企業(yè)名稱企業(yè)地址產(chǎn)企業(yè)類別營企業(yè)許可證號執(zhí)照注冊號經(jīng)營或生產(chǎn)范圍擬供應品種法定代表人聯(lián)系人銷售人員期限注冊資金經(jīng)營方式傳真聯(lián)系電話證號采購員申請原因(簽字)：年月日業(yè)務部門意見負責人(簽字)：年月日審核意見質(zhì)量管理負責人(簽字)：年月日□同意作為合格供貨方審批意見□不同意作為合格供貨方總經(jīng)總經(jīng)理或主管副總經(jīng)理(簽字)：年月日1、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證或醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證復印件2、營業(yè)執(zhí)照復印件3、委托書原件首營品種審批表供貨單位(經(jīng)營企業(yè))名稱及資質(zhì)證明、聯(lián)系方醫(yī)療器械產(chǎn)品規(guī)生產(chǎn)企業(yè)名稱及資質(zhì)證式名稱格明醫(yī)療器械性能、用途、外觀、質(zhì)量情況審核注冊證號裝箱規(guī)格采購員意見質(zhì)檢員意見有效期質(zhì)量標準儲存條件□□同意進貨□不同意進貨經(jīng)理審批意見注：附醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、質(zhì)量標準、出廠檢驗報告、委托書及業(yè)務員身份證復印件、樣品、價格批文等資料。供貨商名稱生產(chǎn)批號(編號)許可證號注冊證號符合性數(shù)量實交有養(yǎng)護員簽名結論表/設施情況檢稱溫效情期況生產(chǎn)日期生產(chǎn)日期數(shù)量采購人不合格原因采購日期規(guī)格品名處處理過程過程監(jiān)督人：年月日審核年月日進進貨日供貨商名稱品名規(guī)格不合格原因期質(zhì)檢部處理意質(zhì)檢部處理意見公司領導意見備備不合格原因注進貨日期(批號)不合格供貨方序號序號退貨方稱退貨日期(批號)退數(shù)貨退貨原因量質(zhì)檢部意見公司領導意見○1調(diào)換退貨報廢同意藥監(jiān)局信息行業(yè)信息公司質(zhì)量信息進貨供貨商名稱品名規(guī)格不合格原因質(zhì)檢部處理意見公司領導意見供貨方名稱(生產(chǎn)廠家)規(guī)格型號生產(chǎn)批滅菌批號號有效期購入日期購入數(shù)量驗收情況許可證號注冊證號用戶名稱售出日期售出數(shù)出庫運輸方式量糾正預防措施不良事件報告供貨方名稱到貨日期用戶名稱格到貨數(shù)量型號批號驗收情況生產(chǎn)批號滅菌批有效期號許可證注冊證號號滅菌批有效期號發(fā)貨日期發(fā)貨數(shù)量情況糾正預防措施領導領導備注事項質(zhì)量查詢、投訴的報告處理記錄(反饋信息單)方法：□信函□電話□附送樣品□其他序號：年月日客方名稱客方地址客方聯(lián)系人投訴品種規(guī)客方名稱客方地址客方聯(lián)系人投訴數(shù)量錯誤錯誤銷售部留存經(jīng)辦部處理結受理人□結案□進行中門果注質(zhì)量(管理)檔案年至______品品型號規(guī)格產(chǎn)地質(zhì)量情況名供供貨方名稱(生產(chǎn)廠家)規(guī)格型號生產(chǎn)批滅菌批號號有效期購入日期購入數(shù)量驗收情況許可證號注冊證號售出數(shù)用戶名稱售出日期出庫運輸方式量公司公司質(zhì)量信息藥監(jiān)局信息行業(yè)信息不合格原因送銷售部送倉庫期(批號)退數(shù)貨退貨原因量進貨日期(批號)供貨方退貨方退貨日不合格序序號號質(zhì)質(zhì)檢部意見公司領導意見○1調(diào)換退貨報廢同意生產(chǎn)批號生產(chǎn)批號(編號)證號生產(chǎn)批號(編號)情況批號批號注冊證號效期效期型號型號式供貨方名稱驗收情況用戶名稱發(fā)貨數(shù)量發(fā)貨日期到貨日期到貨數(shù)量事故處理結糾正預防措施備注事項領導供供貨方名稱(生產(chǎn)廠家)證號用戶名稱售出日期售出數(shù)量出庫運輸方式生產(chǎn)批號(編號)批號型號購入數(shù)量購入日期驗收情況注冊證號有效期事件責任:糾正預防措施申不良事件報告報人供供貨商名稱不合格原因進貨日期質(zhì)檢部處理意質(zhì)檢部處理意見公司領導意見設施和設備及定期檢查、維修、保養(yǎng)檔案備備設施和設備名稱定期檢查維修記錄保養(yǎng)記錄注使用部門(管理使用部門(管理計量器具名稱使用情況備注使用產(chǎn)品名稱規(guī)使用產(chǎn)品名稱規(guī)格質(zhì)量反饋用戶名稱培培訓主講人培訓培訓性性年別齡職稱序號體檢日期備注姓名質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況檢查和考核記錄目質(zhì)量方針和目標管理門門考核記錄檢查記錄質(zhì)量責任首營企業(yè)/首營品種的審核采購管理質(zhì)量驗收管理核的管理銷售和售后服務質(zhì)量信息記錄憑證管理量投訴的管理醫(yī)療器械不良事件報告用戶訪問的管理不合格醫(yī)療器械報告衛(wèi)生和人員健康狀況的管理重要儀器設備管理計量器具管理核售檢護采購質(zhì)檢采購售檢采購護檢售售檢售檢護售檢售檢售售檢護售檢護護檢售檢護記錄表格目錄序表格名稱號首營企業(yè)審批表首營品種審批表驗收單在庫養(yǎng)護、檢查表不合格品處理記錄表不合格醫(yī)療器械報損審批表退回產(chǎn)品記錄質(zhì)量信息匯總表質(zhì)量問題追蹤表10不良事件報告記錄11質(zhì)量事故報告記錄12退貨記錄13質(zhì)量查詢、投訴的報告處理記錄14質(zhì)量(管理)檔案15用戶反饋質(zhì)量記錄16質(zhì)量信息匯總表17退貨記錄18質(zhì)量事故報告記錄19不良事件報告記錄20質(zhì)量問題跟蹤表21設施和設備及定期檢查、維修、保養(yǎng)檔案22計量器具管理檔案23用戶檔案24