抗菌素藥物臨床應用1第一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應用指導原則第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應用管理第三部分各類抗菌藥物的適應癥和注意事項第四部分各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則2第二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則3第三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。

4第四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。5第五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。6第六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療性應用的基本原則盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。

7第七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物的經(jīng)驗治療危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。8第八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療性應用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

9第九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案制訂

抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。10第十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。進行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。

11第十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；12第十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。13第十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。14第十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日

抗菌藥物治療方案

2.抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。15第十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。16第十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。17第十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案（四）給藥次數(shù)：

為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。18第十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日附：時間依賴型抗菌藥物時間依賴性型菌藥物：即藥物濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的4一5倍時，殺菌活力及速率不再增加，這類抗菌藥物常無明顯抗生素后效應(PAE)。19第十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日附：時間依賴型抗菌藥物主要參數(shù)指標時間依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要取決于血藥濃度維持在細菌的最低抑菌濃度以上的時間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使40-50%以上的給藥間隙時間的血藥濃度能維持在MIC上，細菌清除率可達到85%以上。臨床研究還證實，治療中耳炎和鼻竇炎，當青霉素的T>MIC約為40％、頭抱菌素為50％時細菌的有效清除率最高。20第二十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日附：時間依賴型抗菌藥物的給藥方案時間依賴型抗菌藥物的殺菌作用和臨床療效與藥物血藥濃度超過MIC持續(xù)時間的長短有關，持續(xù)時間越長療效越好，細菌清除率越高。β-內(nèi)酰胺：必須1日多次給藥（2-4次），使血藥濃度超過MIC的時間至少為2次給藥間期的50%，以使T>MIC的時間盡可能長。21第二十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日附：抗生素后效應(PAE)抗生素的后效應(PostantibioticEffect,PAE)是指細菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然維持一段時間的效應。它可被看作為病原體接觸抗生素后復蘇所需要的時間。PAE的大小主要取決于藥物作用機制，并不取決于血漿半衰期長短。22第二十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。23第二十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。24第二十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。25第二十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療方案5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。26第二十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物預防性應用的基本原則27第二十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日非手術患者抗菌藥物預防性應用（一）預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。28第二十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日非手術患者預防用藥基本原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。3.應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。29第二十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日非手術患者預防用藥基本原則4.應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。30第三十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日非手術患者預防用藥基本原則6.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。31第三十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物預防應用圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。32第三十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日清潔手術（Ⅰ類切口）手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。33第三十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日清潔手術（Ⅰ類切口）但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。34第三十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。35第三十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物品種選擇3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。36第三十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物品種選擇4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。37第三十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物品種選擇5.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。38第三十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物品種選擇6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。39第三十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2小時開始給藥。

40第四十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物給藥方案2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。41第四十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日圍手術期抗菌藥物給藥方案清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。42第四十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則43第四十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日腎功能減退患者抗菌藥物的應用（一）抗菌藥物的選用原則如下：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。44第四十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日腎功能減退患者抗菌藥物的應用3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。45第四十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）調(diào)整給藥方案。46第四十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。4.接受腎臟替代治療患者應根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。47第四十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日肝功能減退患者抗菌藥物的應用（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生。肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。48第四十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日肝功能減退患者抗菌藥物的應用（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。49第四十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日肝功能減退患者抗菌藥物的應用（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。50第五十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日肝功能減退患者抗菌藥物的應用（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。51第五十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日老年患者抗菌藥物的應用（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應。高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。52第五十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日老年患者抗菌藥物的應用

（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應盡可能避免應用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應在有明確應用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。53第五十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日新生兒患者抗菌藥物的應用（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。54第五十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日新生兒患者抗菌藥物的應用

（二）新生兒期避免應用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應避免應用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應避免應用。55第五十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日新生兒患者抗菌藥物的應用（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。56第五十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日新生兒患者抗菌藥物的應用（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。57第五十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日小兒患者抗菌藥物的應用（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結果個體化給藥。58第五十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日小兒患者抗菌藥物的應用（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。59第五十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日小兒患者抗菌藥物的應用（三）四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。60第六十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日妊娠期患者抗菌藥物的應用1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。61第六十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日妊娠期患者抗菌藥物的應用2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應用；但在有明確應用指征，經(jīng)權衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風險時，也可在嚴密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應進行血藥濃度監(jiān)測。62第六十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日妊娠期患者抗菌藥物的應用3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考。63第六十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日哺乳期患者抗菌藥物的應用

哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。

64第六十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日哺乳期患者抗菌藥物的應用

然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應。如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。65第六十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日哺乳期患者抗菌藥物的應用

因此治療哺乳期患者時應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。66第六十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日第二部分抗菌藥物臨床應用的管理

抗菌藥物臨床應用實行分級管理67第六十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日一、分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：68第六十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日劃分標準1、非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。臨床各級醫(yī)師可按需選用。69第六十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日劃分標準2、限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權。70第七十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日劃分標準3、特殊使用級抗菌藥物：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。71第七十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日二、使用原則嚴格使用指征、堅持合理用藥、實行分級使用、嚴禁濫用誤用。72第七十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日三、使用方法非限制使用級藥物：預防感染、治療輕度或局部感染時應首先選用非限制使用級抗菌藥物，具有處方權的各級醫(yī)師應根據(jù)患者病情合理選擇使用。73第七十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日三、使用方法限制使用級抗菌藥物：嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用藥物敏感時，可選用本類藥物進行治療。使用時須由中級職稱及以上的醫(yī)師簽字同意后方可使用。74第七十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日三、使用方法特殊使用級抗菌藥物：臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。處方須由高級職稱的醫(yī)師或科主任簽名。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用！75第七十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日三、使用方法因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。76第七十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項77第七十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日青霉素類

青霉素類可分為：（1）主要作用于革蘭陽性菌的青霉素，如青霉素G、芐星青霉素、青霉素V。（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。（3）廣譜青霉素，包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如阿洛西林、美洛西林。78第七十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日頭孢菌素類頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑啉、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。頭孢唑啉常作為外科手術預防用藥。79第七十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日頭孢菌素類第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等；口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。80第八十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日頭孢菌素類第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦具較強抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等；口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。81第八十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日頭孢菌素類第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對革蘭陽性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強。82第八十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日單環(huán)β--內(nèi)酰胺類

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭陰性菌具有良好抗菌活性；對需氧革蘭陽性菌和厭氧菌無抗菌活性。該類藥物具有腎毒性低、免疫原性弱以及與青霉素類、頭孢菌素類交叉過敏少等特點。現(xiàn)有品種為氨曲南。83第八十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氨曲南適應證適用于敏感需氧革蘭陰性菌所致尿路感染、下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、盆腔感染和皮膚、軟組織感染。用于治療腹腔和盆腔感染時需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用，用于病原菌未查明患者的經(jīng)驗治療時宜聯(lián)合抗革蘭陽性菌藥物。

本品尚可與其他藥物聯(lián)合治療產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌感染，但應注意細菌可能同時產(chǎn)水解氨曲南的β-內(nèi)酰胺酶?？捎糜谔娲被擒疹愃幬锱c其他抗菌藥物聯(lián)合治療腎功能損害患者的需氧革蘭陰性菌感染；并可在密切觀察情況下用于對青霉素類、頭孢菌素類過敏的患者。84第八十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨床適應證有所擴大。85第八十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日林可酰胺類

林可酰胺類有林可霉素及克林霉素克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素，臨床使用克林霉素明顯多于林可霉素。該類藥物對革蘭陽性菌及厭氧菌具良好抗菌活性目前肺炎鏈球菌等細菌對其耐藥性高。

86第八十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日林可酰胺類適應證

克林霉素及林可霉素適用于敏感厭氧菌及需氧菌（肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌等）所致的下列感染：①下呼吸道感染包括肺炎、膿胸及肺膿腫；②皮膚及軟組織感染；③婦產(chǎn)科感染如子宮內(nèi)膜炎、非淋球菌性卵巢-輸卵管膿腫、盆腔炎、陰道側切術后感染；87第八十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日林可酰胺類適應證

④腹腔感染如腹膜炎、腹腔膿腫，婦產(chǎn)科及腹腔感染需同時與抗需氧革蘭陰性菌藥物聯(lián)合應用；⑤靜脈制劑可用于上述感染中的較重癥患者，也可用于血流感染及骨髓炎。88第八十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日喹諾酮類臨床上常用的氟喹諾酮類：有諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星對肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用強。89第八十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日喹諾酮類適應證1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類藥物可用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星限用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上，應盡量參考藥敏試驗結果選用。本類藥物已不再推薦用于淋球菌感染。90第九十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日喹諾酮類適應證2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和A組溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎和鼻竇炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于敏感革蘭陰性桿菌