抗菌藥物合理使用()第一頁，共八十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物定義第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物。不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）

第二頁，共八十一頁，2022年，8月28日合理使用抗菌藥物—永恒的主題合理使用抗菌藥物：在明確指征下選用適宜的抗菌藥物,并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量、療程,以達(dá)到消滅病原菌和控制感染的目的。同時(shí)注意各類藥物間的配伍和細(xì)菌耐藥性的變遷,采取措施防止和減少各種不良反應(yīng)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：安全性、有效性、適當(dāng)性、經(jīng)濟(jì)性。第三頁，共八十一頁，2022年，8月28日我國抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)有效性無指征的預(yù)防用藥無指征的治療用藥品種選擇錯(cuò)誤適當(dāng)性劑量選擇錯(cuò)誤，給藥次數(shù)及療程不合理。經(jīng)濟(jì)性貴藥、大處方。安全性有效性與適當(dāng)性問題注意不夠,造成不良反應(yīng)。醫(yī)生對藥物的不良反應(yīng)與禁忌癥信息掌握不足。第四頁，共八十一頁，2022年，8月28日患者用藥教育不夠藥物是一把雙刃劍明確治療目標(biāo)，給出合理的期望值。按醫(yī)囑用藥我國抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)第五頁，共八十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則出臺背景不合理使用抗菌藥物的結(jié)果抗菌藥物的耐藥性抗菌藥物資源浪費(fèi)抗菌藥物毒副反應(yīng)中國被WHO列入世界濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國家之一。WHO報(bào)告，50%以上的藥品是以不恰當(dāng)?shù)姆绞教幏健⒄{(diào)配和出售的，50%的患者未能正確地使用藥物。第六頁，共八十一頁，2022年，8月28日《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》簡介

(2004年8月)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則必須遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)當(dāng)遵守各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)供參考，詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考說明書、專業(yè)書籍。各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療供參考，結(jié)合患者具體情況制訂個(gè)體化給藥方案。第七頁，共八十一頁，2022年，8月28日第一部分：

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第八頁，共八十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第九頁，共八十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（１）診斷為細(xì)菌性感染者（診斷）1、經(jīng)驗(yàn)診斷：經(jīng)驗(yàn)治療（癥狀、體征、血、尿常規(guī)）2、病原診斷：病原治療（病原學(xué)檢查）住院病人抗菌藥物治療步驟：留標(biāo)本根據(jù)初步診斷，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。根據(jù)病原檢驗(yàn)報(bào)告，調(diào)整給藥方案，進(jìn)行病原治療。第十頁，共八十一頁，2022年，8月28日療程：體溫、癥狀消退后72-96小時(shí)。聯(lián)合：能單一，不聯(lián)合。最多２種聯(lián)合。３種以上僅適用于結(jié)核病情況?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則（１）第十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動(dòng)力學(xué)知識、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等，對患者在沒有獲得病原學(xué)診斷之前所進(jìn)行的抗菌藥物治療。第十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的必要性和合理性臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后和局限性；某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本；臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性；為改善預(yù)后，任何感染特別中、重癥感染都必須及早抗菌治療；廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物的發(fā)展使經(jīng)驗(yàn)性治療的療效在相當(dāng)大程度上得以實(shí)現(xiàn)或保證。第十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日作為抗菌藥物合理使用技術(shù)支撐體系建設(shè)的核心技術(shù)文件之一，為臨床抗感染治療提供了更具體、更直接的指導(dǎo)和參考。體現(xiàn)了中國抗感染治療（包括細(xì)菌耐藥）的特點(diǎn)和臨床實(shí)踐。反映抗感染治療新進(jìn)展，特別基于PK/PD的研究，對某些藥物的實(shí)用方案（計(jì)量、頻次）作了新的推薦，符合當(dāng)今耐藥時(shí)代合理、正確用好現(xiàn)有抗菌藥物的要求。

第十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療

第十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日心臟與血流感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療

感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療原發(fā)性血流感染(敗血癥)沒有明顯的原發(fā)感染灶MRSA，MRSCoN萬古霉素1givq12h或去甲萬古霉素0.8givq12h或替考拉寧負(fù)荷劑量6mg/kgq12h3劑，維持劑量6mg/kgivqd達(dá)托霉素6mg/kgivqdMSSA，MSSCoN苯唑西林2givq4h，或頭孢唑啉2givq8h萬古霉素1givq12h或去甲萬古霉素0.8givq12h或替考拉寧負(fù)荷劑量6mg/kgq12h3劑，維持劑量6mg/kgivqd腸球菌青霉素320萬Uivq4h，或氨芐西林3givq6h萬古霉素15~20mg.kgivq8~12h；或替考拉寧負(fù)荷劑量6mg/kgq12h3劑，維持劑量6mg/kgivqd第十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日正確的診斷：是否感染，感染部位。對病原體的估計(jì)：最可能的致病菌。選擇抗菌藥物：選擇能夠覆蓋可能病原體的抗感染藥物。選擇最適合的抗菌藥物：熟悉本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥動(dòng)態(tài)?？紤]藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它因素：殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－合理選擇藥物第十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日成為最佳選擇考慮因素病原菌評估革蘭氏(+)或(-)？耐藥性評估腸桿菌或非發(fā)酵菌？腸桿菌是否產(chǎn)ESBLs、AmpC?非發(fā)酵菌的耐藥情況？第十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日Gram染色結(jié)果-與上述評估的病原體是否符合？不同感染部位的常見感染性病原體

某些病原體易于造成某些部位的感染感染部位和可能病原體的關(guān)系經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－評估病原體第十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日第二十頁，共八十一頁，2022年，8月28日關(guān)注病原菌流行病學(xué)變遷趨勢。了解并熟悉耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，關(guān)注常用抗菌藥物的耐藥率變遷，關(guān)注多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－評估耐藥性第二十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物導(dǎo)致的耐藥菌株MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素氟喹諾酮第二十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日年份實(shí)驗(yàn)室菌株數(shù)大腸(排序)克雷伯腸桿菌銅綠不動(dòng)嗜麥芽200581524424.7(1)14.74.915.213.75.82006122306226.3(1)15.04.720.612.95.12007122363727.6(1)13.85.216.913.45.02008122518426.5(1)14.95.816.414.45.22009143100225.8(1)16.05.415.815.55.32010143428226.9(1)16.15.714.816.14.92011154241527.9(1)16.55.914.215.94.52012155402427.2(1)18.55.814.016.84.1中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)歷年來監(jiān)測的革蘭陰性菌大腸埃希菌(1)克雷伯菌屬(2)、不動(dòng)桿菌屬(3)、腸桿菌屬(5)的檢出率有上升趨勢銅綠假單胞菌(4)、嗜麥芽窄食單胞菌(6)的檢出率有下降趨勢第二十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日

四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測病原菌構(gòu)成比

去重復(fù)株后，2013年共收集細(xì)菌131342株，其中革蘭陰性菌96485株，占73.5%，革蘭陽性菌34857株，占26.5%。革蘭陽性菌分布革蘭陰性菌分布第二十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日檢出率%臨床主要的分離菌：131342株臨床分離株中前十位（2013四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）第二十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET2005-2012）阿米卡星頭孢噻肟頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟菌株數(shù)3951617265276512799292251186014154%（總株數(shù)）16.517.918.118.418.319.320.019.6%（革蘭陰性菌）24.726.327.626.525.826.928.027.2%（腸桿菌科）4748.751.650.447.747.847.645.3頭孢哌酮/舒巴坦

（舒普深）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）1.細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率≤0.5%2.頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約21-30%3.兩種復(fù)方制劑的耐藥率﹤10%4.對環(huán)丙沙星的耐藥率高，達(dá)60%環(huán)丙沙星26第二十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET2005-2012）頭孢噻肟頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）菌株數(shù)22343452325837654959552969812012%（總株數(shù)）9.810.2910.411.411.611.813.3%（革蘭陰性菌）14.71513.814.91616.116.518.5%（腸桿菌科）27.927.725.828.429.628.728.030.8舒普深特治星1.細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率6%(9%)2.頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約25-30%3.兩種復(fù)方制劑的耐藥約15%4.對環(huán)丙沙星的耐藥率約30%、對阿米卡星的耐藥率約15%環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢吡肟27第二十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET2005-2012）阿米卡星美羅培南頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟菌株數(shù)23234752398841304912508060127270%（總株數(shù)）10.21411.111.411.210.610.110%（革蘭陰性菌）15.220.616.916.415.814.814.214.0%（非發(fā)酵菌）33.748.741.441.238.336.937.037.1舒普深特治星1.細(xì)菌對受試抗菌藥的耐藥率近年趨向平穩(wěn)；2.亞胺培南、美羅培南的耐藥率25-30%；

3.對舒普深的耐藥率為18%，對特治星的耐藥率為25%；頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約20%4.對環(huán)丙沙星的耐藥率約25%、對阿米卡星的耐藥率約20%環(huán)丙沙星28第二十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日不動(dòng)桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET2005-2012）阿米卡星美羅培南頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟菌株數(shù)873920952968315736254796552367238739%（總株數(shù)）9.28.78.810.011.011.511.312%（革蘭陰性菌）13.712.913.414.415.516.115.916.8%（非發(fā)酵菌）30.430.432.736.237.440.241.444.5舒普深特治星1.細(xì)菌對受試抗菌藥的耐藥率均在逐年上升；2.對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率30.7%，對其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率＞60%；3.對亞胺培南、美羅培南的耐藥率近60%；4.對環(huán)丙沙星的耐藥率近70%、對阿米卡星的耐藥率約50%環(huán)丙沙星29第二十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日主要非發(fā)酵菌對碳青霉烯類的耐藥性年份鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌株數(shù)IMP-RMED-R株數(shù)IMP-RMED-R2005189831.039.6246435.634.62006225531.739.3351037.729.62007266237.442.3393138.433.62008297351.852.9395633.228.32009412454.757.0487633.729.72010487661.863.3503133.129.02011588765.366.1596732.128.32012746060.565.571412927.0碳青霉烯類折點(diǎn)：CLSI2013M100-S23鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年上升！銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率高雖無上升趨勢，波動(dòng)在27%-38.4%

第三十頁，共八十一頁，2022年，8月28日目標(biāo)性抗菌藥物治療目標(biāo)性抗菌藥物治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對性治療的一種策略。在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療開始前應(yīng)留取相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，這是目標(biāo)性治療的重要基礎(chǔ)。早期獲得病原菌結(jié)果對指導(dǎo)目標(biāo)性治療具有重要的意義。第三十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日感染性疾病的病原治療（目標(biāo)性治療）

第三十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日細(xì)菌感染目標(biāo)性治療33銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南/西司他汀、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、環(huán)丙沙星對泛耐藥的菌株，可選多粘菌素Bβ內(nèi)酰胺類抗生素治療期間可能出現(xiàn)耐藥。嚴(yán)重感染用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+（環(huán)丙沙星或阿米卡星），重癥感染推薦聯(lián)合用藥治療，但聯(lián)合治療的價(jià)值有爭議。對泌尿道感染，通常單一藥物有效嗜麥芽窄食單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、莫西沙星、（頭孢他啶或替卡西林/克拉維酸）+（磺胺甲噁唑/甲氧芐啶或環(huán)丙沙星）碳青霉烯類敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌Carbopenems-susceptibleAcinetobaterbaumannii頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他汀美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟米諾環(huán)素、多西環(huán)素碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌Carbopenems-resistantAcinetobaterbaumannii粘菌素、多粘菌素B、替加環(huán)素、米諾環(huán)素替加環(huán)素體外有抗菌活性，MIC90=2μg/ml，19例應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療,臨床總有效率68．4%,細(xì)菌清除率42．1%木糖產(chǎn)堿桿菌Alcaligenesxylosoxidans頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他汀、美羅培南、帕尼培南磺胺甲噁唑/甲氧芐啶部分有效菌種首選次選備注第三十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日病原菌結(jié)果---抗菌藥物選擇微生物檢測陽性：經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)欠佳，改用針對病原菌的窄譜或相對窄譜抗菌藥物。微生物檢測陽性：經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)很好，無需更改抗菌藥物。微生物檢測陰性：參考其他指標(biāo)如CPIS、PCT，調(diào)整，必要時(shí)停藥。第三十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日評估責(zé)任病原體---痰培養(yǎng)的意義痰標(biāo)本病原體培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法。也是困擾ICU、呼吸科、感染科醫(yī)師的一大難題。痰培養(yǎng)出來的細(xì)菌并非一定是真正的致病菌，可能是污染或定植，切忌盲目跟著痰培養(yǎng)結(jié)果走。第三十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日AB在人體的定植率高于感染發(fā)生率發(fā)表在Nature的一篇綜述中指出：鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見，即使在鮑曼不動(dòng)桿菌的易感人群也如此。3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第三十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日是感染還是定植？---結(jié)合痰涂片判斷對于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片。白細(xì)胞侵潤吞噬病菌是感染過程中必然會(huì)發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象。因此，標(biāo)本直接涂片鏡檢觀察這種免疫病理現(xiàn)象可以作為判斷細(xì)菌為感染病菌的直接證據(jù)。第三十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日國外學(xué)者曾報(bào)道，經(jīng)氣道吸痰（EA）革蘭染色獲得致病菌診斷的敏感性為91%，特異性為64%，如果EA革蘭染色涂片檢查為陰性結(jié)果（未查見細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，未查見與培養(yǎng)細(xì)菌相同染色的細(xì)菌），則感染的可能性不大，不需要針對該培養(yǎng)菌使用抗生素。是感染還是定植？---結(jié)合痰涂片判斷第三十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日CRP：當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，測得CRP增高，可以幫助判斷所培養(yǎng)的細(xì)菌為致病菌。PCT：與肺部感染關(guān)系密切，升高提示存在細(xì)菌感染。隨著病原微生物被清除，水平下降?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體（STREM-1)：體內(nèi)急性感染性炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)：鑒別真菌PCR方法：通過擴(kuò)增特異性的DNA序列，鑒別真菌是感染還是定植？---結(jié)合非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)判斷第三十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日一般痰中分離出條件致病菌,是否致病取決于：

①患者的血象,CRP，PCT,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀；

②痰涂片鏡檢見到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片見到的細(xì)菌,培養(yǎng)大量生長。CPIS評分：用于診斷肺炎并評估感染的嚴(yán)重程度，由體溫、WBC計(jì)數(shù)、氣道分泌物情況、氧合指數(shù)、X片肺部浸潤進(jìn)展、氣管吸出物微生物培養(yǎng)組成。是感染還是定植？---結(jié)合臨床綜合判斷第四十頁，共八十一頁，2022年，8月28日定植、感染與疾病是個(gè)連續(xù)過程微生物與宿主相互作用決定其臨床表型判別定植還是感染要全面分析對于定植的判斷和處理需要對宿主免疫缺陷進(jìn)行分類和分層等綜合評估后作出決策-呼吸道分泌物中分離到非發(fā)酵菌？

-呼吸道分泌物中分離到曲霉菌？

-呼吸道分泌物中分離到念珠菌？免疫缺陷(分類和分層)微生物(致病力和數(shù)量)宿主應(yīng)答(臨床和實(shí)驗(yàn)室)醫(yī)者(悟性和智慧)決策治與不治？第四十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日小結(jié)：抗感染治療選擇是臨床上

最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈給藥還是口服給藥？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，聯(lián)合用藥）病人的身體狀況能隨承受這種藥物嗎？（藥物的不良反應(yīng)，特殊人群的應(yīng)用）有沒有更便宜但效果更良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用藥一周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會(huì)引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）第四十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日合理選擇抗菌藥物需參照

三個(gè)依據(jù)參照指南指南是根據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果提出的治療建議。參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥情況不同地區(qū)、城市及醫(yī)院，甚至科室間的流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥情況存在差異，應(yīng)參照當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥物。擁有當(dāng)?shù)刈钚碌奈⑸飳W(xué)資料以評價(jià)可能的致病菌及其敏感性非常重要。參照藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點(diǎn)選擇合理的治療方案。第四十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原則外科手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（2）第四十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原則預(yù)防一種或兩種特定病原菌，而不是任何細(xì)菌。預(yù)防一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生感染，而不是長期。原發(fā)病可治愈可緩解前題下，預(yù)防有效。否則盡量不用或少用。下列情況下不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。第四十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)分類１、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，無炎癥、損傷，故無需預(yù)防用抗菌藥物。下列情況下除外：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加。②手術(shù)涉及重要器官：頭顱、心臟、眼內(nèi)等。③異物植入手術(shù)：人工心瓣膜植入、永久起博器、人工關(guān)節(jié)④高齡或免疫缺陷者等高危人群。第四十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日２、清潔－污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄生菌群，易污染手術(shù)野，需預(yù)防用抗菌藥物。上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道經(jīng)口咽部的大手術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)直腸前列腺術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等第四十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日３、污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。胃腸道尿路膽道開放性創(chuàng)傷4、術(shù)前手術(shù)部位已存在細(xì)菌感染：按治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

腹腔臟器穿孔性腹膜炎膿腫切除術(shù)氣性壞疽截肢術(shù)等第四十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日（二）外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇：視預(yù)防目的而定。

①預(yù)防切口感染：針對金黃色葡萄球菌選藥。②預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染，需依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種選藥。結(jié)腸或直腸：選用針對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的藥物。有效、安全、方便、價(jià)兼。第四十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日（三）給藥方法

①清潔手術(shù)：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量>1500ml，可給予第２劑?？傤A(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間<2小時(shí)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

②清潔-污染手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。

③污染手術(shù)：酌情延長。④術(shù)前已形成感染：按治療性應(yīng)用而定。第五十頁，共八十一頁，2022年，8月28日Ⅰ類切口預(yù)防用藥原則按照列表選藥（附件1）氟喹諾酮類藥物不作為手術(shù)預(yù)防用藥，泌尿外科手術(shù)除外(限環(huán)丙沙星)。Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比率<30%高危因素高齡或免疫缺陷者等高危人群（65歲以上、癌癥、糖尿病等）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加重要臟器（頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)等）異物植入手術(shù)（人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換）顱腦手術(shù)：選擇透過血腦屏障的藥物。第五十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日

抗菌藥物在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)

CSf濃度≧MICCSf濃度≧MICCSf濃度<MICCSf中濃度難測

氯青鏈芐星青

SD

氨芐慶大林可

TMP

哌拉西林妥布克林

美洛西林

曲松紅克拉

拉氧頭孢

他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四環(huán)素甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星

萬古第五十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日附件1《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第五十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則（3）第五十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則①選則肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的藥物。劑量不需調(diào)整或略減。

非腎臟排泄或多途經(jīng)排泄的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、青霉素類：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟其它：利福平、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝坐、異煙肼、氯霉素、兩性霉素Ｂ、伊曲康唑口服液第五十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日②選則主要經(jīng)腎排泄，但藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物。需適當(dāng)減少劑量。

腎排泄，但無腎毒性或腎毒性小的藥物：青霉素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢塞吩、頭孢氨芐、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南（泰能）、美羅培南喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星其它：磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、氟康唑、吡嗪酰胺腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第五十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日③必需選則腎毒性強(qiáng)的抗菌藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥?？梢杂眉◆宄手笜?biāo)，調(diào)整給藥方案。

腎毒性藥物：氨基糖苷類：慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、鏈霉素、四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素其它：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射劑腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第五十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日①選則不經(jīng)過肝臟代謝的藥物，藥物以原型經(jīng)腎臟排泄。不需調(diào)整劑量。

常見藥物：氨基糖苷類喹諾酮類萬古霉素類青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第五十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日②主要由肝臟清除；但藥物本身的毒性不大。應(yīng)減量。③藥物經(jīng)肝、腎兩個(gè)途徑清除，劑量不需調(diào)整或略減。

常見藥物：大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素（不包括酯化物）克林霉素類：林可霉素青霉素類：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林頭孢菌素類：頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮其它：甲硝唑、氟羅沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第五十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日④主要由肝臟清除，并可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用此類藥物。常見藥物：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、兩性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺類藥肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第六十頁，共八十一頁，2022年，8月28日老年患者抗菌藥物應(yīng)用原則腎臟等器官生理功能減退。老年人接受腎排泄藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退患者，減量給藥，可用正常劑量的2/3-1/2。老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素、頭孢菌素類。不宜選用氨基糖苷類、萬古霉素類毒性大的藥物。有明確指征必需使用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度、監(jiān)測肝、腎功能，調(diào)整給藥劑量。第六十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日新生兒特點(diǎn)：重要器官發(fā)育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、腎清除功能較差、生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化。避免用腎毒性大的藥物氨基糖苷類、萬古霉素類；避免用氯霉素肝代謝的藥物。必需應(yīng)用時(shí)，監(jiān)測血藥濃度、調(diào)整劑量。避免用四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類（溶血/新生兒核黃疸）、呋喃類（溶血）。青霉素類、頭孢類應(yīng)減量。按日齡調(diào)整給藥劑量。新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用原則第六十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日避免用氨基糖苷類，必需使用時(shí)監(jiān)測血藥濃度、調(diào)整劑量、個(gè)體化給藥。萬古霉素和去甲萬古霉素在明確指征的前題下，監(jiān)測血藥濃度，個(gè)體化給藥。禁用四環(huán)素類。18歲以下避免使用喹諾酮類。按體表面積或公斤體重折算給藥。小兒患者抗菌藥物應(yīng)用原則第六十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用的危險(xiǎn)性，將藥物分為Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ類。Ａ類：無危險(xiǎn)性Ｂ類：有明確指征時(shí)慎用。（動(dòng)物無危險(xiǎn)，人無資料）Ｃ類：確有指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用。（動(dòng)物有危險(xiǎn)，人無資料）Ｄ類：避免應(yīng)用。確有指征，受益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，嚴(yán)密觀察下慎用。（已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)）Ｘ類：禁用。（對人類致畸，危險(xiǎn)大于受益）妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用原則第六十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日藥量的１％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺類、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類乳汁中含量較低。哺乳期患者避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺類等。哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用原則第六十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日第二部分：

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第六十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物實(shí)行分級管理非限制使用級：醫(yī)生均有處方權(quán)。限制使用級：主治醫(yī)以上人員同意并簽名。特殊使用級：需經(jīng)抗感染專家會(huì)診同意、高級技術(shù)職稱醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于１天?？咕幬锓旨壒芾砟夸浻筛魇〖壭l(wèi)生行政部門制定，報(bào)衛(wèi)生部備案。第六十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日三級抗菌藥物劃分標(biāo)準(zhǔn)（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物；《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）第六十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1、具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2、需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。三級抗菌藥物劃分標(biāo)準(zhǔn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）第六十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級抗菌藥物。第二十七條嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。三級抗菌藥物應(yīng)用原則《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）第七十頁，共八十一頁，2022年，8月28日特殊使用級抗菌藥物會(huì)診制臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）第七十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

2009-03-25

18:19:13衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)一步規(guī)范。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，根據(jù)2008年度全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知如下：一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)…….我部于2008年3月24日印發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）同時(shí)廢止。第七十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日38號文內(nèi)容（一）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。（二）嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)