shí)”的慣例限制，必須進(jìn)行超長時(shí) 間的心肺復(fù)蘇，對象包括：第九十三頁，共一百零四頁。97①