流行性乙型腦炎

EpidemicencephalitisB

目的和要求：1.掌握乙腦臨床表現(xiàn)、腦脊液特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及治療原則。2.熟悉乙腦發(fā)病機(jī)制、病毒的特性及其抵抗力、流行特征。血清學(xué)診斷方法。3.了解乙腦的病理改變特點(diǎn)及預(yù)防措施。

講授重點(diǎn):

流行性乙型腦炎確診、治療的原則和方法。簡(jiǎn)述Generaldescription

流行性乙型腦炎(epidemicencephalitisB)簡(jiǎn)稱乙腦，是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙詡魅静　Ａ餍杏谙那锛?，多發(fā)生于兒童。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、驚厥或抽搐、病理反射及腦膜刺激征為主要特征。重癥者伴有呼吸衰竭,病死率高達(dá)20%～50%，可留有嚴(yán)重后遺癥。流行病學(xué)Epidemiology

（一）傳染源

:

包括家畜、家禽和鳥類；其中豬（特別是幼豬）是主要傳染源，感染率可達(dá)100%，人不是重要傳染源（病毒血癥期<5天）。

流行病學(xué)Epidemiology（二）傳播途徑

：

蚊蟲叮蛟。庫(kù)蚊、伊蚊、按蚊都能傳播本病。三帶喙庫(kù)蚊為主。既為傳播媒介，也是儲(chǔ)存宿主。

蚊蟲的飛行（活動(dòng)）半徑約1-2.5KM。流行病學(xué)Epidemiology（三）易感人群：普遍易感，多呈隱性。病人與隱性感染之比為1:1000～2000。

10歲以下（尤其2～6歲）發(fā)病較多。病后免疫力強(qiáng)而持久，罕有二次發(fā)病者。母親傳遞的抗體對(duì)嬰兒有一定的保護(hù)作用。

8月13日，山西省運(yùn)城市臨猗縣人民醫(yī)院，幾位親屬在照顧一位乙腦感染者。當(dāng)日上午，山西省運(yùn)城市衛(wèi)生局公布，運(yùn)城市9縣區(qū)自7月13日發(fā)生首例蚊蟲叮咬引發(fā)流行性乙型腦炎疫情以來，截至目前共報(bào)告病例60例，其中死亡19人，經(jīng)過衛(wèi)生防疫部門的努力，目前疫情已得到控制。新華社記者江宏景攝

（2006年）中新網(wǎng)鄭州

八月二十四日電(記者趙暉)記者今日從河南省疾控中心了解到，今年七月份，該省乙腦(流行性乙型腦炎)的發(fā)病人數(shù)為四百三十七例，死亡十四例。八月十六日，河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院傳染病房醫(yī)務(wù)人員正在搶救一名“乙腦”兒童患者

陜西報(bào)告186例乙腦病例7人死亡新華網(wǎng)西安

8月17日電記者從陜西省衛(wèi)生廳了解到，鑒于全省乙型腦炎發(fā)病數(shù)不斷上升，防治形勢(shì)嚴(yán)峻，省衛(wèi)生廳日前發(fā)出緊急通知，要求各地衛(wèi)生部門和疾控中心嚴(yán)防乙腦暴發(fā)流行。據(jù)了解，截至8月14日，陜西省今年共報(bào)告乙腦病例186例，7例死亡。發(fā)病機(jī)理PathogenicMechanism

注射百日咳菌苗或患腦囊蟲病、癲癇病毒的毒力與數(shù)量機(jī)體的免疫力和其他防御機(jī)能

發(fā)病機(jī)理PathogenicMechanism

乙腦的發(fā)病機(jī)制有：

1、直接侵襲：使細(xì)胞變性、壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生和炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。

2、免疫損傷：抗原-特異IgM抗體沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞免疫，使腦細(xì)胞和血管受損。

有病變部位不平衡，如腦膜病變較輕，腦實(shí)質(zhì)病變較重；間腦、中腦病變重，脊髓病變輕。

病理Pathology

圖注：大腦和腦膜充血水腫和出血、軟化灶。大體標(biāo)本：大腦皮質(zhì)、間腦和中腦最為嚴(yán)重。病理Pathology圖注：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管高度擴(kuò)張充血，血管周圍間隙增寬，炎細(xì)胞增生圍繞血管周圍間隙，形成血管套。

細(xì)胞侵潤(rùn)和膠質(zhì)細(xì)胞增生—

形成“血管套”。病理Pathology

圖注：小膠質(zhì)細(xì)胞增生侵入變性壞死的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)（←），形成吞噬現(xiàn)象，稱噬神經(jīng)細(xì)胞像。

血管病變—形成腦水腫。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature

潛伏期4～21天，一般為10～14天。典型經(jīng)過為四期：（一）初期

1～3天，起病急，體溫1～2天達(dá)39～40℃，伴頭痛、惡心、嘔吐，多有神情倦怠和嗜睡。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。有頸強(qiáng)直及抽搐。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature1.高熱

是乙腦必有表現(xiàn)。體溫高達(dá)40℃以上。一般持續(xù)7～10天，重者可達(dá)3周。熱度越高，熱程越長(zhǎng)則病情越重。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature2．意識(shí)障礙：由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；早1～2天，多3～8天出現(xiàn)。嗜睡常為乙腦早期特異性的表現(xiàn)?；杳栽缴睿瑫r(shí)間越長(zhǎng)，病情越重。一般在7～10天左右恢復(fù)正常，重者持續(xù)1月以上。

臨床表現(xiàn)Clinicalfeature3．驚厥或抽搐：由高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫引起。多見于病程2～5天，可為局部或全身性，持續(xù)時(shí)間不等，均伴有意識(shí)障礙。頻繁抽搐可導(dǎo)致紫紺、甚至呼吸暫停。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature

如伴腦疝則表現(xiàn)：①面色蒼白，噴射嘔吐，反復(fù)或持續(xù)抽搐，肌張力增高，脈搏轉(zhuǎn)慢，過高熱。②昏迷加重或煩躁不安。③瞳孔忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。小兒有前囟突出，視乳頭水腫。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature5．腦膜刺激征。6．其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征

：錐體束受損—痙攣性癱瘓。小腦及動(dòng)眼神經(jīng)受累—眼球震顫、瞳孔擴(kuò)大或可縮小，不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍等。植物神經(jīng)受損—尿潴留、大小便失禁。

臨床表現(xiàn)Clinicalfeature

據(jù)病情，乙腦有4型：

輕型、普通型、重型、暴發(fā)型

。

輕型和普通型占2/3。初期重型多見,后期輕型多見。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature

體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥輕型

<39℃清不明顯—

—1周—

普通

<40℃淺昏有偶有—2周多無

重型

>40℃昏迷明顯反復(fù)±3周常有

極重

>41℃深昏明顯持續(xù)＋＋<1周或存活者

>3周嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)ab.exam

1．血象：

WBC10～20×109/L，N＞80%，核左移，嗜酸粒細(xì)胞可減少。2．腦脊液檢查：壓力，澄清或微混，WBC50～500×106/L（只反應(yīng)炎性滲出情況，與病情輕重?zé)o關(guān)）；初中性為主，以后淋巴細(xì)胞為多。蛋白稍增加，糖定量正常或偏高，氯化物正常。鑒別診斷：化腦IgM，結(jié)腦IgA、IgG，而病腦后期IgG。實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)ab.exam3．血清學(xué)檢查（1）特異性IgM測(cè)定：二巰基乙醇（2-ME）耐性試驗(yàn)

：患者血清標(biāo)本在2ME處理后抗體效價(jià)低4倍即為試驗(yàn)陽(yáng)性。第3-4天即呈陽(yáng)性，兩周達(dá)高峰，可早期診斷。

IgM抗體捕獲酶聯(lián)免疫法（ELISA）;間接免疫熒光法；（2）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和血凝抑制試驗(yàn)用于回顧診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)ab.exam

4．病毒分離

病程第1周內(nèi)死亡病例的腦組織可分離到病毒（無水酒精或50%甘油-RNA），但腦脊液和血液中不易分離到。

并發(fā)癥

發(fā)生率約10%，以支氣管肺炎最多見，多因痰阻或人工呼吸器后引起。次為肺不張、敗血癥、尿路感染、褥瘡等。重型病人應(yīng)警惕應(yīng)急性潰瘍致上消化道大出血。診斷Diagnosis（一）流行病學(xué)資料

明顯的季節(jié)性，7～9月。病前在流行區(qū)有蚊蟲叮咬史。多為少年兒童。多近期內(nèi)無疫苗接種史。（二）癥狀體癥：突然發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，逐漸加重；可見腦膜刺激征，幼兒前囪膨隆；病理反射征陽(yáng)性；重癥可迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸衰竭等表現(xiàn)；小兒常見凝視與驚厥。（三）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：

WBC及中性細(xì)胞升高；腦脊液符合病腦改變；血清學(xué)檢測(cè)可確診。鑒別診斷differentialdiagnosis（一）中毒型痢疾（必要性）共同點(diǎn)：兒童夏秋季節(jié)多見，臨床發(fā)熱、昏迷、驚厥、呼衰癥狀相似。不同點(diǎn):

乙型腦炎：發(fā)展較慢、休克極少見，腦脊液檢查異常,乙腦特異性IgM(+)；治療對(duì)癥為主。中毒性菌?。浩鸩〖?，早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭，采用直腸拭子或灌腸取便，鏡檢可見WBC、RBC及PC，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。治療抗菌對(duì)癥為主。鑒別診斷differentialdiagnosis

（二）化膿性腦膜炎共同點(diǎn)：癥狀類似，有發(fā)熱、昏迷、驚厥，腦膜刺激癥。不同點(diǎn):化膿性腦膜炎：冬春季節(jié)多見。流腦早期即可見瘀點(diǎn)。肺炎雙球菌、鏈球菌以及其他化膿性腦膜炎多見于幼兒，常先有或同時(shí)伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻竇炎或皮膚化膿病灶。腦脊液化膿性。乙腦：夏秋季節(jié)多見，無原發(fā)病灶。發(fā)展較慢，腦脊液為病毒性,乙腦特異性IgM(+)；鑒別診斷differentialdiagnosis（三）結(jié)核性腦膜炎共同點(diǎn)：癥狀類似，有發(fā)熱、昏迷，腦膜刺激癥。不同點(diǎn):結(jié)腦：病程長(zhǎng)，可有接觸史。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，糖及氯化物減低，蛋白可增加；放置后腦脊液出現(xiàn)薄膜，涂片可找到結(jié)核桿菌。乙腦：夏秋季節(jié)多見，常有昏迷、驚厥，腦脊液為病毒性,乙腦特異性IgM(+)；鑒別診斷differentialdiagnosis（四）流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、柯薩奇及?？刹《镜人轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染

共同點(diǎn)：癥狀類似，腦脊液病毒性。不同點(diǎn):

腮腺炎可先現(xiàn)腦膜腦炎的癥狀，后發(fā)腮腺腫脹，鑒別時(shí)應(yīng)注意接觸史。少數(shù)乙腦病人可有弛緩性癱瘓，易誤診為脊髓灰質(zhì)炎，但后者并無意識(shí)障礙?？滤_奇病毒、?？刹《尽渭儼捳畈《?、水痘病毒等也可引起類似癥狀。應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料，臨床特征及血清學(xué)檢查加以區(qū)別。

預(yù)后Prognosis

病死率小于10%，輕型和普通型多能恢復(fù)。重型和暴發(fā)型病死率可達(dá)20%-50%。多發(fā)生在極期，主因?yàn)橹袠行院羲?。存活者可有不同程度后遺癥。治療Therapy

乙腦病情重，變化快，無特效療法，重點(diǎn)是對(duì)癥治療三關(guān)。早期可用抗病毒治療。（一）一般治療

病室安靜；昏迷護(hù)理，保護(hù)角膜，防止舌咬傷；口腔護(hù)理，皮膚清潔，防止生褥瘡；定時(shí)拍背、翻身、吸痰，防止肺感和墜床；注意病情，水鹽平蘅；足夠的營(yíng)養(yǎng)。治療Therapy（二）對(duì)癥治療

1．降溫

物理降溫為主，室溫控制在30℃±。藥物降溫為輔，消炎痛、牛黃清心丸、柴胡注射液等。最后可采用亞冬眠療法，肌注氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg/次，每4～6小時(shí)一次，同時(shí)加用物理降溫，使T38℃±。治療Therapy

2．驚厥或抽搐據(jù)原因處理。①多數(shù)抽搐—降溫即可。②呼吸道分泌物阻塞—及時(shí)吸痰。③腦水腫或腦疝—立即脫水。④腦實(shí)質(zhì)炎癥—鎮(zhèn)靜劑或亞冬眠療法。頻繁的抽搐可加用氫化考的松。⑤低鈣—補(bǔ)鈣。⑥低血鈉性腦病—3%鹽水。治療Therapy鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用原則：①早用。②肌松即停。③個(gè)體化。常用藥物如下：（1）安定10～20mg/次（0.1～0.3mg/kg）。（2）水合氯醛。（3）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）0.1～0.4g/次（5～10mg/kg）。治療Therapy3．呼吸衰竭的治療

①腦水腫——脫水

②中樞性呼吸衰竭——呼吸興奮劑洛貝林、尼可剎米

③改善微循環(huán)，減輕腦水腫——東莨菪堿、

654-2、酚妥拉明

④保持呼吸道通暢，必要時(shí)切開或插管。治療Therapy

4．皮質(zhì)激素中、重型病人，有抗炎、減輕腦水腫、解毒、退熱等作用。氫化考的松5～10mg/kg/日或地塞米松10～20mg/日，兒童酌減。治療Therapy

5．恢復(fù)期及后遺癥的處理（1）藥物治療（2）高壓氧治療。

（3）理療、按摩、中醫(yī)針灸，超聲波治療。（4）功能鍛煉。

預(yù)防Prophylaxis

預(yù)防Prophylaxis

乙腦的預(yù)防主要采取滅蚊防蚊和預(yù)防接種為主的綜合性措施。

1、控制傳染源：隔離病人到體溫正常。人畜分離，搞好衛(wèi)生。流行前對(duì)幼豬接種等。

2、切斷傳播途徑：防滅蚊。

3、保護(hù)易感人群：通過預(yù)防接種提高特異免疫力。目前國(guó)際上主要使用的乙腦疫苗有三種，即日本的鼠腦提純滅活疫苗、中國(guó)的地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗和地鼠腎細(xì)胞減毒活疫苗。主動(dòng)免疫：接種乙腦疫苗疫苗來源：鼠腦滅活疫苗、地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗、地鼠腎細(xì)胞減毒活疫苗接種對(duì)象：6-12個(gè)月嬰幼兒。初次進(jìn)入流行區(qū)者接種方法：1歲時(shí)首次免疫2針（1ml)，間隔1～2周；2歲時(shí)加強(qiáng)免疫1針(0.5ml)；6～10歲時(shí)再各加注1針(0.5ml)。接種時(shí)間：乙腦開始流行前1個(gè)月完成保護(hù)率：85-98%注意事項(xiàng)：過敏，不能與傷寒菌苗同時(shí)注射，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和慢性酒精中毒者禁用。預(yù)防Prophylaxis

地鼠腎細(xì)胞減毒活疫苗接種后抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)85%～100%，保護(hù)率達(dá)85%～98%。疫苗注射的對(duì)象主要為流行區(qū)6個(gè)月～10歲兒童。初種2次，在流行前1個(gè)月開始，每次皮下注射0.5ml，間隔7～14天復(fù)種1次，以后2年和6～10歲分別加強(qiáng)注射一次。