本文格式為Word版，下載可任意編輯——科室每月護(hù)理質(zhì)控分析記錄

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床護(hù)理工作制度一、值班交接班制度

1、每班均應(yīng)準(zhǔn)時交接班，接班者提前10-15分鐘到達(dá)科室，閱讀交班報告本、體溫本，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。

2、值班者務(wù)必在交班前完本金班的各項(xiàng)工作，寫好交班報告及各項(xiàng)文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊處境務(wù)必細(xì)致交班。

3、白班應(yīng)為夜班做好打定，如消毒敷料、試管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能順?biāo)斓毓ぷ鳌?/p>

4、交接班中如察覺病情、治療、器械物品交待不清應(yīng)立刻查問，接班時間察覺問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后再察覺問題，應(yīng)由接班者自行負(fù)責(zé)。

5、交班內(nèi)容

（1）住院病人總數(shù)、出入院、新病人、危重病人、手術(shù)前后或有特殊檢查處置的病人病情變化。

（2）交清醫(yī)囑執(zhí)行處境、重癥護(hù)理記錄、重點(diǎn)標(biāo)本采集及各種處置完成處境，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待領(lǐng)會。

（3）查看昏迷、癱瘓病人有無褥瘡及根基護(hù)理完成處境。

（4）查看病人傷口，各種敷料固定及病人輸液處境。

（5）值班護(hù)士應(yīng)堅持崗位，不準(zhǔn)自行換班。

二、查對制度

(一)、醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑執(zhí)行時兩人核對，無誤后簽名。

2、臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑務(wù)必問清后面可執(zhí)行。

3、搶救病人時，醫(yī)師下口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者務(wù)必復(fù)誦一遍，待醫(yī)師確認(rèn)無誤后面可執(zhí)行，并留存曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再棄去，搶救病人終止后須促使醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑。

(二)、服藥、注射查對制度

1、服藥、注射前務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，即操作前、中、后檢查和核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

2、配藥和擺藥時，應(yīng)留神檢查藥品質(zhì)量，留神水劑、片劑有無變質(zhì)、潮解，針劑有無裂痕，留神有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不領(lǐng)會者不得使用。

3、擺藥后須經(jīng)其次人核對方可執(zhí)行，發(fā)藥時須待病人服下方可離開。

4、易致過敏藥物給藥前應(yīng)詢問有無該類藥物的過敏史，使用前應(yīng)做過敏試驗(yàn)，使用毒、麻、限劇藥品時，要經(jīng)過反復(fù)核對，并留存安瓿瓶。用數(shù)種藥物要留神有無配伍禁忌

。

5、發(fā)藥、注射時，若病人或其它人提出疑問應(yīng)實(shí)時查對，核實(shí)無誤后面可執(zhí)行。

(三)、輸液查對制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。

2、專心查對輸液卡，參與藥液后須簽名，標(biāo)明時間。

3、備藥前檢查輸液瓶口鋁蓋有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質(zhì)，同時留神批號、有效期，如不符合要求或標(biāo)簽不清，不得使用。

4、用多種藥物時要留神有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內(nèi)有無細(xì)小顆料、混濁、變色等。

5、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無該類藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗(yàn)記錄。

6、輸液時如病人或其它人提出疑問，應(yīng)實(shí)時查對，核實(shí)無誤后面可持續(xù)執(zhí)行。

(四)、輸血查對制度

1、采集配血標(biāo)本前須切實(shí)填寫患者姓名、床號、病區(qū)，并標(biāo)于試管上。

2、抽血時務(wù)必將試管連同輸血申請單攜至病人處，核對床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號后才能采血。

3、同時有兩個以上病人需要配血，務(wù)必分別舉行，制止將二人以上配血試管同時拿到病人處，以防展現(xiàn)過錯。

4、送配血標(biāo)本務(wù)必由醫(yī)師或護(hù)士舉行，不得交由病人或病人家屬送、取。

5、血取回后務(wù)必兩人共同查對交配報告單上患者的姓名、床號、住院號、血型、供血員姓名、血型、血量、核對交錯試驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無誤后雙人簽字，方可執(zhí)行。

6、留神血液內(nèi)有無凝血塊，血袋有無裂痕。

7、輸血時在病床前再次核對床號和姓名。

8、開頭輸血時速度宜慢，并在病床邊查看特別鐘后面可離去。在輸血全過程中要都務(wù)必嚴(yán)密查看輸血回響。如有回響立刻中斷輸血，一邊作相應(yīng)處理，一邊通知化驗(yàn)室重新檢驗(yàn)、交配。

9、輸血完畢應(yīng)留存血袋24小時。

三、執(zhí)行醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)切實(shí)、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。

2、一般處境下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；

搶救終止后，要求醫(yī)師實(shí)時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)士因搶救病人未能實(shí)時簽署記錄的，應(yīng)在搶救終止后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

3、長期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。

4、出院、轉(zhuǎn)院病人應(yīng)實(shí)時注銷各種執(zhí)行單。

四、護(hù)理文書書寫制度

(一)書寫原那么

1、遵循衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫根本模范（試行）》要求，護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、切實(shí)、實(shí)時、完整。

2、護(hù)理人員對住院患者實(shí)行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。

4、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡明顯，語句表述切實(shí)、通順，符號、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。

5、各類護(hù)理文書楣欄共同工程包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。

6、各班記錄終止時，務(wù)必簽全名。

7、各項(xiàng)記錄、文件應(yīng)合理保管。

(二).住院患者護(hù)理記錄

1、住院患者護(hù)理記錄，是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。

2、住院患者護(hù)理記錄上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷。若有藥物過敏史，那么應(yīng)寫清概括的藥物名稱。

3、住院患者護(hù)理記錄上的?？铺幘常瑧?yīng)記錄患者專科疾病主要的病癥和陽性體征等。根據(jù)病情查看、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護(hù)措施。

4、病情查看要求重點(diǎn)記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥回響，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等奇怪處境。處置措施及效果，要求重點(diǎn)記錄已實(shí)施的與病情相關(guān)的護(hù)理措施，以及處置后的患者回響、結(jié)果。

5、護(hù)理記錄需根據(jù)患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時記錄。

6、患者出院時應(yīng)書寫出院護(hù)理記錄，須在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護(hù)理小結(jié)簡述，健康指導(dǎo)，護(hù)士簽名等。

五、健康教導(dǎo)制度

1、護(hù)士應(yīng)對每位住院病人舉行健康教導(dǎo)。

2、健康教導(dǎo)應(yīng)貫穿在護(hù)理過程中。

3、嚴(yán)格按照健康教導(dǎo)的程序?qū)嵤┎∪私虒?dǎo)。

4、根據(jù)健康教導(dǎo)分類分別賦予門診教導(dǎo)、住院教導(dǎo)、出院教導(dǎo)、社區(qū)教導(dǎo)。

5、掌管健康教導(dǎo)的技巧，適當(dāng)運(yùn)用，其中包括護(hù)患關(guān)系技巧、護(hù)患溝通技巧、行為訓(xùn)練技巧。

六、住院病房各崗位工作制度（一）、治療班工作制度1、治療班工作是應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行注射、輸液等治療，對可能引起過敏的藥物，務(wù)必按規(guī)定做過敏試驗(yàn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注射前務(wù)必專心核對藥物和注射單。

3、保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)操作，要實(shí)時清理。用過的一次性注射用品毀形處理，針頭投入銳器盒。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時帶好口罩帽子。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交錯感染。

5、搶救藥品、器械要定點(diǎn)放置，定期檢查，用后實(shí)時補(bǔ)充，到期實(shí)時更換。

6、積極合作醫(yī)生完成患者治療工作。

（二）、主班工作制度1、主班負(fù)責(zé)安置新入院患者，細(xì)心解答問題，做好入院宣教，合作醫(yī)生完成治療，制定合理護(hù)理措施。

2、負(fù)責(zé)值班當(dāng)日體溫單的繪制，模范書寫護(hù)理文件。

3、堅守工作崗位，察覺患者病情變化實(shí)時通知醫(yī)生，立刻采取相關(guān)措施。

4、保持值班室環(huán)境感激，清點(diǎn)出院患者被服，實(shí)時送洗。

5、專心執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑，積極合作醫(yī)生完成患者的治療。

6、打定夜班所需用品，了解患者動態(tài)，重點(diǎn)巡查病情特殊患者，并做好與夜班護(hù)士的交接班工作。

（三）、夜班工作制度1、堅守工作崗位，不得擅離職守，隨時巡查病人，做到隨喊隨到，專心查診，實(shí)時處治。

2、負(fù)責(zé)各值班室、治療室的