整體臨床狀態(tài)局部因素臨床牙周檢查全身健康狀態(tài)環(huán)境和行為因素牙周病的類型菌斑，牙石量及成分探診出血糖尿病患者依從性（菌斑控制，定時(shí)復(fù)查，用藥，戒煙等）牙周支持組織破壞程度局部解剖因素附著喪失程度心血管疾病牙槽骨吸收的類型牙松動(dòng)情況探診深度血液系統(tǒng)疾病患者年齡頜創(chuàng)傷X線檢查遺傳因素及牙周病家族史精神壓力及緊張食物嵌塞GCF量HIV/AIDS心理因素牙周牙髓聯(lián)合病變吸煙根分叉病變第1頁(yè)/共53頁(yè)第一頁(yè)，共54頁(yè)。對(duì)牙列整體預(yù)后的判斷1牙周炎的類型（typeofperiodontaldisease）（圖）侵襲性牙周炎和慢性牙周炎2牙周支持組織破壞程度（destroyseverityofperiodontalsupporttissue）（圖）A1）牙槽骨吸收程度A2）牙槽骨吸收的類型A3）X線顯示牙槽骨的致密度，骨硬板的有無；正常牙周膜情況B牙周袋的情況第2頁(yè)/共53頁(yè)第二頁(yè)，共54頁(yè)。第3頁(yè)/共53頁(yè)第三頁(yè)，共54頁(yè)。3局部因素1）菌斑牙石的清除情況2）局部解剖因素（1）冠根比例不佳，牙周儲(chǔ)備及代償能力差（2）多根牙根分叉的釉質(zhì)突起和釉珠（3）根面凹陷影響刮治和根面平整的效果（4）牙根過近器械難以到達(dá)和清除菌斑滯留區(qū)第4頁(yè)/共53頁(yè)第四頁(yè)，共54頁(yè)。4牙齒松動(dòng)情況5余留牙的數(shù)量6患者年齡7患者依從性8吸煙9全身健康狀況10基因因素11修復(fù)體因素12環(huán)境因素吸煙，精神壓力第5頁(yè)/共53頁(yè)第五頁(yè)，共54頁(yè)。個(gè)別患牙預(yù)后1探診深度2牙槽骨的吸收程度和類型3牙的松動(dòng)度4牙的解剖形態(tài)第6頁(yè)/共53頁(yè)第六頁(yè)，共54頁(yè)。幾種不同的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)1預(yù)后極佳（excellent）2預(yù)后良好（good/fair）3預(yù)后較差（poor/questionable）4預(yù)后極差（hopeless）第7頁(yè)/共53頁(yè)第七頁(yè)，共54頁(yè)。牙齦炎預(yù)后菌斑性牙齦炎（plaque-inducedgingival）1徹底菌斑去除2菌斑控制3不及時(shí)治療發(fā)展成牙周炎受全身因素影響的牙齦病（gingivaldiseasemodifiedbysystemicfactors）1青春期齦炎（puberty-associatedgingivitis)2妊娠期齦炎(pregnancy-associatedgingivitis)3藥物性牙齦增生/齦炎急性壞死性潰瘍性齦炎（acutenecrotizingulcerativegingivalANUG）第8頁(yè)/共53頁(yè)第八頁(yè)，共54頁(yè)。牙周炎的預(yù)后1慢性牙周炎（chronicperiodontitis）2侵襲性牙周炎（aggressiveperiodontitis）3基礎(chǔ)治療后對(duì)預(yù)后再評(píng)估小結(jié)間斷發(fā)作方式進(jìn)行靜止期活動(dòng)期早治，長(zhǎng)治，才能終身受益第9頁(yè)/共53頁(yè)第九頁(yè)，共54頁(yè)。牙周病治療計(jì)劃（goalsofperiodontaltreatment）治療目標(biāo)1去除病因，清除炎癥2恢復(fù)軟組織及骨的生理外形3恢復(fù)功能，保持長(zhǎng)久療效4促進(jìn)牙周組織再生治療程序（treatmentsequence）非手術(shù)或手術(shù)消除牙周袋，咬合調(diào)整，牙周暫時(shí)固定，牙髓治療，修復(fù)或正畸治療，牙周美容手術(shù)第10頁(yè)/共53頁(yè)第十頁(yè)，共54頁(yè)。第一階段基礎(chǔ)治療（phase1:initialtherapy）1急癥治療（treatmentofemergencies）:牙周-牙髓或牙髓-牙周聯(lián)合病變，急性齦膿腫，急性牙周膿腫，急性壞死性齦炎。第11頁(yè)/共53頁(yè)第十一頁(yè)，共54頁(yè)。第12頁(yè)/共53頁(yè)第十二頁(yè)，共54頁(yè)。2解釋治療計(jì)劃（explainingthetreatmentplantothepatient）:診斷，病因，治療計(jì)劃，預(yù)后，不及時(shí)治療后果，設(shè)計(jì)一套或幾套治療方案3口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（oralhealthyinstruction）4潔治術(shù)及根面平整（scalingandrootplanning）5清除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素（removalofeasilysettledandlocalirritatedfactors）6拔除無望保留的牙齒（extractionofhopelessteeth）7調(diào)頜（occlusivetherapy）8藥物輔助治療（antibiotictherapy）9松牙暫時(shí)性固定（temporarysplinting）10發(fā)現(xiàn)和盡可能糾正全身性或環(huán)境因素（correctionofsystemicorenvironmentalfactors）第13頁(yè)/共53頁(yè)第十三頁(yè)，共54頁(yè)。療效再評(píng)估（re-evaluation）基礎(chǔ)治療結(jié)束8周維護(hù)階段（maintenancephase）手術(shù)階段（surgicaltherapy）強(qiáng)調(diào)再評(píng)估原因：評(píng)估內(nèi)容：?？茩z查；全身健康，菌斑控制，依從性第14頁(yè)/共53頁(yè)第十四頁(yè)，共54頁(yè)。第二階段手術(shù)治療（phase2:surgicaltherapy）牙周袋深度>5mm翻瓣術(shù)（flapsurgery）植骨術(shù)（bonegraft）引導(dǎo)組織再生性手術(shù)（guidedtissueregeneration,GTR）膜齦手術(shù)（mucogingivalsurgery）(圖）第三階段修復(fù)及正畸治療（phase3:restorativeandorthodontictherapy）第15頁(yè)/共53頁(yè)第十五頁(yè)，共54頁(yè)。第四階段維護(hù)期（maintenancetherapy）牙周支持治療(supportiveperiodontaltherapy)終生堅(jiān)持維護(hù)原因：1菌斑控制2定期進(jìn)行維護(hù)治療與不進(jìn)行維護(hù)治療有顯著性差異復(fù)查內(nèi)容：復(fù)治：第16頁(yè)/共53頁(yè)第十六頁(yè)，共54頁(yè)。復(fù)查間隔期：以下情況縮短間隔時(shí)間：1牙石形成快2探診出血位點(diǎn)多或某些位點(diǎn)多次檢查始終出血3根分叉病變較難清潔者4探診深度>6mm5正在進(jìn)行正畸治療6吸煙者7糖尿病患者或有明確家族史第17頁(yè)/共53頁(yè)第十七頁(yè)，共54頁(yè)。牙周治療中院內(nèi)感染控制1病史采集及必要的檢查2治療器械的消毒3保護(hù)性屏障4減少治療椅周圍空氣中的細(xì)菌量5治療臺(tái)水管系統(tǒng)的消毒第18頁(yè)/共53頁(yè)第十八頁(yè)，共54頁(yè)。有全身疾病患者的牙周治療（periodontaltreatmentforsystemicallycompromisedpatients）

心血管疾?。╟ardiovasculardisease）高血壓，心絞痛，心肌梗死，心臟介入治療，腦血管意外史，佩戴心臟起搏器，感染性心內(nèi)膜炎

心臟起搏器，除顫器，感染性心內(nèi)膜炎

高血壓：收縮壓>140mmmHg舒張壓>90mmHg；腎上腺素濃度《1:100000晨起開始增高，血壓上午10點(diǎn)達(dá)高峰，下午血壓較低心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛：1預(yù)先使用鎮(zhèn)靜劑

2較復(fù)雜的牙周手術(shù)，硝酸甘油預(yù)防

3硝酸甘油易取，有效期

4治療中發(fā)生心絞痛心臟搭橋術(shù)后第19頁(yè)/共53頁(yè)第十九頁(yè)，共54頁(yè)。腦血管意外1中風(fēng)后6個(gè)月非急癥不治療26個(gè)月后可進(jìn)行牙周治療，就診時(shí)間短，腎上腺素含量3焦慮患者使用少量鎮(zhèn)靜劑4抗凝藥物，積極控制感染第20頁(yè)/共53頁(yè)第二十頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿?。╠iabetes）肝炎，結(jié)核及其他傳染病(HP,TBandcommunicablediseases)1明確疾病狀態(tài)及出血風(fēng)險(xiǎn)2活動(dòng)性肝炎3乙肝表面抗原陽(yáng)性或丙肝表面抗原陽(yáng)性4醫(yī)護(hù)人員防護(hù)出血性疾?。╤emorrhagicdisease）凝血障礙血友病酒精肝，維生素K缺乏，布洛芬也可抑制血小板生成血小板減少性紫癜第21頁(yè)/共53頁(yè)第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。牙周基礎(chǔ)治療

initialtherapyofperiodontaldiseases第22頁(yè)/共53頁(yè)第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。口腔衛(wèi)生指導(dǎo)控制菌斑機(jī)械菌斑控制刷牙清除鄰面菌斑化學(xué)菌斑控制氯己定齦上潔治清除齦上牙石菌斑色素手工超聲拋光齦下刮治和根面平整破壞齦下菌斑生物膜，清除齦下菌斑牙石手工刮治和根面平整超聲齦下刮治其它清除菌斑滯留因素懸突不良修復(fù)體食物嵌塞齲洞牙周基礎(chǔ)治療第23頁(yè)/共53頁(yè)第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。菌斑控制始動(dòng)因子針對(duì)性口腔衛(wèi)生宣教和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)貫穿牙周治療始終菌斑顯示劑（disclosingagent）有菌斑牙面數(shù)菌斑百分率=100%

總檢牙面數(shù)第24頁(yè)/共53頁(yè)第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。機(jī)械法控制菌斑（mechanicalplaquecontrol）刷牙（toothbrushing）效果牙膏摩擦劑（abrasive）;潔凈劑（detergent）;發(fā)泡劑（foamingagent）;甜味劑（sweeteningagents）牙線（dentalfloss）牙簽（toothpicks）牙間隙刷（interdentalbrush）第25頁(yè)/共53頁(yè)第二十五頁(yè)，共54頁(yè)?；瘜W(xué)法控制菌斑（chemicalplaquecontrol）特殊人群的菌斑控制（plaquecontrolforspecialindividuals）1手的動(dòng)作不方便或弱智2昏迷患者或植物人3幼兒4口腔內(nèi)各種術(shù)后第26頁(yè)/共53頁(yè)第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。潔治，齦下刮治和根面平整基本概念（basicconcepts）齦上潔治（supragingivalscaling）牙石菌斑色素齦下刮治（subgingivalscaling）牙石菌斑根面平整（rootplanning）牙骨質(zhì)內(nèi)牙石，刮除牙根表面受毒素污染的病變牙骨質(zhì)，從而形成光滑，堅(jiān)硬且潔凈的根面，使根面為具有生物相容性的表面，有利于牙周組織附著和新生主要目的：菌斑，牙石，內(nèi)毒素，齦下微生物數(shù)目，結(jié)構(gòu)，能動(dòng)菌（螺旋體，Aa,Pg,Pi）下降，球菌比例升高第27頁(yè)/共53頁(yè)第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。潔治術(shù)適應(yīng)癥：

1牙齦炎，牙周炎

2預(yù)防性治療

3其他治療準(zhǔn)備修復(fù)，手術(shù)（包括心臟手術(shù)）超聲齦上潔治術(shù)（ultrasonicscaling）噴水系統(tǒng)作用：降溫；空穴作用掃描電鏡下觀察到小功率上造成的刻痕較細(xì)，大功率造成的刻痕寬，所以工作尖位置大而堅(jiān)硬牙石，分割手法，手用器械補(bǔ)充拋光第28頁(yè)/共53頁(yè)第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。第29頁(yè)/共53頁(yè)第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。超聲齦下刮治方法1工作尖對(duì)牙面的角度和壓力工作尖盡量與牙面平行，0.5N側(cè)向力，盡量選中低檔2水量調(diào)節(jié)3器械握持和支點(diǎn)4超聲后還要用手用器械進(jìn)行根面平整53%雙氧水齦下沖洗第30頁(yè)/共53頁(yè)第三十頁(yè)，共54頁(yè)。超聲治療注意事項(xiàng)1特殊人群起搏器，新型起搏器有屏障作用。肝炎，肺結(jié)核，艾滋病2術(shù)前漱口3醫(yī)護(hù)人員防護(hù)一直對(duì)待（universalprecaution）4器械消毒5金屬超聲器械不能用于鈦種植體表面的潔治6牙本質(zhì)過敏超聲治療優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)，省力，利于操作，冷卻系統(tǒng)，去除根面組織較少，易于進(jìn)入根分叉區(qū)缺點(diǎn)：觸感差，噴霧污染第31頁(yè)/共53頁(yè)第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。手用器械潔治術(shù)潔治器（scaler）:柄（handle），頸（shank）,工作尖（blade）包括：鐮形（sickle）;鋤形（hoe）；磨光器第32頁(yè)/共53頁(yè)第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。齦下刮治術(shù)及根面平整匙形刮治器（curettes）通用性（universalcuret）Gracey第33頁(yè)/共53頁(yè)第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。操作要點(diǎn)1牙周探診檢查根面情況2正確選擇刮治器械3改良握筆法握持器械4建立穩(wěn)固支點(diǎn)5匙形刮治器工作端0°角進(jìn)入袋底6以45°-90°（80°最佳）角刮治7側(cè)向加壓緊貼根面8轉(zhuǎn)動(dòng)前臂和腕部發(fā)力，刮除牙石9用力方向：直向冠方，斜向，水平方向10刮除動(dòng)作的幅度：器械不超出齦緣11刮除范圍連續(xù)，有部分重疊12刮除有一定次序，不遺漏13刮除軟化牙骨質(zhì)層，平整根面14用探針檢查根面光潔度第34頁(yè)/共53頁(yè)第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。影響齦下刮治療效的因素1根面解剖形態(tài)2操作者的技能3治療的時(shí)間4器械的銳利度清除菌斑滯留因素第35頁(yè)/共53頁(yè)第三十五頁(yè)，共54頁(yè)?；A(chǔ)治療的效果與組織愈合潔治術(shù)的效果：一般在數(shù)日內(nèi)約一周恢復(fù)正常色，形，質(zhì)，齦溝變淺。根面平整效果：結(jié)合上皮：2小時(shí)上皮撕裂上皮有齦緣爬向袋壁新結(jié)合上皮在根方開始形成1-2周上皮完全修復(fù)結(jié)締組織：2-3天最活躍，持續(xù)2-3周深牙周袋組織完全恢復(fù)或新附著形成數(shù)月2-4周不易探牙周袋：破壞組織愈合過程探診效果不確切第36頁(yè)/共53頁(yè)第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。再評(píng)價(jià)時(shí)間和內(nèi)容時(shí)間基礎(chǔ)治療后6-8周評(píng)價(jià)牙槽骨的變化：3-6個(gè)月內(nèi)容口腔衛(wèi)生情況，牙齦炎癥，牙周探診深度和附著水平，根分叉情況，患者對(duì)治療的反映，自我菌斑控制的態(tài)度和能力第37頁(yè)/共53頁(yè)第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。基礎(chǔ)治療的效果單純口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：淺袋探針后出血減少深袋微生物狀態(tài)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)與潔治聯(lián)合治療的作用SRP的作用一周便可見明顯的效果對(duì)于術(shù)前

<3mm的位點(diǎn)附著喪失菌群結(jié)構(gòu)建議潔治

4-5mm的位點(diǎn)療效優(yōu)于深袋>7mm建議SRP>7mm手術(shù)效果好于SRP建議手術(shù)評(píng)價(jià)根面平整效果主要看臨床指標(biāo)的改善，而不過分強(qiáng)調(diào)根面的完全光滑堅(jiān)硬，光滑堅(jiān)硬的牙根面的建立不是牙周治療的決定性因素在SRP治療中，手工治療和超聲潔牙機(jī)在附著獲得，減輕炎癥，牙石和內(nèi)毒素清除效果一樣根分叉部位超聲優(yōu)于SRP牙周治療改善程度與治療前的袋深度有關(guān)第38頁(yè)/共53頁(yè)第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。咬合創(chuàng)傷及頜治療咬合創(chuàng)傷概念及相關(guān)名詞（definitionandterminologyofocclusaltrauma）咬合創(chuàng)傷（occlusaltrauma）廣義不正常的咬合關(guān)系或咀嚼系統(tǒng)的異常功能，造成咀嚼系統(tǒng)某些部分的病理性變化，如牙周組織破壞，牙體組織磨損，牙根吸收，牙髓病變，顳下頜關(guān)節(jié)病變，以及咀嚼肌群的疼痛。咬合創(chuàng)傷特指由于咬合力超越牙周組織所承受的適應(yīng)能力，對(duì)其造成的損傷和破壞。如個(gè)別亞早接觸，磨牙癥1999年召開世界牙周病分類研討會(huì)提出咬合創(chuàng)傷定義：咬合力造成的損害所導(dǎo)致的附著裝置內(nèi)的組織改變（injuryresultingintissuechangeswithintheattachmentapparatusasresultofocclusalforces）頜創(chuàng)傷（traumafromocclusion）,牙周創(chuàng)傷（periodontaltraumatism）,創(chuàng)傷性頜（traumatizingocclusion）第39頁(yè)/共53頁(yè)第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。第40頁(yè)/共53頁(yè)第四十頁(yè)，共54頁(yè)。分類原發(fā)性（primaryocclusiontrauma）繼發(fā)性（secondaryocclusiontrauma）急性咬合創(chuàng)傷（acutetraumafromocclusion）,慢性咬合創(chuàng)傷（chronictraumafromocclusion）牙周創(chuàng)傷與牙周炎的關(guān)系人類尸檢標(biāo)本研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究臨床研究：缺乏臨床評(píng)定牙合創(chuàng)傷的可靠指標(biāo)，多種相關(guān)因素小結(jié):牙菌斑始動(dòng)因素，它受全身防御機(jī)制的調(diào)控和各種全身及局部因素的影響第41頁(yè)/共53頁(yè)第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。咬合檢查1正中頜（centricocclusion）及正中關(guān)系頜(centricrelation)2牙齒擁擠，傾斜，移位及局部咬合紊亂3早接觸及咬合干擾4醫(yī)生將食指放在患者頰面，患者做牙頜動(dòng)作，震顫（fremitus）又稱功能性牙齒動(dòng)度（functionalmobility）咬合創(chuàng)傷指征（indicationforocclusaltrauma）持續(xù)性咬合不適，牙齒松動(dòng)，移位，咬合時(shí)牙齒震顫，牙周膜間隙增寬，硬骨板模糊或消失牙周咬合創(chuàng)傷指數(shù)（traumafromocclusionindex）功能性牙齒動(dòng)度增加+牙周膜間隙增寬牙周適應(yīng)性指數(shù)（adaptabilityindex）牙面有磨耗+硬骨板增寬第42頁(yè)/共53頁(yè)第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。松動(dòng)牙的臨床評(píng)估（clinicalassessmentoftoothmobility）生理性牙齒松動(dòng)（physicaltoothmobility）初級(jí)或槽內(nèi)動(dòng)度（initialorintra-alveolartoothmobility）100磅次級(jí)動(dòng)度（secondarytoothmobility）500磅牙齒動(dòng)度臨床評(píng)估（measuresofclinicalassessment）Milller1950年提出改良三度松動(dòng)指數(shù)：1°水平向松動(dòng)超過生理動(dòng)度<=1mm2°水平向松動(dòng)>1mm3°明顯水平向和垂直向松動(dòng)主觀影響大，需要重復(fù)性檢測(cè)動(dòng)度儀第43頁(yè)/共53頁(yè)第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。病理性牙齒松動(dòng)相關(guān)因素（mobility-relatedfactors）牙周炎癥，牙周附著喪失和牙槽骨吸收，早接觸和咬合創(chuàng)傷，根尖病變，牙外傷，牙根裂，牙根吸收，夜磨牙證（bruxism）牙周手術(shù)后初期及正畸治療適應(yīng)性牙齒松動(dòng)及病理性牙齒松動(dòng)的臨床評(píng)估（adaptiveandpathologicmobility）臨床探測(cè)牙齒動(dòng)度與病理性松動(dòng)區(qū)別牙齒動(dòng)度反映了該牙的功能狀態(tài)與牙槽骨高度與牙周膜寬度有關(guān)第44頁(yè)/共53頁(yè)第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。適應(yīng)性牙齒動(dòng)度1牙槽骨高度正常，牙周膜間隙增寬2牙槽骨高度降低，牙周膜間隙正常3在一段時(shí)期內(nèi)重復(fù)探測(cè)到牙齒動(dòng)度基本不變，牙周膜往往增寬或伴有角形吸收即穩(wěn)定性牙齒松動(dòng)（increasedmobility/stablemobility）從生物學(xué)及臨床角度來講，評(píng)估牙齒松動(dòng)的著重點(diǎn)應(yīng)為預(yù)留牙在牙槽窩內(nèi)牙根的實(shí)際松動(dòng)度,而非表面上檢測(cè)到的因牙槽骨高度降低而致的牙冠水平位移的幅度，因后者受牙槽骨高度的影響很大。進(jìn)展性牙齒松動(dòng)（progressivelyincreasingtoothmobility）咬合調(diào)整（occlusaladjustment）牙周夾板（splint）第45頁(yè)/共53頁(yè)第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。頜治療的原則與松動(dòng)牙的處理（principlesforocclusaltherapyandmanagementfortoothmobili