h傳者:一葉方舟下載次數(shù):130 上傳時(shí)間:2012-01-1120:46:02愛問室上性心動(dòng)過速的治療指南當(dāng)診療措施被引入時(shí)及對(duì)其在探查、治療或疾病預(yù)防等方面進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，能夠由醫(yī)療界對(duì)其進(jìn)行批判性的評(píng)估是很重要的。將記錄這些措施所能帶來的絕對(duì)和相對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)的資料進(jìn)行嚴(yán)格的、專業(yè)的分析，能獲得有益的指南，以提高治療效果，改善患者轉(zhuǎn)歸，并能通過優(yōu)化醫(yī)療資源分配影響總體醫(yī)療費(fèi)用。自1980年起，美國(guó)心臟病基金學(xué)院(ACCF)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)就已合作在心血管領(lǐng)域制訂這樣的操作指南。這項(xiàng)工作由ACC/AHA實(shí)踐指南的責(zé)任部門執(zhí)行，主要負(fù)責(zé)發(fā)展、更新或修訂重大心血管疾病和操作的實(shí)踐指南。本責(zé)任部門愿意與歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)合作制訂這個(gè)指南。起草委員會(huì)負(fù)責(zé)指南中證據(jù)的評(píng)估，并作為獨(dú)立寫作組負(fù)責(zé)撰寫或更新對(duì)臨床實(shí)踐的建議。來自上述3個(gè)機(jī)構(gòu)的經(jīng)選專家將參與檢驗(yàn)相關(guān)題目的資料，并撰寫指南。此過程還有從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中選出的相關(guān)代表和專家組參與。起草委員會(huì)還特別負(fù)責(zé)進(jìn)行正式的文字修改，對(duì)支持或反對(duì)某種治療措施或操作的客觀證據(jù)的力度進(jìn)行衡量，并對(duì)某些有資料的健康預(yù)測(cè)進(jìn)行評(píng)估?；颊咛厥獾挠绊懸蛩?、合并癥和患者的選擇傾向性均會(huì)影響對(duì)某些檢查和治療的選擇，以及隨訪的頻率也將納入考慮范圍。若有可能,有關(guān)費(fèi)用研究將納入考慮，然而，對(duì)效果和臨床結(jié)果數(shù)據(jù)的參考，仍是形成這些指南中建議的基本資料。ACC/AHA實(shí)踐指南責(zé)任部門與ESC實(shí)踐指南委員會(huì)盡一切努力去避免任何由商業(yè)關(guān)系或起草委員會(huì)成員私人利益所引起的現(xiàn)實(shí)的、潛在的或可預(yù)料的利益沖突。特別需要指出的是，起草委員會(huì)的全體成員，均要求作出與上述可能引起確切或潛在利益沖突的因素?zé)o關(guān)聯(lián)的陳述。上述聲明將在第一次會(huì)議中向起草委員會(huì)全體成員口頭匯報(bào)，當(dāng)有更改時(shí)也應(yīng)通知。這些實(shí)踐指南將特定疾病的診斷及處理方案定出一個(gè)廣為接受的范圍，旨在協(xié)助醫(yī)療工作者作出臨床決定。指南描述的主要是大多數(shù)病人所面臨的大多數(shù)情況下所需要的處理。指南建議反映的是經(jīng)過對(duì)當(dāng)前科學(xué)依據(jù)的全面回顧性總結(jié)而得出的專家統(tǒng)一觀點(diǎn)，旨在為患者服務(wù)。從調(diào)控性或消費(fèi)者的決定的角度，指南的最終目標(biāo)是為提高服務(wù)質(zhì)量以及為患者爭(zhēng)取最大利益。對(duì)患者個(gè)人應(yīng)在其充分知情的情況下，由醫(yī)患雙方共同對(duì)其處理作出決定。某些情況下也可作出與指南有出入的決定。ElliottM.AntmaihMD.FACC.FAHAACC/AHA實(shí)踐指南責(zé)任部門主席SilviaG.Priori,MD.PhD,FESCESC實(shí)踐指南委員會(huì)主席I.簡(jiǎn)介A.委員會(huì)和證據(jù)評(píng)審機(jī)構(gòu)室上性心動(dòng)過速是一組常見的心律紊亂。其最常用的治療策略包括抗心律失常藥物和經(jīng)導(dǎo)管消融。在前十年中，后者成為了一成功率高甚至治愈性手段。隨著新的介入治療手段和精密的標(biāo)測(cè)工具的引進(jìn)，甚至是十分復(fù)雜的心律失常也可治愈。為促進(jìn)并優(yōu)化室上性心律失常的治療，ACCF、AHA和ESC成立了一個(gè)委員會(huì)，負(fù)責(zé)制訂指南，以更好地處理各種快速型心律失常。本文對(duì)室上性心律失常的處理進(jìn)行了總結(jié)，包括對(duì)診斷程序和抗心律失常藥物和(或)非藥物治療的應(yīng)用指征的建議。此小組由大學(xué)及社區(qū)醫(yī)院的臨床醫(yī)生和科研工作者組成。成員有歐洲各國(guó)和美國(guó)遴選的專家代表，還有一些活動(dòng)和工作領(lǐng)域與起草委員會(huì)的主題相關(guān)的組織和機(jī)構(gòu)，包括ESC心律失常工作小組、心臟起搏工作小組、成人先天性心臟病工作小組以及北美起搏和電生理學(xué)會(huì)(NASPE-HeartRliytlunSociety)0起草委員會(huì)有6個(gè)代表ACCF及AHA的成員，4個(gè)代表ESC的成員以及1個(gè)代表NASPE的成員。起草委員會(huì)成員的選擇基于自愿和積極參與會(huì)議和最終手稿的制訂的原則。撰寫組特別地負(fù)責(zé)實(shí)施一項(xiàng)正式的文字審閱，衡量支持或反對(duì)某一治療或操作的證據(jù)力度，并對(duì)期望轉(zhuǎn)歸資料進(jìn)行評(píng)估。患者特有的修正因素、合并癥和患者選擇傾向性這些可能對(duì)某些檢查或治療的選擇產(chǎn)生影響的因素，以及隨訪頻率和費(fèi)效比均列入考慮范圍。在有爭(zhēng)議的領(lǐng)域或?qū)τ谌狈陀^證據(jù)而非臨床實(shí)踐的問題上，由專家組經(jīng)過徹底的討論而達(dá)成一致意見。本文經(jīng)過2名代表美國(guó)心臟學(xué)會(huì)基金會(huì)的外部官方審閱人員，2名代表美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的外部官方審閱人員，以及2名代表歐洲心臟協(xié)會(huì)的外部審閱人員進(jìn)行審閱。北美起搏協(xié)會(huì)及電生理一心臟節(jié)律協(xié)會(huì)共同指派1名指南審閱人員。此外，有37名代表ACC/AHA實(shí)踐指南責(zé)任部門、歐洲實(shí)踐指南委員會(huì)、ACCF電生理委員會(huì)、ESC心律失常工作小組以及ESC成人先天性心臟病責(zé)任部門的外部審閱人員參與審閱，審閱人員名單詳見附錄2。本文已獲得ACCF、AHA及ESC有關(guān)政府機(jī)構(gòu)許可的出版權(quán)。ESC及ACC/AHA實(shí)踐指南責(zé)任部門將對(duì)其中的指南進(jìn)行年審，若未經(jīng)修改或撤消則依然為當(dāng)前指南。UCC/AHA/ESC關(guān)于室上性心動(dòng)過速的治療指南》起草委員會(huì)對(duì)其相關(guān)的文字進(jìn)行了復(fù)雜的審閱。相關(guān)的參考文獻(xiàn)來自以下的數(shù)據(jù)庫:PubMed/Medlme、EMBASE,Cocluane圖書館（包括Cocluane系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)庫及Cocluane對(duì)照試驗(yàn)記錄），以及“最佳證據(jù)，規(guī)定這些文獻(xiàn)為英文版且為關(guān)于人類的內(nèi)容。本文章內(nèi)所參考的文獻(xiàn)為具有代表性的建議均是以證據(jù)為基礎(chǔ)制訂的，尤其是已出版的數(shù)據(jù)。證據(jù)水平分級(jí)如下：A級(jí)（最高水平）：來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯萃分析的數(shù)據(jù)。B級(jí)（中間水平）：以來自單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)、非隨機(jī)研究或觀察性調(diào)查的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。C級(jí)（最低水平）：以專家的一致意見為基礎(chǔ)。建議參照先前ACC/AHA指南的格式對(duì)指征進(jìn)行分類，總結(jié)證據(jù)及專家意見。I類：指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療。II類：指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ila類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效。Ub類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或）有效。IH類：指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無用和（或）無效，并對(duì)有些病例可能有害的操作或治療。B.本指南的內(nèi)容一概況ACC/AHAESC聯(lián)合制訂此文件的目的在于為臨床醫(yī)生處理和治療室上性心動(dòng)過速（SVA）患者提供實(shí)踐性的及權(quán)威性的指南。其中包括起源于竇房結(jié)的心律、起源于心房組織的心律（心房撲動(dòng)）以及起源于交界區(qū)及折返性或附加旁道介導(dǎo)的心動(dòng)過速。本文件不包括關(guān)于心房纖顫（AF）患者［詳見《ACC/AHA/ESC關(guān)于心房纖顫處理的指南》］以及小兒患者室上性心動(dòng)過速的建議。本文件中，SVT用于描述折返性心律失常如房室（AV）交界區(qū)（房室結(jié)折返性心動(dòng)過速［AVNRT］）、心房（房性心動(dòng)過速［AT］）或AV折返性節(jié)律（房室折返性心動(dòng)過速［AVRT］）。我們的定義是，“室上性心律失常”是對(duì)除AF外所有室上性節(jié)律的統(tǒng)稱；而SVT,指的是AVNRT、AVRT及AT。本指南首先對(duì)SVT的定義、公眾健康狀況、流行病學(xué)、常見機(jī)制及臨床特征進(jìn)行回顧。然后列出對(duì)各種心動(dòng)過速的處理方法，包括對(duì)目前關(guān)于藥物與經(jīng)導(dǎo)管消融治療對(duì)比的回顧。治療方案包括針對(duì)各種不同情況的藥物與非藥物抗心律失常措施?？傊?此指南是將數(shù)個(gè)國(guó)家的客觀證據(jù)和專家意見相統(tǒng)一的文件。因此，其中討論的藥物與非藥物抗心律失常措施可能會(huì)包括一些未經(jīng)有關(guān)政府管理部門許可的藥物和設(shè)備。鑒于抗心律失常藥物的劑量與半衰期在《ACC/AHA/ESC關(guān)于心房纖顫的處理的指南》中已有詳細(xì)記載，本文不再贅述。.有關(guān)大眾健康狀況和流行病學(xué)的內(nèi)容室上性心律失常是較常見的心律失常，通常為反復(fù)發(fā)作性的，偶爾可為持續(xù)性的,罕見生命威脅。室上性心律失常的發(fā)作與年齡、性別以及合并癥等有關(guān)。雖然室上性心律失常是急診常見病，常需要醫(yī)師診治，卻并非常見的入院病因。錯(cuò)誤的診斷為心房纖顫、心房撲動(dòng)和其它室上性心律失常，會(huì)造成普通人群室上性心律失常的準(zhǔn)確定義復(fù)雜化的后果。估計(jì)美國(guó)成人中缺血性心臟病的患病率約比室上性心律失常高10倍（分別是78/1000及6—8/1000）。在美國(guó)Wisconsm州Marshfield流行病學(xué)研究所（MESA）醫(yī)學(xué)記錄的3.5%的抽樣病例中，估計(jì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）的患病率約為2.25/1000。這項(xiàng)調(diào)查中PSVT的發(fā)病率為35/100000/年。在急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，以及充血性心力衰竭（CHF）的患者中，將室上性心律失常分為不同的亞型來統(tǒng)計(jì)發(fā)病率。CHF室上性心律失常的發(fā)病率為11.1%,老年患者、男性、CHF病程長(zhǎng)以及有心肌肥厚影像學(xué)證據(jù)的患者較易發(fā)作。年齡是SVT發(fā)病的一個(gè)影響因素。MESA隊(duì)列研究中PSVT起始的平均年齡是57歲（范圍包括嬰兒到90余歲的老人）。在急診室里因體表心電圖顯示室上性心律失常而接受腺背靜脈注射的16歲以上患者中，9%為心房撲動(dòng)，87%為SVT；上述患者（年齡為57±9歲）中70%報(bào)告有心血管疾病史。在MESA研究人群中，與那些患其它心血管疾病的患者相比，“孤立性”（無器質(zhì)性心臟?。㏄SVT患者的年齡較年輕（平均年齡為37vs.69歲），心率更快（186vs.l55次/分）,且更易于最先被送入急診室（69vs.3O%）。AVNRT心動(dòng)過速起始的年齡（32±18歲）比AVRT的年齡（23±14歲）要高。室上性心律失常的住院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在表1、2中有所歸納。1991至1998年間美國(guó)醫(yī)療供給分析和回顧（MEDPAR）統(tǒng)計(jì)中的65歲以上出院的共144512名患者中，心房纖維性顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的住院率和出院率均隨年齡增長(zhǎng)而增加，其中75-84歲發(fā)病率最高。保健費(fèi)用和應(yīng)用計(jì)劃數(shù)據(jù)庫中，為我們提供了一個(gè)巨大的全國(guó)性的來自美國(guó)各個(gè)社區(qū)醫(yī)院的住院患者的用費(fèi)情況，提供了可與MEDPAR媲美的關(guān)于各種室上性心律失常亞型的資料。HCUP-3的數(shù)據(jù)顯示其室上性心動(dòng)過速的住院天數(shù)（3.1VS.4.2天）和病死率（0.8%vs.l%）均稍低于MEDPAR。在1998年MEDPAR數(shù)據(jù)庫記錄的有關(guān)室上性心律失常和傳導(dǎo)紊亂的資料中，心房撲動(dòng)和PSVT的比例分別為5.2%及3.8%,但HCUP-3的1996全年數(shù)據(jù)庫的入院記錄中僅有0.1—0.11%。性別對(duì)SVT的流行病學(xué)也有影響。MESA研究人群中女性PSVT的相對(duì)發(fā)病率（RR）為男性的2倍（RR=2.0,95%可信區(qū)間為1.0—4.2）。MESA中，58%的無器質(zhì)性心臟病女患者的有癥狀的“孤立性”PSVT發(fā)生在絕經(jīng)期前，僅9%的發(fā)生在有器質(zhì)性心血管疾病的女患者中。美國(guó)1999年非聯(lián)邦醫(yī)院收治的PSVT（ICD-9-CM427.0）患者中，女性占了大部分短程住院比例（64%）。唯一一個(gè)關(guān)于心房撲動(dòng)的流行病學(xué)研究取樣是Marshfield醫(yī)院的患者，主要由Wisconsin州農(nóng)村地區(qū)的白色人種組成。58820名患者中超過75%的人以及實(shí)質(zhì)上所有的健康事件均包含在此人群的資料庫中。大約60%的病例是在某一特殊誘發(fā)事件（如大型手術(shù)、肺炎或急性心肌梗死）之后初發(fā)心房撲動(dòng)。其余的患者，心房撲動(dòng)的發(fā)生與慢性合并癥有關(guān)（如心力衰竭、高血壓以及慢性肺?。?。僅1.7%的患者沒有器質(zhì)性心臟病以及誘發(fā)事件（長(zhǎng)期的心房撲動(dòng)）。整體的心房撲動(dòng)發(fā)病率為0.088%,其中的58%同時(shí)患AF。僅有心房撲動(dòng)的占0.037%。心房撲動(dòng)的發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)有顯著相關(guān)性，50歲后的發(fā)病率為5/100000,80歲后的發(fā)病率為587/100000。男性心房撲動(dòng)的發(fā)病率是女性的2.5倍。如果上述資料在全美推廣計(jì)算，大約每年將有新發(fā)心房撲動(dòng)200000例，是PSVT診斷量的2倍。.常見的室上性心律失常機(jī)制A.特殊的心房組織竇房（SA）結(jié)、心房以及AV結(jié)具有不同的結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)中的組織和細(xì)胞各有其獨(dú)特的電生理特性。比如在竇房結(jié)和房室結(jié)中，細(xì)胞的異質(zhì)性就是一個(gè)突出的特征。在心房中，細(xì)胞的異質(zhì)性就不突出，但其中的組織結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，與沖動(dòng)的傳播和心律失常的產(chǎn)生有重要關(guān)聯(lián)。SA結(jié)是一組具有特殊形態(tài)學(xué)和電生理學(xué)特性的細(xì)胞集合。它的中心部具有優(yōu)勢(shì)起搏功能，由一些具有比其它心臟細(xì)胞更長(zhǎng)的動(dòng)作電位和更快的4相收縮期除級(jí)速度的細(xì)胞組成。SA結(jié)細(xì)胞的電生理分型多樣化是由各種細(xì)胞離子通道表達(dá)方式不同造成的。正由于結(jié)中細(xì)胞電生理特性各異，以及細(xì)胞間離子通道和連接子的表達(dá)與分布各異，使SA結(jié)的組織從其周圍心房肌電活動(dòng)的影響中隔離出來。有關(guān)心房中動(dòng)作電位的異質(zhì)性已有描述。有關(guān)心房動(dòng)作電位空間差異的離子電流基礎(chǔ)也在動(dòng)物模型中有所描述。在犬右心房中，從附件和梳狀肌游離出來的細(xì)胞具有中等長(zhǎng)的動(dòng)作電位時(shí)相以及來自房室環(huán)的肌細(xì)胞，而房室環(huán)表現(xiàn)出最短的動(dòng)作電位時(shí)相，相比之下，位于界脊的細(xì)胞具有最長(zhǎng)的動(dòng)作電位時(shí)相。不同的鈣離子電流以及短暫的外向和延遲的矯正鉀離子電流導(dǎo)致動(dòng)作電位的形態(tài)和時(shí)相的差異。左心房比右心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)相短，這是由于左心房具有更強(qiáng)的延遲矯正鉀離子電流中的快速成分的表達(dá)。有關(guān)細(xì)胞的記錄支持哺乳動(dòng)物AV結(jié)中存在特殊的細(xì)胞群。橢圓形細(xì)胞具有一種結(jié)（N-或NH-型）的動(dòng)作電位形態(tài)（如具有慢0相除級(jí)的動(dòng)作電位［Ca通道依賴性］和顯著的4相舒張期除級(jí)）。相比之下，棒形細(xì)胞具有與擁有快速Na通道依賴性的興奮及無4相舒張期除極的心房肌細(xì)胞（AN型）中記錄到的動(dòng)作電位較為相似的動(dòng)作電位。離子通道表達(dá)的差異導(dǎo)致了各種類型細(xì)胞電生理行為的差異。細(xì)胞表型的變異及細(xì)胞間連接導(dǎo)致了組織水平傳導(dǎo)速度、不應(yīng)期及自主性的差異。B.常見機(jī)制所有的心律失常均是由一個(gè)或多個(gè)機(jī)制產(chǎn)生的，包括沖動(dòng)起始的紊亂以及沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常。通常視前者為自主性的，后者為折返性的。表現(xiàn)出引起SVT的異常自主性的組織可存在于心房、AV交界區(qū)，或與心房直接相通的血管中，如腔靜脈或肺靜脈。具有增強(qiáng)的自律性的細(xì)胞表現(xiàn)出舒張期4相除極的加強(qiáng)，因此，與起搏細(xì)胞相比，啟動(dòng)速度更高。異位起搏點(diǎn)沖動(dòng)的啟動(dòng)若超過竇房結(jié)，那么竇房結(jié)會(huì)被超速抑制，而異位起搏點(diǎn)將成為心臟的優(yōu)勢(shì)起搏點(diǎn)。迅速的啟動(dòng)速度可為間斷性的（如占一天中大半時(shí)間）或異位性的。觸發(fā)活動(dòng)是一種與恢復(fù)或復(fù)極紊亂有關(guān)的心動(dòng)過速機(jī)制。觸發(fā)節(jié)律是由一種稱作后除極（表1）的過程使復(fù)極中斷所引起的。足夠大的后除極能達(dá)到“閾值”并觸發(fā)復(fù)極過程中的早期動(dòng)作電位。已在各種哺乳類動(dòng)物的心房組織和暴露在機(jī)械刺激、洋地黃或神經(jīng)內(nèi)分泌刺激的細(xì)胞中描述過延遲后除極（DADs）。曾有觀點(diǎn)認(rèn)為多源性房性心動(dòng)過速（MAT）是DAD誘導(dǎo)觸發(fā)自律性的結(jié)果。早期后除極也在人類心房和肺靜脈肌細(xì)胞中觀察到。最常見的心律失常機(jī)制是折返。的確，在人類最初所證實(shí)的折返環(huán)路是由心房、AV結(jié)、心室和在AV折返性心動(dòng)過速患者的附加旁路所組成的。折返可以不同形式出現(xiàn)。其最簡(jiǎn)單的形式是心臟某一部位的反復(fù)激動(dòng)，由圍繞某一固定環(huán)路中的固定障礙的電沖動(dòng)傳導(dǎo)的結(jié)果。這被稱作折返性心動(dòng)過速，其產(chǎn)生和維持需多個(gè)條件。折返性心動(dòng)過速的產(chǎn)生需要環(huán)路中的一支通路有單向傳導(dǎo)阻滯。單向阻滯可由心率加速或發(fā)生在通道不應(yīng)期的早搏引起的。折返性心動(dòng)過速的產(chǎn)生和維持通常需要慢傳導(dǎo)的存在。在臥位性AV折返中（如經(jīng)AV結(jié)的順行性傳導(dǎo)及附加旁道的逆行性傳導(dǎo)），經(jīng)AV結(jié)的慢傳導(dǎo)使附加旁道的恢復(fù)和逆行激動(dòng)。對(duì)維持這種心動(dòng)過速的要求是心動(dòng)過速的波長(zhǎng)（如傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期）必須短于沖動(dòng)傳導(dǎo)環(huán)路的長(zhǎng)度。波長(zhǎng)過長(zhǎng)或通道過短將由于激動(dòng)波的前部落在絕對(duì)不應(yīng)期的尾部而導(dǎo)致心動(dòng)過速終止。通道長(zhǎng)度超過波長(zhǎng)的數(shù)值代表可激動(dòng)間歇。抗心律失常藥可通過改變通道長(zhǎng)度和波長(zhǎng)的關(guān)系而中斷折返性心動(dòng)過速。具有III類抗心律失常特性的藥物可延長(zhǎng)不應(yīng)期及波長(zhǎng)，從而消除可激動(dòng)間歇。另一方面，具有I類抗心律失常特性的藥物可對(duì)傳導(dǎo)產(chǎn)生干擾，通常在慢傳導(dǎo)區(qū)域，引起雙向阻滯，并使心動(dòng)過速不能發(fā)生或維持。折返是SVT如AVRT、AVNRT及心房撲動(dòng)等心動(dòng)過速發(fā)生的機(jī)制，然而，并非所有類型的折返都必需有固定障礙和既存旁道。己在功能上證實(shí)存在的折返，傳導(dǎo)是通過相對(duì)不應(yīng)的組織進(jìn)行的，而沒有一個(gè)完全可激動(dòng)間歇。其特殊的機(jī)制在以后的章節(jié)中進(jìn)行討論。.室上性心律失常患者的臨床表現(xiàn)、綜合評(píng)估及處理方法A.無心律失常記錄患者的綜合評(píng)估.臨床病史及體格檢查陣發(fā)性心律失?；颊咴诮邮茉u(píng)估時(shí)通常是無癥狀的。心律失常相關(guān)性的癥狀包括心悸、疲勞、頭暈、胸部不適、呼吸困難、暈厥前癥狀，或較罕見的暈厥。具有心律失常相關(guān)性癥狀的病史可為心律失常分型提供重要線索。過早搏動(dòng)通常被描述為心跳暫?；蛟谄浜蟀橛幸淮螐?qiáng)烈心搏的未下傳搏動(dòng)，或者被描述為心臟節(jié)律不規(guī)則。室上性心動(dòng)過速在所有年齡的人群中均可發(fā)生，且僅表現(xiàn)為最輕的癥狀如心悸，也可表現(xiàn)為暈厥。臨床醫(yī)生應(yīng)區(qū)分心悸是規(guī)則的還是不規(guī)則的。不規(guī)則的心悸可由過早除極、AF或MAT引起。后者最常見于肺動(dòng)脈疾病患者中。若心律失常反復(fù)發(fā)作，突然發(fā)生和終止，則稱為陣發(fā)性。相反，竇性心動(dòng)過速為非陣發(fā)性的，逐漸加速和終止?；几]性心動(dòng)過速的患者需要應(yīng)激評(píng)估如感染或血容量丟失。突然發(fā)生和終止的規(guī)則和陣發(fā)性心悸（也被稱為PSVT）最常由AVRT或AVNRT引起。迷走神經(jīng)刺激可提示為與AV結(jié)組織有關(guān)的折返性心動(dòng)過速（如AVNRT,AVRT）o多尿是由于AV瓣膜關(guān)閉時(shí)心房收縮導(dǎo)致心房壓增高而反應(yīng)性釋放心房利尿鈉多肽所致，其支持持續(xù)性室上性心律失常。SVT患者中，約15%出現(xiàn)暈厥，通常在快速SVT發(fā)作起始或心動(dòng)過速驟然終止后較長(zhǎng)的心臟停搏時(shí)發(fā)生。暈厥可能于AF中通過附加AV旁道發(fā)生快速傳導(dǎo)時(shí)發(fā)生，或提示著并存器質(zhì)性異常如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病或腦血管疾病等的可能。癥狀因心室率、基礎(chǔ)心臟疾病、SVT持續(xù)時(shí)間以及患者個(gè)體感受差異而異。持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)周乃至數(shù)月的伴有快速心室率的室上性心動(dòng)過速可引起心動(dòng)過速性心肌病。對(duì)臨床決策很關(guān)鍵的是臨床病史的描述如發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、頻率、起始模式以及可能的觸發(fā)因素等。室上性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)差異很大，最常見于無器質(zhì)性心臟病的年輕患者中。然而，仍應(yīng)該尋找相關(guān)的心臟病，心臟超聲檢查有一定價(jià)值。心動(dòng)過速時(shí)做標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查通常并不能夠就此確診。若存在不規(guī)則的大炮型A波和（或）S1強(qiáng)度不規(guī)則，那就強(qiáng)烈提示規(guī)則的心動(dòng)過速是心室起源的。.診斷性檢查應(yīng)記錄靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為評(píng)價(jià)異常心律、過早搏動(dòng)、QT間歇延長(zhǎng)、竇性心動(dòng)過速、節(jié)段異常以及基礎(chǔ)心臟病的依據(jù)。有陣發(fā)性規(guī)則心悸患者的靜息心電圖上的過早搏動(dòng)足以疑診AVRT,并且在聯(lián)系心律失常專家進(jìn)行治療之前不再需要記錄自發(fā)性發(fā)作。在V節(jié)中討論了特殊的治療。具有不規(guī)則及陣發(fā)性心悸臨床病史的患者伴有過早搏動(dòng)的，強(qiáng)烈提示AF發(fā)作，需要立即行有關(guān)AF的電生理檢查，因?yàn)檫@些患者有猝死的風(fēng)險(xiǎn)（見V-D節(jié)）?；蛘咦屑?xì)分析心動(dòng)過速發(fā)作中的12導(dǎo)聯(lián)心電圖來作出診斷（見IV章）。因此，有持續(xù)性心動(dòng)過速病史的患者應(yīng)在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)至少做一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。12導(dǎo)聯(lián)心電圖自動(dòng)分析系統(tǒng)通常并不可靠，通常作出錯(cuò)誤的心律失常診斷。求診于心律失常專家的指征包括不明起源的寬QRS波心動(dòng)過速。對(duì)于窄QRS波心動(dòng)過速來說，當(dāng)存在藥物抵抗或不耐受，以及患者拒絕藥物治療的，應(yīng)求診于心律失常專家。由于存在發(fā)生致命性心律失常的可能性，所有WPW綜合癥的患者（如并存過早搏動(dòng)者）應(yīng)接受進(jìn)一步的評(píng)估。所有心悸發(fā)生時(shí)伴有嚴(yán)重癥狀的患者，如暈厥或呼吸困難，應(yīng)立即接受心律失常專家的評(píng)估。有持續(xù)性SVT記錄的患者應(yīng)考慮接受超聲心動(dòng)圖檢查，以排除那些難以通過體格檢查或12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢出的器質(zhì)性心臟病的可能。在那些有頻繁（如每周數(shù)次）但短暫發(fā)作性心動(dòng)過速的患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的24小時(shí)Holtei記錄。植入式線圈記錄可在某些罕發(fā)癥狀（如每月少于2次）伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀的病例有效。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)診斷的幫助相對(duì)沒這么大，除非心律失常與勞力明確相關(guān)。若臨床病史不充足或其它的措施未能記錄心律失常，經(jīng)食道心房記錄和刺激可用于某些病例的診斷或引發(fā)陣發(fā)性心動(dòng)過速。若計(jì)劃進(jìn)行侵入性電生理檢查，則食道刺激不需進(jìn)行。侵入性電生理檢查之后的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)可用于具有明確陣發(fā)性規(guī)則心悸患者的診斷和治療。也可經(jīng)驗(yàn)性地用于過早搏動(dòng)或致殘性癥狀。.處理方法對(duì)于有癥狀提示心律失常而乂沒有心電圖記錄證實(shí)的患者的處理方法取決于癥狀的性質(zhì)。若體表心電圖正常而患者主訴反復(fù)期前收縮的病史，那么應(yīng)該尋找及消除誘發(fā)因素如咖啡因、酒精尼古丁攝入過量，或甲狀腺功能亢進(jìn)（表3）。良性期前收縮常在休息時(shí)發(fā)生，運(yùn)動(dòng)時(shí)減少。若癥狀和臨床病史提示心律失常為陣發(fā)性的，并且靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖未能提示心律失常的發(fā)生機(jī)制，那么在進(jìn)行侵入性電生理檢查和（或）經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)之前，沒有必要進(jìn)行進(jìn)一步的診斷性檢查。應(yīng)教會(huì)患者行迷走神經(jīng)刺激發(fā)。在排除顯著心動(dòng)過緩（少于50次/分）后可經(jīng)驗(yàn)性使用B受體阻滯劑。鑒于有致心律失常作用，在無心律失常記錄的情況下不宜使用I類或III類抗心律失常藥。B.對(duì)有心律失常記錄患者的綜合評(píng)估1.診斷性評(píng)估可能的情況下，在心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但在血流動(dòng)力學(xué)紊亂的情況下不應(yīng)耽誤終止心律失常的即時(shí)治療。即便是在心源性休克或心跳驟停的時(shí)候，在進(jìn)行直流電轉(zhuǎn)復(fù)終止心律失常之前，也至少應(yīng)該有除顫儀的監(jiān)測(cè)記錄。a.窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷若心室波（QRS）窄（小于120毫秒【ms】），那么心動(dòng)過速兒乎均為室上性的，鑒別診斷僅在于其發(fā)生機(jī)制（圖表3）。若無P波或有明顯心房活動(dòng)的證據(jù)，并且RR間歇規(guī)則，那么通常為AVNRT（圖表4）oAVNRT的P波活動(dòng)可能部分隱藏于QRS波群中，并可能使VI導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)上出現(xiàn)假R波和（或）在下壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)假S波（圖表4）。若P波出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段上，并與QRS波分隔70ms,那么通常為AVRTo當(dāng)心動(dòng)過速的RP大于PR間期（圖表5）,最常見的診斷為非典型的AVNRT、持續(xù)性結(jié)性反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）或AT（見節(jié)VBV-D及V-E）。窄QRS波心動(dòng)過速對(duì)腺音或頸動(dòng)脈竇按摩的反應(yīng)有助于鑒別診斷（圖表6）。在使用腺昔或按摩頸動(dòng)脈竇時(shí)，應(yīng)同時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。若不見P波，則亦可選用應(yīng)用食道電極。b.寬QRS波群心動(dòng)過速的鑒別診斷若QRS波為寬的（超過120ms）,那么需要在SVT和室性心動(dòng)過速（VT）之間進(jìn)行鑒別（圖表7）。處理SVT的靜脈用藥，尤其是維拉帕米或地爾硫卓，可有一定風(fēng)險(xiǎn)，因它們可引起VT患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂。心動(dòng)過速時(shí)穩(wěn)定的生命征并非SVT和VT的鑒別依據(jù)。若SVT的診斷不能證實(shí)或不易確定，則患者需按VT治療。寬QRS波心動(dòng)過速可分為3類：伴有束支傳導(dǎo)阻滯（BBB）或差異性傳導(dǎo)的SVT,通過AV附加旁道傳導(dǎo)的SVT,以及VT。伴有束支傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過速束支傳導(dǎo)阻滯可為之前就存在的，或可在心動(dòng)過速時(shí)某一束支因心率過快而處于不應(yīng)期才出現(xiàn)的。多數(shù)BBB僅為心率依賴性的,但也因出現(xiàn)長(zhǎng)一短序列。束支傳導(dǎo)阻滯可存在于任何一種室上性心律失常中。若在臥位AVRT發(fā)生心率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯，如其BBB偏向旁道傳導(dǎo)束部位，那么心動(dòng)過速的心率可因此減慢。伴有通過附加旁道進(jìn)行房室傳導(dǎo)的室上性心動(dòng)過速伴有通過附加旁道進(jìn)行房室傳導(dǎo)的室上性心動(dòng)過速可在VT、心房撲動(dòng)、AF、AVNRT或antid【omicAVRT中發(fā)生。后者描述為通過AV結(jié)或一條附加AV旁道的逆行傳導(dǎo)。伴有左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的寬QRS波群可見于通過其它類型的附加旁道的逆行傳導(dǎo)中，如房間束、結(jié)間束或結(jié)室間束。室性心動(dòng)過速 已存在數(shù)個(gè)關(guān)于寬QRS波心動(dòng)過速機(jī)制鑒別的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有房室分離的室性心律失常伴有心室率大于心房率的房室分離的室性心律失常通常支持VT的診斷（圖表8）,但僅在30%的VT中可清晰顯示。融合波是在AV分離中一個(gè)介于竇性（或室上性）下傳沖動(dòng)和室性波之間的波型。這些波提示VT的可能。逆行性迅阻滯可自發(fā)或在按摩頸動(dòng)脈竇時(shí)出現(xiàn)。不依賴于P波存在以維持心動(dòng)過速的強(qiáng)烈提示VT可能。在寬QRS波心動(dòng)過速中，P波可難以辨認(rèn)。因此，在檢查中也應(yīng)尋找VA分離的證據(jù)：頸靜脈出現(xiàn)不規(guī)則的大炮A波、第一心音強(qiáng)弱不等以及收縮壓變化。若P波不可見，應(yīng)用食道導(dǎo)聯(lián)有幫助。QRS波的寬度伴有右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）的超過0.14秒的寬QRS波或伴有LBBB的超過0.16秒的寬QRS波提示VT。QRS寬度標(biāo)準(zhǔn)無助于將VT與通過AV附加旁路進(jìn)行傳導(dǎo)的SVT。在原本就有BBB或通過AV附加旁道進(jìn)行傳導(dǎo)的患者，以及使用Ic類或la類抗心律失常藥的患者中，可見到QRS波寬度超過0.14秒（LBBB）或。16秒（LBBB）。心動(dòng)過速時(shí)QRS波形態(tài)特征VI和V6導(dǎo)聯(lián)有助于VT與SVT的鑒別。任何導(dǎo)聯(lián)RS（R波起始至S波至低點(diǎn)的時(shí)距）間期大于100ms強(qiáng)烈提示VT。心前導(dǎo)聯(lián)QRS波為一致負(fù)向?qū)T有診斷意義（QRS波一致負(fù)向指心前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似，且為QS型）。?出現(xiàn)室性融合波提示心動(dòng)過速為心室起源。?QR型波提示心肌有疤痕，在約40%心肌梗死后發(fā)生VT的患者中出現(xiàn)。對(duì)于應(yīng)用抗心律失常藥物以及高鉀血癥或嚴(yán)重心力衰竭的患者，QRS波寬度和形10態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)特征性就較弱了。盡管有心電圖標(biāo)準(zhǔn)，但寬QRS波心動(dòng)過速患者的診斷仍然常被誤診。當(dāng)既往發(fā)生過心肌梗死和心肌梗死后初發(fā)寬QRS波群心動(dòng)過速兩個(gè)因素并存時(shí)，強(qiáng)烈提示VT的診斷。2.處理方法在心電圖基礎(chǔ)上和臨床標(biāo)準(zhǔn)上得出了明確診斷，因在發(fā)生機(jī)制的基礎(chǔ)上實(shí)施緊急或延期處理（見關(guān)于各心律失常的章節(jié)）。若在仔細(xì)評(píng)估后仍不能對(duì)寬QRS波心動(dòng)過速進(jìn)行確診，則應(yīng)按VT進(jìn)行治療。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且心動(dòng)過速規(guī)則的緊急處理列于圖表9o針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的窄或?qū)扱RS波心動(dòng)過速的最有效和快速的終止方法為DC心臟轉(zhuǎn)律。a.窄QRS波心動(dòng)過速的緊急處理方法對(duì)于窄QRS波心動(dòng)過速，應(yīng)先行迷走神經(jīng)按摩（如Vhlsalva動(dòng)作、頸動(dòng)脈按摩及將臉浸于涼水中）。若無效應(yīng)使用IV類抗心律失常藥物終止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。也可選擇腺昔或非二氫毗咤類藥物（圖表7）。腺昔較IV類鈣離子拮抗劑或B受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì)在于其起效快、半衰期短。因此，靜脈腺甘為首選，除非嚴(yán)重哮喘。應(yīng)用氨茶堿的患者需要較高劑量的腺昔才有效，腺昔的效果可被雙密達(dá)莫增強(qiáng)。另外,當(dāng)腺背與卡馬西平同時(shí)使用時(shí)有較高的心臟阻滯發(fā)生率。長(zhǎng)效制劑（IV類鈣離子通道拮抗劑或B受體阻滯劑【如維拉帕米/地爾硫卓或美托洛爾】）有一定價(jià)值，尤其對(duì)頻繁發(fā)作房性早搏或室性早搏的患者，這些早搏可使PSVT易于復(fù)發(fā)。腺昔或DC心臟轉(zhuǎn)律對(duì)于那些很需要快速療效的PSVT患者是首選。腺昔可能存在的副作用包括致AF作用（1-15%）,常為一過性的，并在室性早搏的患者中特別麻煩?；紘?yán)重支氣管哮喘的患者應(yīng)避免使用腺音。聯(lián)用IV類抗心律失常藥物和B受體阻滯劑時(shí)應(yīng)格外小心,因可引起低血壓反應(yīng)或心動(dòng)過緩。在進(jìn)行頸動(dòng)脈按摩或用藥過程中應(yīng)記錄心電圖，因?yàn)槿粜穆墒Сo法終止，則其對(duì)治療的反應(yīng)有助于的診斷（圖表6）o最末一個(gè)QRS波群后出現(xiàn)一個(gè)P波提示AVRT或AVNRT的診斷。隨著一個(gè)QRS波而終止的心動(dòng)過速提示VT,通常對(duì)腺昔無反應(yīng)。伴有AV傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)心動(dòng)過速對(duì)AT或心房撲動(dòng)有診斷價(jià)值，排除AVRT,罕見于AVNRT。b.寬QRS波心動(dòng)過速的緊急處理方法對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過速應(yīng)立即給予DC心律轉(zhuǎn)復(fù)。若為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的明確的室上性心動(dòng)過速，處理方法如窄QRS波心動(dòng)過速（圖表6）。關(guān)于穩(wěn)定性寬QRS波心動(dòng)過速的藥物終止，IV類藥物、普魯卡因和（或）索它洛爾是推薦用藥，11證據(jù)基礎(chǔ)來源于一些小型隨機(jī)試驗(yàn)。也可選擇胺碘酮。對(duì)于有左室（LV）功能受損或有心力衰竭癥狀的患者，與普魯卡因和索它洛爾相比，胺碘酮更優(yōu)。上述建議均與當(dāng)前的高級(jí)心血管生命支持指南相一致。特殊的情況需要其它的處理方法（如早搏性心動(dòng)過速和洋地黃中毒引起的VT）O對(duì)于不規(guī)則寬QRS波心動(dòng)過速的終止（如早搏性AF）,建議使用DC心律轉(zhuǎn)復(fù)?；蛘?，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)用IV類藥物、ibut山de、氟卡胺或普魯卡因胺進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)律也是適宜的。c.進(jìn)一步處理在成功終止了一個(gè)起因不明的寬QRS波心動(dòng)過速后，患者應(yīng)求診于心律失常專家。若患者患窄QRS波心動(dòng)過速，LV功能正常，并且竇性心律時(shí)心電圖正常（無期前收縮），可不需要特別的治療。對(duì)藥物抵抗或不耐受，以及不愿接受長(zhǎng)期藥物治療的患者，應(yīng)進(jìn)一步求診。若需要治療，則可選擇經(jīng)導(dǎo)管射頻消融或藥物治療。最后，WPW患者（有期前收縮和心律失常者）由于存在致死性心律失常的可能性，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。表格1美國(guó)1991-1998年室上性心動(dòng)過速醫(yī)療保健的流行病學(xué)趨勢(shì)心律失常類型1998年總出院率*1991-1998年變化率死亡率（％）平均住院天數(shù)（天）平均住院費(fèi)用（S）心房纖顫44.830.31.74.73559心房撲動(dòng)5.227.61.34.5391