一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件老年是人生命過程中的一個(gè)階段1享有同等權(quán)益2存在自身特點(diǎn)

3依然有所貢獻(xiàn)老年人群健康狀況特點(diǎn)——健康狀態(tài)高度不均一改變老年健康的傳統(tǒng)觀念挖掘老年健康正性因素2015年WHO全球老年健康報(bào)告老年健康狀態(tài)不是隨機(jī)產(chǎn)生的很大程度上取決于自然社會環(huán)境與生命全過程中的個(gè)人生活方式而后者是可以干預(yù)調(diào)整的老年＝疾病老年＝失能依賴?yán)夏辏截?fù)擔(dān)增加二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù)包括生活方式和健康狀態(tài)評估體格體檢輔助檢查和健康指導(dǎo)健康管理基本過程健康體檢（信息采集）健康狀態(tài)評估健康指導(dǎo)干預(yù)預(yù)防疾病損傷促進(jìn)健康（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）1.問診生活方式健康狀態(tài)自評生活自理能力慢性疾病常見癥狀既往所患疾病治療及目前用藥和等情況健康風(fēng)險(xiǎn)功能心理疾病既往史狀況信息2.體格檢查血壓體重口腔視力聽力認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷軀體情況信息3.輔助檢查血常規(guī)尿常規(guī)血生化檢測（肝腎功能血糖血脂）心電圖B超檢測器官功能形態(tài)健康風(fēng)險(xiǎn)信息程度等級評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分可自理獨(dú)立完成輕度依賴中度依賴需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等3不能自理完全需要幫助5完全需要幫助判斷評分老年人生活自理能力評估表根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)評分—00（2）梳洗：梳頭、洗臉、獨(dú)立完成刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。能獨(dú)立地洗頭、在協(xié)助下和適當(dāng)梳頭、洗臉、的時(shí)間內(nèi)，能完刷牙、剃須等；成部分梳洗活動(dòng)洗澡需要協(xié)助13需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣3經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具5借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯5評分（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)評分（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控0獨(dú)立完成7完全需要幫助5完全失禁，完全需要幫助10臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助—00不需協(xié)助，偶爾失禁，但基本上能如廁可自控或使用便具0獨(dú)立完成所有活動(dòng)1借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等1總評分評分（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)評分010（二）健康評估工作內(nèi)容問診可獲得信息基本健康狀況生活方式慢病常見癥狀既往病史目前用藥生活自理能力————————————健康自評鍛煉飲食吸煙飲酒24種癥狀+其他6大類疾病+其他近一年主要用藥按評估表打分評估是健康指導(dǎo)依據(jù)健康評估體檢信息體重血壓視力聽力輔助檢查信息血常規(guī)尿常規(guī)血生化心電圖血色素白血球血小板蛋白糖酮體肝腎功能糖脂代謝B超運(yùn)動(dòng)（二）健康評估（三）健康指導(dǎo)健康管理案例一女66歲體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2腰圍90cm血壓150/90mmHg體格檢查(-)平時(shí)無規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l甘油三酯2.1mmole/l發(fā)現(xiàn)問題（2）有無功能障礙心肺肝腎認(rèn)知運(yùn)動(dòng)造血聽視口腔心理營養(yǎng)生活全部自理（3）有無疾病既往疾?。?）未發(fā)現(xiàn)健康指導(dǎo)1、高血壓？——定期復(fù)查2、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式指導(dǎo)3、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間健康管理案例二男78歲體重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2腰圍80cm血壓160/100mmHg癥狀常感頭暈乏力血紅蛋白81g/l發(fā)現(xiàn)問題（三）健康指導(dǎo)本人及家屬1.高血壓管理2、轉(zhuǎn)診治療白內(nèi)障復(fù)查血常規(guī)3、膳食指導(dǎo)注重防范跌倒損傷心理調(diào)適4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求1、具備基本設(shè)施與條件2、加強(qiáng)宣傳落實(shí)惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人3、及時(shí)記錄體格檢查信息4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法進(jìn)行健康指導(dǎo)五、工作指標(biāo)老年健康管理率（%）管理率=年內(nèi)接受健康管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)x100%滿足4方面條件者為接受管理者:

1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案

2）接受了體格檢查

3）接受了健康指導(dǎo)

4）體檢表填寫完整六、附評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)評分（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)可自理獨(dú)立完成件程度等級輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分老年人生活自理能力評估表—需要協(xié)助，如切碎、完全需要幫助攪拌食物等3在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)3需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣3經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具55完全需要幫助0獨(dú)立完成0能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助1評分（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)評分（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控0獨(dú)立完成7完全需要幫助—0不需協(xié)助，可自控0偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具1借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等1總評分5完全失禁，完全需要幫助評分010（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、獨(dú)立完成所上下樓梯、戶外活動(dòng)有活動(dòng)借助較大的外力才臥床不起，活能完成站立、行走，動(dòng)完全需要幫不能上下樓梯助評分0510單純體檢健康管理降低老年人健康風(fēng)險(xiǎn)維護(hù)老年人生活自理能力延緩疾病發(fā)生發(fā)展降低失能率傷殘率死亡率提高生活質(zhì)量健康管理發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)——告知警示健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)健康風(fēng)險(xiǎn)——體檢評估健康指導(dǎo)