危重病醫(yī)學(xué)2/9/20231

第一章緒論第一節(jié)麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)一、麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史二、課程特點及學(xué)習(xí)要求第二節(jié)基本概念一、危重病醫(yī)學(xué)※二、急診醫(yī)學(xué)※三、復(fù)蘇※四、加強(qiáng)醫(yī)療病房※2/9/20232第一節(jié)麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)

一、麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史近代麻醉學(xué)的發(fā)展大致經(jīng)歷了三個階段2/9/20233Ⅰ、麻醉（Anesthesia）

時間：1846年～20世紀(jì)40年代初

特征：以“無痛”為目的以藥物或方法的開發(fā)、創(chuàng)新和臨床應(yīng)用為內(nèi)涵，又稱“麻醉術(shù)”2/9/20235

1844氧化亞氮全麻（Colton）

1846乙醚全麻（Morton）

1884眼局麻（1853注射器、1860Cocaine）

1885下頜神經(jīng)阻滯；硬膜外阻滯

1891腰椎穿刺

1905

Procaine1909氣管內(nèi)插管（1895喉鏡）

1915緊閉式麻醉（1910麻醉機(jī)）

1923緊閉式麻醉（CO2吸收器）2/9/20236

意義

奠定近代麻醉方法學(xué)基礎(chǔ)

——局部麻醉（浸潤與表面麻醉）

——區(qū)域麻醉（神經(jīng)干、叢及椎管內(nèi)阻滯）

——全身麻醉（吸入、靜脈、復(fù)合）

外科學(xué)發(fā)展的重要里程碑

——沒有麻醉學(xué)的發(fā)展就沒有外科學(xué)的今天2/9/20237

2、保障病人術(shù)中安全、減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)。

3、工作領(lǐng)域拓展到術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后（圍術(shù)期）2/9/20239

意義

麻醉學(xué)的完善與成熟階段

——初步形成麻醉學(xué)自身的理論與技術(shù)特點

成為臨床醫(yī)學(xué)中的三級學(xué)科

——

外科學(xué)的重要分支學(xué)科

實現(xiàn)從醫(yī)療技術(shù)向臨床診療的發(fā)展

推動外科學(xué)的快速發(fā)展而使世人矚目2/9/202310Ⅲ、麻醉學(xué)(Anesthesiology)

或ModernAnesthesiology

或AnesthesiologyandResuscitation

或AnesthesiologyandCriticalCare

時間：20世紀(jì)50年代末至今

特征：是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診治的科學(xué)2/9/202311

意義

麻醉學(xué)的飛躍階段進(jìn)入二級學(xué)科平臺的理論與技術(shù)體系

醫(yī)院中一級臨床科室

麻醉科以及麻醉醫(yī)師社會地位與價值顯著提高、“生命衛(wèi)士”2/9/202313臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測治療疼痛診療2/9/202314

——為手術(shù)，創(chuàng)傷或無創(chuàng)性檢查提供鎮(zhèn)靜（意識消失）、無痛、肌松以及其他必要的條件

——對生命機(jī)能進(jìn)行監(jiān)測、調(diào)節(jié)與控制，保障病人的安全與順利康復(fù)

臨床麻醉（clinicalanesthesiology）2/9/202315

——研究并實踐對疼痛的臨床診療和應(yīng)用基礎(chǔ)研究

疼痛診療（painclinical）2/9/202317

更名

麻醉與復(fù)蘇科

麻醉與危重醫(yī)學(xué)科

2/9/202318麻醉科醫(yī)師工作的基本點：

對病人生命功能的監(jiān)測、維護(hù)、支持與調(diào)控。2/9/202319當(dāng)今麻醉科醫(yī)師

圍手術(shù)期的內(nèi)科醫(yī)師

危重病醫(yī)學(xué)家①實踐中從事相應(yīng)工作，具有危重病基礎(chǔ)理論、診治的知識和經(jīng)驗；②日常有眾多的臨床科室的危重病人需要或要求麻醉科醫(yī)師參加會診和處理。2/9/202321

掌握危重病醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識與基本技能已成為麻醉科醫(yī)師知識結(jié)構(gòu)和實際能力的重要組成部分。2/9/202322二、課程特點及學(xué)習(xí)要求

基本內(nèi)容：1、危重病診治的共同臨床基礎(chǔ)。2-52、危重病人的臨床監(jiān)測技術(shù)與判斷。6-133、危重病人的主要治療技術(shù)。14-184、主要危重病癥的病理生理學(xué)機(jī)制。19-315、心肺腦復(fù)蘇。322/9/202323二、急診醫(yī)學(xué)

急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicine，EM）涉及范圍很廣，包括災(zāi)害、意外事故所致的創(chuàng)傷，中毒以及突發(fā)的各種急癥。急診醫(yī)療體系：院前急救醫(yī)院急診室

ICU2/9/202325

三、復(fù)蘇

復(fù)蘇（resuscitation）廣義的復(fù)蘇泛指各種危重情況被逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常狀態(tài)，如休克或昏迷的復(fù)蘇等。在病人心跳呼吸停止時所采取的應(yīng)急措施稱為臨床死亡的復(fù)蘇。2/9/202326第三十三章加強(qiáng)治療病房第一節(jié)圍術(shù)期重癥監(jiān)測治療※第二節(jié)加強(qiáng)治療病房一、ＩＣＵ的體制和建設(shè)二、ＩＣＵ的工作任務(wù)2/9/202329第一節(jié)圍術(shù)期重癥監(jiān)測治療醫(yī)院中危重病人主要來自三個渠道：①由出事現(xiàn)場直接或經(jīng)緊急搶救后送到醫(yī)院；②到急診科就診的危重病人；③住院病人中的危重病人。

2/9/202330麻醉科醫(yī)師所能遇到的危重病人大部分是需要手術(shù)治療的病人，對手術(shù)病人的處理包括麻醉前麻醉中麻醉后2/9/202331麻醉前處理主要指麻醉前準(zhǔn)備，包括麻醉前檢查病情評估麻醉前準(zhǔn)備2/9/202332危重病人包括擇期手術(shù)及亞急診、急診手術(shù)，對于急診手術(shù)病人，更應(yīng)抓緊進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備并根據(jù)病情確定手術(shù)時機(jī)，以能爭分奪秒地?fù)尵却刮２∪恕?/9/202333重病監(jiān)測治療（加強(qiáng)治療病房ICU）2/9/202334麻醉期間對危重病人的處理包括麻醉處理和對危重病癥的診治，后者除原已存在的病理情況外，更應(yīng)警惕并預(yù)防病情的加重或惡化，早期診斷并處理各種并發(fā)癥和意外情況。2/9/202335因此，加強(qiáng)對危重病人的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種異常情況，維持病人生命或生理狀態(tài)的相對穩(wěn)定是對危重病人術(shù)中處理的基本準(zhǔn)則。2/9/202336肝移植

2/9/202337臨床麻醉（手術(shù)室）2/9/202338危重病人的麻醉后處理主要集中在ICU內(nèi)，應(yīng)當(dāng)指出，為了保證病人的安全，麻醉后的危重病人均應(yīng)集中ICU到進(jìn)行診斷與治療。無論是麻醉科或由麻醉科管理的外科，雖側(cè)重手指麻醉手術(shù)后的病人，但也有部分是內(nèi)科病人。2/9/202339麻醉恢復(fù)室（RR）2/9/202340第二節(jié)加強(qiáng)治療病房一、ICU的體制和建設(shè)（一）ICU的體制?？艻CU

綜合ICU

部分綜合ICU2/9/202341專科ICU：一般是臨床一級或二級科室所設(shè)立的ICU，如心臟內(nèi)科ICU（cardiaccareunit,CCU），呼吸內(nèi)科ICU（respiratorycareunit,RCU）及新生兒ICU（neonatalcareunit,NCU）等。?？艻CU是各?？茖⒈緦I(yè)范圍內(nèi)的危重病人進(jìn)行集中管理和加強(qiáng)監(jiān)測治療的病房。2/9/202342不同?？频腎CU有各自的收治范圍和治療特點。?？艻CU由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)管理，其特點和優(yōu)勢是對病人的原發(fā)病、專科處理、病情演變等從理論到實踐均有較高的水平和造詣。其不足之處是對?？埔酝獾脑\治經(jīng)驗與能力相對不足。2/9/202343綜合ICU：收治醫(yī)院各科室的病人，是一級臨床科室，受院部直接管轄；綜合ICU是在專科ICU的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的跨科室的全院性ICU（generalICU，GICU），以處理多學(xué)科危重病人為工作內(nèi)容。2/9/202344GICU一般有專職醫(yī)師管理，即從事于危重病醫(yī)學(xué)的?？漆t(yī)師，需接受專門的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，取得資格后方能勝任。原?？频拇参会t(yī)師每天應(yīng)定期查房，負(fù)責(zé)?？铺幚?。2/9/202345部分綜合ICU：介于專科與綜合ICU之間，即由一級臨床科室為基礎(chǔ)組建的ICU，如外科、內(nèi)科或麻醉科ICU等。部分綜合ICU的病人來自多個鄰近?？?，較典型的例子是外科ICU（SICU）或麻醉科ICU（AICU），兩者主要收治外科各?？苹蚴中g(shù)科室的術(shù)后危重病人2/9/202346（二）ICU的建設(shè)1、病房與床位要求位置：與麻醉科、手術(shù)室相鄰近床位數(shù)：外科總床位的3%～5%面積：每床位應(yīng)有15～18平米支持區(qū)域：實驗室、辦公室、中心監(jiān)測站、值班室、家屬接待室、儀器室、凈物室和污物處理室等。2/9/202347病房應(yīng)是開放式相關(guān)設(shè)施：電源（床位兩側(cè)，至少來自兩條線路）氧氣（每床兩個接頭）吸引器接頭（兩個）等2/9/2023482、儀器配備（監(jiān)測、診斷、護(hù)理）⑴監(jiān)測和專項治療設(shè)備：循環(huán)系統(tǒng)：心電監(jiān)測記錄儀、除顫儀、臨時起搏導(dǎo)管和起搏器、心排血量測定儀、動脈靜脈穿刺針、漂浮肺動脈導(dǎo)管等2/9/202349呼吸系統(tǒng)：多參數(shù)呼吸治療與監(jiān)測的呼吸機(jī)、氧和二氧化碳監(jiān)測儀、各種型號帶氣囊的氣管造口套管、氣管導(dǎo)管和咽喉鏡、簡易人工呼吸器以及纖維支氣管鏡等泌尿系統(tǒng)：尿比重計、腹膜透析裝置、床邊血液透析機(jī)等2/9/202350⑵診斷儀器設(shè)備床邊X線機(jī)血?dú)?、電解質(zhì)分析儀、晶體和膠體滲透壓計、自動生化分析儀、超聲診斷儀、眼底鏡等2/9/202351⑶護(hù)理設(shè)備：輸液泵電熱毯降溫毯冰帽測溫儀自動血壓計急救車（用具、藥品）2/9/2023523、科學(xué)管理（職責(zé)、制度、常規(guī)）4、人員配備（醫(yī)、護(hù)）2/9/202353重病監(jiān)測治療（加強(qiáng)治療病房ICU）2/9/202354二、ICU的工作內(nèi)容（一）收治對象

1、主要適應(yīng)癥（12條）

2、主要非適應(yīng)癥（6條）2/9/2023551、主要適應(yīng)證（1）術(shù)后需行呼吸支持的病人；（2）術(shù)后意識障礙尤其伴有頻發(fā)痙攣的人；（3）心力衰竭伙伴有嚴(yán)重心律失常的人；（4）低心排血量綜合癥病人；（5）各種原因?qū)е碌男菘瞬∪?；?）嚴(yán)重代謝障礙的病人；2/9/202356（7）急性腎功能不全或衰竭的病人；（8）重大復(fù)雜手術(shù)后需強(qiáng)化監(jiān)測治療的病人；（9）急性藥物中毒；（10）呼吸衰竭病人；（11）CPCR病人；（12）經(jīng)短期加強(qiáng)監(jiān)測治療可望恢復(fù)的其他急性衰竭病人。2/9/202357

2、主要非適應(yīng)癥（1）腦死亡病人；（2）急性傳染病人；（3）無急性惡化的慢性病人；（4）惡性腫瘤晚期；（5）老齡自然死亡過程；（6）其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人；2/9/202358（二）日常工作內(nèi)容

1、監(jiān)測（表33-2）

對不同病癥的監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)有所側(cè)重

2/9/202359

重病監(jiān)測治療（加強(qiáng)治療病房ICU）2/9/2023602、病情嚴(yán)重程度的判斷急性生理與慢性健康評估系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevoluation，APACHEⅡ）（表33-3）

2/9/202361重病監(jiān)測治療（加強(qiáng)治療病房ICU）2/9/2023623、