糖尿?。―M）的藥物治療第一部分：DM的分型及病理DM的分型Ⅰ型DM(InsulinDependentDM,IDDM)Ⅱ型DM(Non-insulinDependentDM,NIDDM)Ⅲ型DMⅡ型DM占DM患者總數(shù)的85-90%。發(fā)病年齡在35歲以上，與遺傳相關(guān)。主要是由于靶組織對Insulin的抵抗，可伴有不同程度Insulin分泌水平的改變。新發(fā)患者以非藥物治療首選，轉(zhuǎn)至口服降糖藥，中晚期患者加用Insulin。Ⅲ型DM<DM患者總數(shù)的5%。由于營養(yǎng)不良、藥物、代謝疾病等繼發(fā)引起的。妊娠期DM也屬于Ⅲ型DM，治療以Insulin首選。DM的病理DM是一種代謝紊亂綜合癥：影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝。糖代謝異常：高血糖，高滲透壓，乳酸生成增加。脂肪代謝異常：高血脂、高脂蛋白血癥、酮體生成增加。蛋白質(zhì)代謝異常：合成下降、分解增加、酮體生成增加。血管系統(tǒng)造成損害。大血管損害：動脈粥樣硬化累及心腦血管小血管損害：局部微循環(huán)受損（腎、眼、神經(jīng)）第一類：促進(jìn)Insulin分泌的藥物磺脲類:Sulfonylureas美格替耐類：MeglitinideanalogsI.磺脲類:藥理作用阻止位于β-細(xì)胞表面ATP敏感的K+通道，引發(fā)去極化，激活Ca2+通道。Ca2+進(jìn)入β-細(xì)胞，介導(dǎo)胞吐作用，釋放Insulin。直接抑制胰高血糖素的釋放，從而下降同Insulin相抵抗的作用?；请孱?適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)II型DM患者（早期、非肥胖體型首選）可單獨(dú)使用，或聯(lián)合用藥?；前奉愃幬镞^敏史患者，磺脲類藥物可能交叉過敏，應(yīng)避免。I型DM患者和孕婦禁用。II型DM患者出現(xiàn)并發(fā)癥，或應(yīng)激狀態(tài)時禁用。肝腎功能受損者禁用。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)，體重增加。第一代磺脲類藥物Tolbutamide(甲苯磺丁酸，甲糖寧，Ｄ-８６０）

短效降糖藥，t1/2:4-6hrs，經(jīng)肝代謝后，90%經(jīng)腎排出。對老年患者比較安全，低血糖發(fā)生率低。每日總量不超過2.0g，以0.5g分次口服。Chlorpropamide(氯磺苯酸）

最長效的第一代磺脲類藥物，t1/2:32hrs，70-80%經(jīng)肝代謝，20-30%以原型經(jīng)腎排出。低血糖發(fā)生率高，特別是肝腎受損者。老年患者最好不用。每日0.25g，晨服。第二代磺脲類藥物Glyburide(格列本脲，優(yōu)降糖）

降糖效果明顯，t1/2:10hrs，經(jīng)肝代謝后，分別以50%從膽汁和腎臟排出。低血糖發(fā)生率高，特別是肝腎受損者。肝腎受損者禁用。起始量為2.5mg，每日總量5-10mg，分次口服。Glipizide(格列吡嗪，美吡達(dá)）

t1/2:2-4hrs，90%經(jīng)肝代謝，10%以原型經(jīng)腎排出。低血糖發(fā)生率低于Glyburide。肝腎受損者禁用。起始量為5mg，每日總量15mg，分次口服。Glyquidone(格列喹酮，糖適平）

最短效的第二代磺脲藥物，t1/2:1.5hrs，經(jīng)肝代謝后，95%從膽汁排出，5%從腎臟排出。低血糖發(fā)生率低。適于腎功受損者。每日總量低于150mg，分次口服。第三代磺脲類藥物Glimepiride(格列美脲）

短效磺脲藥物，t1/2:5hrs，從肝臟、腎臟排出。低血糖發(fā)生率低。肝腎受損者禁用。起始量為1mg，每日總量低于4mg。是磺脲類藥物中以最小劑量達(dá)到降糖效果的藥物。Meglitinideanalogs

:適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)II型DM患者餐后高血糖的控制。常聯(lián)合用藥，很少單獨(dú)用藥。I型DM患者和孕婦禁用。II型DM患者出現(xiàn)并發(fā)癥，或應(yīng)激狀態(tài)時禁用。肝腎功能受損者禁用。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)（多集中于肝臟受損者）。Meglitinideanalogs

:藥物的相互作用糖皮質(zhì)激素、雌激素降低Insulin受體的敏感性。TH、Estrogen、Glucagon、Growthhormone對抗Insulin的作用。藥物經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，因此與CYP3A4抑制劑同用時（酮康唑，紅霉素），應(yīng)適當(dāng)減量，以防低血糖。與CYP3A4誘導(dǎo)劑同用時（卡馬西平，利福平），應(yīng)適當(dāng)加量。MeglitinideanalogsRepaglinide(瑞格列奈，諾和龍）

t1/2:1hr，餐前30分內(nèi)服藥。低血糖發(fā)生率低。起始量為0.25mg/餐，最大量低于4mg/餐（注意肝功損害）。Nateglinide(那格列奈）

t1/2:1hr，餐前15-30分內(nèi)服藥。對正常人無效。低血糖發(fā)生率最低。在重建餐后Insulin的正常分泌上優(yōu)于Repaglinide?？捎糜谀I功受損患者。起始量為60mg/餐，最大量為120mg/餐。I.雙胍類:二甲雙胍（Metformin）的藥理作用Insulin增敏作用：下降肝臟和腎臟Glucose的生成。延緩腸道Glucose的吸收。增加靶組織對Glucose的攝取和利用。降低血脂、脂蛋白（在用藥后4-6周明顯）。降低食欲，減輕體重。I.Metformin:適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)可用于DM高危人群的預(yù)防用藥。II型DM患者（早期，肥胖體型首選），可單獨(dú)或聯(lián)合用藥。可用于對Insulin有抗藥性的II型DM患者。I型DM患者和孕婦禁用。II型DM患者出現(xiàn)并發(fā)癥，或應(yīng)激狀態(tài)時禁用。肝腎功能受損者禁用。Metformin

(二甲雙胍）

t1/2:1.5-3hrs，不經(jīng)肝臟代謝，直接以原型經(jīng)腎臟排出。不發(fā)生低血糖發(fā)應(yīng)。起始量為500mg/日，最大量為1500mg/日（注意肝損害）。不良反應(yīng)：乳酸酸中毒，GI反應(yīng)，Vit-B12缺乏。II.噻唑烷二酮類（TZD）：藥理作用

Insulin增敏作用：TZD是PPAR-γ受體的激動劑.

PPAR-γ(peroxisomeproliferator-activatedreceptor-γ)氧化物增殖活化受體γ亞型。位于靶細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)。TZD與受體結(jié)合，調(diào)節(jié)參與靶細(xì)胞內(nèi)脂肪及糖代謝、Insulin介導(dǎo)的信息傳遞、脂肪組織分化等的基因表達(dá)。

-促進(jìn)脂肪細(xì)胞對Insulin的敏感性轉(zhuǎn)化。 -抑制脂肪細(xì)胞產(chǎn)生Insulin抵抗的相關(guān)性物質(zhì)。

-提高GluT4的表達(dá)。

-提高HDL。

-促進(jìn)皮下脂肪的聚積。II.噻唑烷二酮類（TZD）

Pioglitazone(吡格列酮）

經(jīng)CYP2C8和CYP3A4代謝，t1/2長，每日一次給藥，劑量控制在15-45mg/日?？蓡为?dú)給藥，或同Metformin，Sulfonylureas，Insulin合用。有減低甘油三酯的作用。Rosiglitazone(羅格列酮）

經(jīng)CYP2C8和CYP2C9代謝，t1/2長，每日一次給藥，劑量控制在2-8mg/日?？蓡为?dú)給藥，或同Metformin，Sulfonylureas合用。與Insulin合用，產(chǎn)生水腫。與Pioglitazone相比，更易產(chǎn)生藥物的相互作用。第三類：α-葡萄糖苷酶抑制劑具體藥物Acarbose(阿卡波糖，拜糖平）

t1/2：3hrs，藥物代謝由腸道細(xì)菌完成。不僅抑制α-葡萄糖苷酶，還抑制α-胰淀粉酶。25-100mg餐前口服。GI副作用明顯。Miglitol(米格列醇）

t1/2：3hrs，藥物可吸收入血，以原型經(jīng)腎臟排出

。25-100mg餐中服。GI付作用小。第三部分：DM的Insulin治療C-PeptideA-chainB-chainSSSSSSSSSSSSConnectingpeptideInsulinHOOCNH2NH2NH2COOHCOOHProinsulinA-chainB-chain1510152025301510152015101520253015101520InsulinInsulin結(jié)構(gòu)：51AAs，A和B鏈。t1/2:5mins分泌：餐后高血糖-ATP升高-刺激分泌降解：外源性Insulin60%經(jīng)腎臟排出，40%經(jīng)肝臟排出。受體：酶聯(lián)膜受體。生理作用：調(diào)節(jié)糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝。Insulin的劑型及給藥方式速效：Lispro，Glulisine，Aspart，Huamninsulinrecombinantinhaled。短效：humanregularinsulin中效（NPH）：Insulin與Protamine形成聚合物。長效：extendedzincinsulin，Glargineinsulin混合型：中效與速效（或短效）以70：30或75：25混合。S.C.-便攜式筆樣注色器-持續(xù)給藥的insulin泵吸入式給藥Insulin治療:適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)I型DM首選。中晚期II型DM，口服降糖藥無效，或出現(xiàn)并發(fā)癥。妊娠DM年老合并嚴(yán)重腎病的DM患者禁用Insulin。低于7歲的I型DM兒童，以常規(guī)Insulin首選，insulin泵禁用。Insulin治療方案I型DM

：強(qiáng)化治療：目標(biāo)為恢復(fù)正常血糖

-早中晚三餐前短效Insulin+睡前中效Insulin -早中晚三餐前速效Insulin+早晚中效Insulin

-早中晚三餐前速效Insulin+早長效Insulin -持續(xù)insulin泵，三餐前加量常規(guī)治療：目標(biāo)為恢復(fù)接近正常血糖

-每日insulin皮下注射兩次，通常早晚（短效Insulin+中效Insulin）II型DM

：補(bǔ)充療法：中期患者，在口服降糖藥治療的同時，加用Insulin

-早或晚加用一支長效，或早晚各用一支中效Insulin替代療法：全部停用口服降糖藥，改用Insulin

-也可分強(qiáng)化治療和常規(guī)治療，見I型DM的治療方案。Insulin抵抗的治療（又稱Insulin耐藥）

-首選insulin增敏劑：TZD和Metformin -加用：α-葡萄糖苷酶抑制劑:Acarbose,Miglitol -其它：ACEinhibitor，Niacin

Insulin治療的劑量調(diào)整及影響因素Insulin治療的劑量選擇：

-每日Insulin總量=0.55X體重（kg）

-每日Insulin總量的40%用于提供夜間，饑餓，三餐間所需的Insulin，基礎(chǔ)值(basalvalue)。

-每日Insulin總量的60%用于處理三餐所進(jìn)的carbohydrates和病理性高血糖的糾正,機(jī)動值（bolusvalue）。Forexample：體重為：110斤=55kg 每日Insulin總量=0.55x55=30.25IU

基礎(chǔ)值：40%x30=12IU；可