對新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的再認(rèn)識

新生兒窒息的本質(zhì)是缺氧。窒息可能是胎兒宮內(nèi)缺氧的延續(xù)，也可能是胎兒娩出過程中各種原因?qū)е滦律鷥汉粑?、循環(huán)發(fā)生障礙的結(jié)果。假如在胎兒娩出時(shí)，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)，就可能降低新生兒死亡率。

一、復(fù)蘇率

·6%以上的新生兒在娩出后需要復(fù)蘇。

·體重在1500g以下的新生兒娩出后，有80%需要復(fù)蘇。

三、評估

1、分娩的產(chǎn)婦

·術(shù)前預(yù)測有新生兒窒息者。

·作好搶救物品準(zhǔn)備。

·產(chǎn)婦需常規(guī)吸氧，以增加胎兒氧儲備。

2、胎兒娩出1min及5min新生兒Apgar評分

·評分越低、酸中毒、缺氧越嚴(yán)重。

·生后1min評分與酸中毒及存活率有關(guān)。

·5min評分與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有關(guān)。

·Apgar評分。

0~2分立即復(fù)蘇。

3~4分面罩給氧或加壓通氣供氧，若有紫紺呼吸困難立即氣管內(nèi)插管。

5~7分面罩供氧。

3、美國心臟病學(xué)會（AHA）和兒科學(xué)會（AAP）推薦新生兒復(fù)蘇，在生后1min內(nèi)完成三個步驟：

·擦干新生兒皮膚，減少熱量喪失，將新生兒置于紅外線保溫床，吸引口鼻分泌物20秒完成。

·評估呼吸及處理、30秒完成。

·評估心率、10秒完成。

四、保持呼吸道通暢

1、保暖

·新生兒體溫調(diào)節(jié)不全，體表面積大，對寒冷環(huán)境耐受差。

·在寒冷環(huán)境下，代謝亢進(jìn)，耗氧量增加，體溫下降肺血管收縮，增加右向左分流，加重窒息的低氧血癥和酸中毒。

·使新生兒對復(fù)蘇反應(yīng)降低或延遲，甚至無反應(yīng)。

·更求產(chǎn)房或手術(shù)室溫度保持在26~27℃。

·新生兒娩出后立即置于紅外線保溫床（34°）。

·保溫措施在30秒內(nèi)完成。

·重度窒息新生兒放置在保暖箱中運(yùn)送。

·也可左側(cè)頭低足高位，但禁忌頭位過低。

因腹腔臟器對膈肌壓力增大而加重呼吸困難。

可致CVP增高、肺淋巴管回流受阻或肺水腫。

還使頭部回心血流減慢，心輸出量下降，動脈血到腦的流量減少，早產(chǎn)兒致腦出血。

·吸引。

負(fù)壓不超過30cmH2O。

每次吸引時(shí)間不超過10秒，兩次吸引間充分供氧。

吸引時(shí)監(jiān)測心率，因咽部刺激或低氧下可產(chǎn)生迷走反射心率減慢。

人工呼吸前先吸引，否則胎糞及羊水推入支氣管內(nèi)，導(dǎo)致肺部感染、呼吸困難、氣胸或縱膈氣腫。

胎糞不易吸出，應(yīng)行氣管插管直接低壓吸引，將胎類吸入導(dǎo)管內(nèi)拔除，再從新插入新氣管導(dǎo)管，可反復(fù)進(jìn)行，但動作應(yīng)輕快以免心動過緩發(fā)生。

五、人工呼吸

1、指征

·呼吸暫停。

·心率＜100次/min。

·經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，新生仍有中樞性發(fā)紺。

2、面罩加壓通氣注意事項(xiàng)

·面罩大小適宜，不壓迫眼球，面罩下無效腔＜5ml。

·新生兒VT7ml/kg，開始須低容量20ml，逐漸增至40ml。

·呼吸頻率40~60次/min。

·氣道壓開始高達(dá)30~40cmH2O，持續(xù)2秒張肺，以后壓力為10~20cmH2O。

·張肺不足，應(yīng)再吸引咽部，并改變頭部及面罩位置。

·輔助呼吸持續(xù)至自主呼吸恢復(fù)，面色轉(zhuǎn)紅潤，心率＞100/min。

·氣管導(dǎo)管插入深度為聲門下1.5~2.0cm。

·氣管插管后通氣注意。

禁忌用氧直接吹入導(dǎo)管內(nèi)，否則可致氣胸。

插管后連接T管和呼吸囊（容量500ml）。

若存在低氧血癥（PaO2＜70mmHg）時(shí)，需用PEEP壓力為1~3cmH2O即可。

新生兒呼吸恢復(fù)，皮膚口唇轉(zhuǎn)紅、出現(xiàn)肌張力及張口，心率＞100次/min，可拔管，但需作好再次插管準(zhǔn)備。

4、喉罩通氣

·指征同氣管插管。

·方法。

新生兒取仰臥位，頭盡量后仰，先用吸引器吸出口咽、鼻咽部分泌物。

用1號喉罩，在喉罩上涂抹生理鹽水，操作者左手指分開新生兒口唇，右手持握喉罩管，以門齒為中心，沿硬、軟腭向下推入咽下部，有阻力即到位，然后向罩囊內(nèi)注氣3~5ml。

固定后連接T型管500ml呼吸囊或小兒呼吸急救裝置，純氧間歇正壓通氣。

頻率30~40次/min,VT20~40ml，同時(shí)檢查呼吸音。

·優(yōu)點(diǎn)。

置入喉罩的時(shí)間，放置成功率優(yōu)于氣管插管。

口咽部軟組織損傷輕。

·新生兒低血糖也可引起低血壓。

·新生兒紅細(xì)胞增多癥（HCT＞60%）。

由于肺循環(huán)阻力增加及左室充盈壓下降，也可引起低血壓。

處理：及時(shí)行換血療法或血液稀釋使HCT＜50～55%。

否則因缺氧和血管阻力增加導(dǎo)致心臟及呼吸衰竭。

·新生兒表現(xiàn)為蒼白、遲鈍、皮膚發(fā)冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長、脈搏細(xì)弱、產(chǎn)程中臍帶鉗夾過早、臍繞頸、胎盤早剝、出血過多提示有低血容量。

經(jīng)臍靜脈插管測CVP＜4cmH2O（正常4～8cmH2O）即可證實(shí)。

治療：擴(kuò)容是關(guān)鍵，常用乳酸林格氏液10～15ml/kg靜脈輸注，也可用全血或血漿10ml/kg或5%白蛋白10ml/kg靜脈輸注。

·糾正酸中毒時(shí)須注意。

早產(chǎn)兒窒息時(shí)，肺血流和肺表面活性物質(zhì)減少，肺部并發(fā)癥多，腦缺氧病理性損害加重，故早產(chǎn)兒娩出后應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒。

新生兒未建立有效通氣時(shí)禁用NaHCO3，否則導(dǎo)致顱內(nèi)出血、室顫、顱內(nèi)高壓或誘發(fā)低血壓。

代謝性酸中毒由低血容量或心衰引起，治療原發(fā)病是重點(diǎn)，否則酸中毒無法糾正。

Apgar評分1min評分≤2分，5min評分＜5分的新生兒，可給NaHCO31mmol/kg加等量葡萄糖液緩慢靜注（5%NaHCO31ml相當(dāng)于0.6mmol），同時(shí)過度通氣，血?dú)夥治觯瑢π奶粑Ｖ拐?，?0min可給NaHCO31mmol/kg。

PH＜7.0時(shí)可發(fā)生心衰，此時(shí)須用NaHCO3盡快糾正至PH7.15或以上，可改善心排量，促進(jìn)酸性產(chǎn)物經(jīng)肝清除。

應(yīng)用NaHCO3糾正酸中毒過程中輸注速度禁忌超過1mmol/(kg·min)，同時(shí)加強(qiáng)過度通氣，保持PaCO2正常，新生兒皮膚呈粉紅色常提示NaHCO3過量或已有堿中毒。

3、心臟胸外按壓

·指證。

心臟驟停。

新生兒蒼白窒息，心率＜80～100次/min，對吸氧無反應(yīng)。

·注意。

按壓與人工呼吸之比30：2。

禁忌按壓胸骨下部防止損傷腹腔臟器。

以兩拇指按壓胸骨中部，其余8指放在背部支持，加壓深度1～2cm。

頻率100次/min。

按壓時(shí)監(jiān)測心率，心率120次/min以上，血壓80/20mmHg,提示復(fù)蘇滿意，瞳孔縮小居中。

心臟胸外按壓效果差時(shí)，須及時(shí)藥物復(fù)蘇。

4、藥物治療

·指征。

純氧通氣、胸外心臟按壓心率仍＜80次/min。

經(jīng)臍靜脈給藥為首選。

·首選腎上腺素10～30ug/kg（濃度1：100000）快速靜注，必要時(shí)每5min重復(fù)。

·由先心病引起心衰者，用異丙腎上腺素0.05ug/(kg·min)靜注增加心排血量。

·納洛酮禁用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥成癮的母體所生新生兒，因出現(xiàn)急性戒斷反應(yīng)。適用于產(chǎn)婦使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥后新生兒呼吸抑制，快速靜注0.1mg/kg，用藥觀察4小時(shí)以防呼吸抑制復(fù)發(fā)。

·多巴胺5～20ug/(kg·min)靜脈輸注，僅用于糾正低血壓。

·血糖監(jiān)測確診有低血糖的新生兒，才輸葡萄糖，血糖過高加重缺血缺氧，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低生存率。對產(chǎn)婦有糖尿病可給新生兒靜注10%葡萄糖0.5～1ml/kg。

·酸中毒時(shí)上述藥效弱時(shí)，必須同時(shí)糾正。

·為避免血容量過高，復(fù)蘇用藥容量要小。

·無靜脈通路，可經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)給腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮，藥物先用生理鹽水1～2ml稀釋再注入，注入后作控制呼吸。

·禁忌心內(nèi)穿刺注藥。

·除有特殊指征，新生兒復(fù)蘇不提倡給阿托品和鈣劑（后者致心律失常）。

七、其他注意事項(xiàng)

1、雙胎或多胎，建議備好多套復(fù)蘇設(shè)備。

2、為使藥物盡快入心臟，加快復(fù)蘇效果，建議經(jīng)臍靜脈插管至胸部下腔靜脈（T6～9水平）復(fù)蘇完拔管，避免感染。

3、復(fù)蘇時(shí)禁用尼可剁米、咖啡因等中樞興奮劑，因增加全身耗氧量，在腦缺氧下加重腦的病理性損害，還致心動過速或驚厥。

4、肺內(nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)可改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，故常把肺泡表面活性物質(zhì)