病原學檢測與抗菌藥物合理應(yīng)用第一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日全球細菌耐藥形勢嚴峻多重耐藥與泛耐藥菌：MRSA、VRE、CRE、MDA-AB/PDA-AB、MDR-PA、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌細菌耐藥無法有效控制，而抗菌藥物研發(fā)進展卻不明顯尚無新藥可以覆蓋臨床常見的革蘭陰性菌（GNB)新抗菌藥物上市數(shù)量第二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日病原學檢測依據(jù)對臨床診斷為細菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案?？咕幬锱R床應(yīng)用指導原則（2015年版）第三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容規(guī)范化標本采集與送檢臨床常見細菌分類細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)在臨床的應(yīng)用藥敏報告解讀第四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日醫(yī)生醫(yī)囑標本采集標本運送實驗室檢測結(jié)果發(fā)放醫(yī)生實驗室Who?Who?Who?病原學檢測與臨床抗菌藥物選擇是臨床與微生物實驗室共同關(guān)注的重點第五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日分析前誤差占總誤差的比例甲醫(yī)院乙醫(yī)院丙醫(yī)院第六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日微生物標本價值臨床意義低的標本痰、咽拭子：診斷價值有限，考慮下呼吸道感染時可以送檢糞便、肛拭子：糞便培養(yǎng)在腹瀉時有意義臨床意義中等的標本尿：情況復雜，應(yīng)結(jié)合臨床膿、傷口分泌物臨床有意義的標本血液、腦脊液、胸腹水、無菌體液、組織PCT、抗原抗體、G試驗、GM試驗第七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日2015年我院血培養(yǎng)微生物構(gòu)成比哈醫(yī)大一院第八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日菌血癥來源（原發(fā)病灶）同時需要對其它相關(guān)部位進行培養(yǎng)(尿、痰、傷口等)第九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日菌血癥類型一過性菌血癥（Transientbacteremia）

持續(xù)性菌血癥（Continuousbacteremia）間歇性菌血癥（Intermittentbacteremia）第十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)采血指征發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）寒戰(zhàn)白細胞增多（計數(shù)大于10×109/L，特別有“核左移”、未成熟的或桿狀核的白細胞）粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×109/L）血小板減少皮膚、粘膜出血昏迷，休克多器官衰竭血壓降低，呼吸加快CRP、PCT升高可疑新生兒敗血癥時，應(yīng)增加尿液和腦脊液培養(yǎng)老年菌血癥病人可能不發(fā)熱或不低溫，如伴有身體不適、肌痛或中風，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。第十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)規(guī)范化采血皮膚：70%酒精30s1%~2%碘酊30s或10%碘伏60s70%酒精脫碘采血瓶塞：70%酒精60s0.5%葡萄糖酸洗必泰30s或70%異丙醇自然干燥＋注入血液《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》一步法（不適用于新生兒）三步法第十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日采血量是影響血流感染患者病原菌分離率的最重要因素（IDSA）血液量增加1ml，陽性率增加3%～5%采血量與肉湯一般為1:5～1:10（肉湯稀釋了血液中的抑菌物質(zhì)）成人每瓶采血8～10ml感染嬰幼兒每毫升血液中的微生物量比成人更多，一般1～5ml，新生兒0.5ml做尿液和腦脊液培養(yǎng)第十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)采集數(shù)量發(fā)病24小時3套血培養(yǎng)（40~60ml）足以檢測所有的菌血癥和真菌血癥。95%以上的菌血癥都是在前兩三份血培養(yǎng)中檢測出來的。1套：一個穿刺點，通常為1個需氧+1個厭氧提高陽性率判斷是否污染如果采血量不足，應(yīng)優(yōu)先將血液注入需氧瓶，剩余血液注入?yún)捬跗恳驗榇蟛糠中柩蹙?、兼性厭氧菌、酵母菌可以在需氧瓶中生長第十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)采集時間寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起時：細菌通常在寒戰(zhàn)或發(fā)熱前0.5~1小時入血，很快被單核-巨噬系統(tǒng)清除，發(fā)熱時血液中可能沒有細菌。不推薦任意時間抽取血培養(yǎng)。但感染性心內(nèi)膜炎時除外。抗生素使用前第十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)采集間隔一過性或間歇性菌血癥24h內(nèi)連續(xù)采集2~3套血培養(yǎng)，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除如果最初24h連續(xù)3次培養(yǎng)都為陰性，則血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陽的可能性很小。不建議在2~5天內(nèi)重復采集：病人采集2~3套血培養(yǎng)后開始經(jīng)驗用抗菌藥。對sau陽性血培養(yǎng)，建議在治療48~96h后再次培養(yǎng)，以預測是否為復雜性金黃色葡萄球菌菌血癥（長療程）感染性心內(nèi)膜炎除外第十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日感染性心內(nèi)膜炎急性心內(nèi)膜炎立即采血培養(yǎng)在經(jīng)驗性抗菌治療前，30min采集3套血培養(yǎng)亞急心內(nèi)膜炎持續(xù)性感染，不一定在經(jīng)驗性抗菌治療前采血間隔30min~1h，采集3套血培養(yǎng)有人工瓣膜的患者，病原菌常為皮膚菌群如SCN，采血時應(yīng)嚴格消毒皮膚，采集靜脈血，導管血會增加污染機會采集3套血培養(yǎng)，如24h均陰性，再采集2套第十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日CRBSI-拔管

2套外周血；無菌操作拔除導管，采用Maki半定量法進行培養(yǎng)（5cm導管尖）如果≥1套血培養(yǎng)(+)，并且導管培養(yǎng)(+)（半定量，≥15個菌落），血培養(yǎng)與導管培養(yǎng)菌種相同，提示為CRBSI。如果≥1套血培養(yǎng)(+)，并且導管片段培養(yǎng)(-)，無法判斷；但是如果血培養(yǎng)分離株為sau或cal，并且沒有其它明確的感染源，仍然提示為CRBSI。如果2套血培養(yǎng)(-)，但導管片段(+)（無論培養(yǎng)出多少個菌落），提示為導管定植而CRBSI。如果2套血培養(yǎng)和導管片段(-)，則不可能是CRBSI。第十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日

CRBSI-保留導管應(yīng)至少做2套血培養(yǎng)，其中至少有1套外周血，同時應(yīng)盡快無菌操作從導管或VAP采集另一套血培養(yǎng)。2套(+)，且分離的菌種相同，導管血(+)報警時間比外周血(+)報警時間早≥2h，又沒有其它明確感染源，則提示為CRBSI。2套(+),導管血(+)報警時間比外周血(+)報警時間早<2h，2套獲得鑒定與藥敏譜相同的分離株，仍有可能為CRBSI僅導管血(+)，則不能判斷是否為CRBSI，提示導管有細菌定植或采血過程有污染。第十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)采集后運送室溫，不可冷藏或冷凍2h內(nèi)上機延遲上機可能導致假陰性在上機之前應(yīng)檢查血培養(yǎng)瓶生長的指示信號，如果指示有細菌生長，則應(yīng)該進行涂片鏡檢第二十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日在多次血培養(yǎng)中單次培養(yǎng)下列細菌陽性凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌芽孢桿菌如多次或者不同無菌部位培養(yǎng)生長同一種微生物，或生長快速（<48h），可能為感染，需結(jié)合臨床分析血培養(yǎng)污染菌皮膚環(huán)境第二十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日呼吸道標本診斷細菌性肺炎最佳標本不是痰，血液、肺泡灌洗液或經(jīng)氣管吸取物等標本更有診斷意義。支氣管肺泡灌洗液比支氣管吸取物對診斷肺炎更好不能咳痰的成年人：可以推薦誘導咳痰或經(jīng)氣管吸取嬰幼兒：吸取來自氣管和支氣管的分泌物診斷真菌或分枝桿菌疾病，應(yīng)檢查連續(xù)3個早晨采集的標本痰標本不做厭氧菌培養(yǎng)第二十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日痰涂片的意義痰標本必須通過革蘭染色進行評估，每低倍鏡視野下鱗狀上皮細胞<10個為下呼吸道痰，每低倍鏡視野下白細胞>25個提示感染，如鏡檢可見白細胞內(nèi)吞噬或周圍圍繞細菌，具有重要臨床意義。第二十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日痰標本向病人介紹下呼吸道痰和唾液的區(qū)別。清水或生理鹽水嗽口，有假牙的應(yīng)先取下假牙，深部咳痰，直接收集入無菌螺旋口痰杯。真菌、分枝桿菌檢查，應(yīng)連續(xù)3個清晨，收集病人第一口深咳痰。積痰不適合培養(yǎng)。兒童常難以自行咳出痰液，可采用氣管吸取物。運送：標本應(yīng)迅速送往實驗室，如預計將延遲1-2小時，冷藏標本，以抑制雜菌過度生長，但會導致苛養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率下降。除非痰液性狀改變，不建議24小時多次送檢第二十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日支氣管鏡采集標本支氣管肺泡灌洗液和保護性毛刷定量培養(yǎng)，比痰培養(yǎng)更有臨床診斷價值。支氣管肺泡灌洗液：定量培養(yǎng)>104CFU/ml，具有診斷意義。保護性毛刷：毛刷約僅能獲得0.001ml標本，在空氣中很快會干燥導致細菌死亡，從而影響檢出率，應(yīng)放置于1ml液體運送培養(yǎng)基（如生理鹽水和無菌肉湯）。定量培養(yǎng)>103CFU/ml，具有診斷意義。經(jīng)氣管肺組織活檢：滴加少量無菌生理鹽水保持標本濕潤，室溫送往實驗室，禁止冷藏。第二十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日咽炎急性感染患者培養(yǎng)可能獲得β-溶血鏈球菌，其他細菌不引起急性咽炎。白喉棒狀桿菌引起膜性咽炎，采集鼻后孔標本和后咽標本進行檢測。葡萄球菌可能引起扁桃體腫大健康成人和兒童咽喉有很高比例的流感嗜血桿菌定植，醫(yī)生懷疑感染時應(yīng)通知實驗室病毒檢測，采集咽拭子和鼻沖洗物。使用病毒運輸培養(yǎng)基進行轉(zhuǎn)運。常規(guī)并不進行淋病奈瑟菌培養(yǎng)，應(yīng)特殊說明。大腸埃希菌可在咽部定植，是下呼吸道感染的潛在病原第二十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日喉炎主要由病毒引起，如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒和腺病毒。采集咽拭子或鼻沖洗物。使用病毒運輸培養(yǎng)基進行轉(zhuǎn)運。第二十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日會厭炎、鼻竇炎會厭炎不進行咽部標本培養(yǎng)。觸碰發(fā)炎的會厭可以會引起氣道的完全阻塞。應(yīng)選擇血培養(yǎng)。鼻竇炎對鼻腔消毒后，使用針吸采集鼻竇標本。不要使用拭子。不推薦使用其它標本。第二十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日咽部標本培養(yǎng)拭子擦取咽部和扁桃體，勿碰觸舌頭和面頰涂抹血平板1/5區(qū)域，4區(qū)劃線第1區(qū)相鄰地貼兩紙片：桿菌肽和復方新諾明A群β溶血鏈球菌菌落>0.5mm桿菌肽敏感復方新諾明耐藥第二十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日中耳炎、外耳炎中耳炎用拭子采集通常會污染外耳道定植菌鼓膜穿刺術(shù)從內(nèi)耳內(nèi)耳獲得的抽吸液才真實反映感染情況，而非外耳道定植菌外耳炎用消毒液消毒外耳道后用生理鹽水盥洗，清潔外耳道幾分鐘后用拭子從病損處采集標本第三十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日腦脊液標本嚴格的無菌操作；收集于無菌可密封試管（每管1ml）；若僅收集到1管腦脊液，首先送往微生物實驗室，之后再做其它檢查；如果多于1管，應(yīng)送第2或第3管到微生物實驗室；可注入血培養(yǎng)瓶（抗凝劑SPS抑制腦膜炎奈瑟氏菌）不要冷藏，立即送往實驗室。第三十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日胸腹水、穿刺液消毒穿刺點，穿刺針吸引流可密封的培養(yǎng)瓶8-10ml可使用血培養(yǎng)瓶，1-3ml可使用兒童瓶，也可進行普通培養(yǎng)直接送往實驗室,不要冷藏第三十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日組織標本種類穿刺組織：如肺穿刺組織、肝穿刺組織術(shù)中取材：入骨組織、心臟瓣膜、角膜組織病損皮膚組織采集與送檢取病損部位，大小合適置于無菌容器中，不要用手套或注射器盛裝標本滴加少量無菌生理鹽水保持標本濕潤，勿將標本浸泡于生理鹽水中立即送檢第三十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日尿標本采集一般注意事項對于有癥狀的患者（尿痛、尿急或尿頻），一份標本通常足夠診斷，在治療48~72h后再采集另一份標本。對于無癥狀患者，可能需要采集2~3份標本。24h累積尿不能用于培養(yǎng)患者是否有癥狀對于定量培養(yǎng)結(jié)果的解釋非常重要，尤其是尿標本中菌量低的時候尿標本在室溫中會使病原菌和污染菌同時生長。所有的尿標本如果不能在采集后30min內(nèi)進行培養(yǎng)，必須冷藏。冷藏的尿標本應(yīng)當在24h內(nèi)進行培養(yǎng)。第三十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日清潔中段尿采集給予患者充分口頭或書面說明，強調(diào)不嚴格清潔外陰將嚴重影響培養(yǎng)結(jié)果！?。∏宄康谝环輼吮咀詈?，或者至少在膀胱儲存4小時采集第一段尿之后的標本。第一段尿?qū)⒛虻乐写蟛糠治廴疚餂_洗下來。中段尿能夠代表膀胱菌群。第三十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日導管尿采集尿袋中采集的尿標本不能用于培養(yǎng)。從Foley導管尖采集的標本不能用于培養(yǎng)：移除導尿管尖一定會污染定植菌采集導管尿?qū)Ч軍A閉，在管中采集尿標本，但夾閉時間不能超過30min。使用酒精拭子消毒采樣口（如果沒有采集口消毒采樣導管部位）將針頭插入采樣管，將尿液吸入注射器。將尿液轉(zhuǎn)入無菌容器留滯導管通常在48~72h后會有定植菌第三十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日尿培養(yǎng)結(jié)果解釋結(jié)合尿常規(guī)檢查白細胞＞10個/μl，細菌數(shù)≥1個/油鏡視野常規(guī)標本培養(yǎng)出一種細菌細菌計數(shù)＞105CFU/ml提示感染；＜104CFU/ml可能為尿道或陰道細菌污染；104～105CFU/ml需要根據(jù)臨床信息做出判斷連續(xù)三次清潔中段晨尿培養(yǎng)＞105CFU/ml與尿道感染有高度的相關(guān)性。第三十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日膿腫、滲出物、外傷、燒傷取自表淺膿液不能進行厭氧培養(yǎng)，深部膿液可以涂片評估標本質(zhì)量，合理解釋培養(yǎng)結(jié)果：鱗狀上皮細胞多提示有皮膚定植菌群污染。開放性損傷：用無菌蒸餾水或生理鹽水沖洗表面?zhèn)谝匀コ廴揪投ㄖ簿檬米佑昧Σ潦脫p傷基底部或病變進展邊緣，不能只取膿液和滲出液（膿性滲出物中的細菌可能已經(jīng)死亡）閉合性膿腫：表面清創(chuàng)，用注射器抽取膿腫內(nèi)容物；或?qū)⒛撃[切開引流后，取膿腫壁的一部分進行培養(yǎng)。勿用拭子取樣。第三十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日糞便培養(yǎng)--難辨梭菌(CD)專性厭氧、革蘭陽性粗大芽胞桿菌腸道正常菌群廣泛分布于自然環(huán)境及人和動物的糞便中可產(chǎn)生三種毒素A/BCDT20%抗生素相關(guān)腹瀉由CD引起是醫(yī)院內(nèi)感染性腹瀉的主要原因高危因素：抗生素使用2-3個月以上住院2-3個月以上65歲以上感染CD產(chǎn)毒株第三十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容規(guī)范化標本采集與送檢臨床常見病原菌分類細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)在臨床的應(yīng)用藥敏報告解讀第四十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日常見革蘭陽性菌革蘭陽性菌革蘭陽性桿菌棒狀桿菌李斯特菌溶血隱秘桿菌加德納菌馬紅球菌丹毒絲菌奴卡菌革蘭陽性球菌其他微球菌氣球菌無色藻菌片球菌鏈球菌肺炎鏈球菌β溶血鏈球菌α溶血鏈球菌腸球菌屎腸球菌糞腸球菌葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌第四十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日常見革蘭陰性菌革蘭陰性菌革蘭陰性球菌奈瑟菌卡他莫拉菌革蘭陰性桿菌其他苛養(yǎng)菌流感嗜血桿菌艾肯菌心桿菌金桿菌非發(fā)酵菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌糞產(chǎn)堿桿菌無色桿菌腸桿菌科細菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌變形桿菌枸櫞酸桿菌第四十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容規(guī)范化標本采集與送檢臨床常見病原菌分類細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)在臨床的應(yīng)用藥敏報告解讀第四十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日XDR（泛耐藥）PDR全耐藥MDR(多重耐藥)≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素,或萬古霉素和利奈唑胺）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素或萬古霉素和利奈唑胺）包括藥物當時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第四十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日政策法規(guī)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（2009年衛(wèi)生部辦公廳38號令）《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（2012年衛(wèi)生部令第84號）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道臨床微生物室職責：提供病原學診斷和細菌耐藥技術(shù)支持抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）第四十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預警機制，采取相應(yīng)應(yīng)對措施應(yīng)將預警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。>30%應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥>40%

應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥>50%應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用

>75%目標細菌的耐藥率第四十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物分級管理制度

二級以上醫(yī)院有微生物室：非限制使用級抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率≥30%限制使用級的抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率≥50%特殊級使用抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率≥80%。非限制使用級藥物限制使用級藥物特殊使用級藥物第四十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日哈醫(yī)大一院第四十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日腸桿菌科細菌目前值得關(guān)注的問題是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥（ESBL）和碳青霉烯類耐藥。產(chǎn)ESBL株耐藥性遠遠高于非產(chǎn)酶株，通常對頭孢菌素類抗菌藥物耐藥。常見分離株：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌第四十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日產(chǎn)ESBL大腸和肺克的分離率哈醫(yī)大一院第五十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日ESBL陰性和陽性的大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率的比較哈醫(yī)大一院第五十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率變遷哈醫(yī)大一院第五十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL與亞胺培南耐藥情況哈醫(yī)大一院第五十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日實驗室常見的產(chǎn)ESBL菌株假陰性報告細菌：肺炎克雷伯菌耐藥：頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南ESBL：陰性找我們自己的一份報告第五十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日非發(fā)酵陰性桿菌這類細菌的特點是對某些藥物具有天然耐藥性，因此，在抗菌治療時藥物的選擇具有局限性。通常對1、2代頭孢菌素、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢噻肟等天然耐藥常見分離菌：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌2015年哈醫(yī)大一院MDR-PAE31.6%，其中PDR-PAE4.1%；MDR-AB79.9%,其中PDR-AB41.6%第五十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌對重要抗菌藥物的耐藥性變遷CHINET銅綠假單胞菌的耐藥率在下降第五十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率哈醫(yī)大一院第五十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日葡萄球菌這類細菌中主要耐藥菌是耐甲氧西林葡萄球菌即MRSA、MRCNS，通常對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。目前尚無對萬古霉素耐藥葡萄球菌的報道常見分離菌：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌第五十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日MRSA和MRCNS的檢出率(CHINET2005-2014)CHINET第五十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日MRSA在成人和兒童中的檢出率CHINET第六十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日MRSA分離率哈醫(yī)大一院第六十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日MSSA與MRSA敏感率比較第六十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日腸球菌腸球菌與臨床上重要的革蘭陽性菌相比，具有更強的天然耐藥性，如對頭孢菌素類、部分喹諾酮類、克林霉素、復方新諾明、氨基糖苷類。屎腸球菌的耐藥性高于糞腸球菌。目前國內(nèi)腸球菌屬對萬古霉素等糖肽類的耐藥率＜5%常見分離菌：糞腸球菌、屎腸球菌第六十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日糞腸球菌和屎腸球菌在陽性菌中的構(gòu)成比哈醫(yī)大一院第六十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較哈醫(yī)大一院*高濃度慶大霉素第六十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日白念珠菌分離菌逐漸下降非白念珠菌臨床分離增加光滑念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌曲霉菌等絲狀真菌的分離率增加真菌分離率逐年升高第六十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日真菌病原菌分離率哈醫(yī)大一院第六十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日血液標本真菌培養(yǎng)陽性構(gòu)成比（%）哈醫(yī)大一院第六十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容規(guī)范化標本采集與送檢臨床常見病原菌分類細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)在臨床的應(yīng)用藥敏報告解讀第六十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日藥敏報告第七十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日根據(jù)折點進行藥敏結(jié)果解釋敏感（susceptible）：表示測試菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在感染部位達到的藥物濃度所抑制或殺滅，感染被治愈。劑量依賴性敏感

（DosedependentSusceptible）：用于藥物有多個批準的使用劑量時，使用高劑量或高頻率給藥能達到與敏感相同的臨床反應(yīng)。中介（intermediate）：指藥物在體內(nèi)生理濃集的部位或允許加大藥物劑量治療時有效；該范圍還作為一緩沖區(qū)，避免由于微小技術(shù)誤差導致的結(jié)果錯誤解釋。耐藥（resistant）：表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無效。第七十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日藥敏試驗藥敏試驗?zāi)康模侯A測體內(nèi)抗菌效果藥敏試驗方法分為紙片擴散（K-B）法最小抑菌濃度（MIC）法折點是劃分細菌對抗菌藥物敏感或耐藥的藥物濃度我國目前使用的標準基于美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）第七十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日MIC法與KB法的關(guān)系第七十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日最低抑菌濃度

（MinimalInhibitoryoncentration,MIC）定義：MIC指能夠抑制細菌生長的最低抗菌藥物濃度。

MIC值越低（遠離折點），抗菌藥物對特定菌株的活性就越強比較同一抗菌藥物對不同細菌作用的強弱比較不同抗菌藥物對同一細菌的作用強弱，需結(jié)合PK/PD宿主因素在確定臨床治療效果非常重要體外結(jié)果敏感并不預示臨床治療成功藥敏提示耐藥常預示治療失敗第七十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日MIC用途廣MIC值：--“S”時，MIC越小，離S折點越遠，藥物對細菌的抑制作用越好--“R”時，當MIC值靠近“R”折點時，高劑量的藥物濃度藥物可能仍然有效。Page75MIC值越大，治療失敗率越高MIC值越大，死亡率率越高第七十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日中介MIC敏感耐藥0(μg/mL)敏感折點耐藥折點Isolate1Isolate2Same？Isolate3Isolate4Same？同一抗菌藥物對不同細菌作用的強弱第七十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日不同抗菌藥物對同一細菌的作用強弱第七十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌CLSI折點（μg/ml）藥物SIR阿米卡星≤1632≥64慶大霉素≤48≥16妥布霉素≤48≥16MIC離折點最遠第七十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日目前CLSI折點存在的缺陷CLSI折點主要基于血流感染模型，較少考慮其他感染部位（感染類型）目前的折點有規(guī)定的給藥劑量和頻率，超規(guī)給藥模式無推薦折點對于特殊病人（肝腎功能障礙、免疫抑制、ICU、極高/極低體重）無特殊推薦折點第七十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日給藥方式為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）第八十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日組織聚集性環(huán)丙沙星在泌尿系統(tǒng)中的濃度比血液中高100多倍250mgbid用藥時，尿中的環(huán)丙沙星Cmax達到160-255mg/L[1]。環(huán)丙沙星耐藥折點為>4mg/L，文獻報道，有患者MIC分別為>4mg/L、8mg/L甚至>32mg/L時，環(huán)丙沙星（500mg，bid）治療7~10天，

癥狀緩解或細菌清除[2，3]。1.Y.-H.Chen&W.-C.Ko&P.-R.Hsueh.EurJClinMicrobiolInfectDis.2011.11.(publishonline)2.MillerLG,MehrotraR,TangAW(2007)IntJAntimicrobAgents29:605–6073.KlausnerHA,BrownP,PetersonJ,etal(2007).CurrMedResOpin23:2637–2645第八十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日碳青霉烯類給藥方案選擇CLSIM100-S24第八十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日SDD概念在腸桿菌科中的引入（CLSI2014）SDD：這種敏感依賴于劑量，所以報告后面必須有推薦劑量的解釋第八十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日SDD的報告第八十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日細菌常見耐藥機制產(chǎn)生滅活酶藥物作用靶位改變膜通透性改變泵出機制其他機制

第八十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日藥敏標記的解讀BLAC（β－內(nèi)酰胺酶）95%以上葡萄球菌均產(chǎn)BLAC，對不穩(wěn)定青霉素耐藥MRS：（耐甲氧西林葡萄球菌）對目前所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥糖肽類聯(lián)合利福平，磷霉素類，噁唑烷酮類，半合成的鏈陽霉素類有效MSS（甲氧西林敏感葡萄球菌）

含酶抑制劑，二代頭孢等有效第八十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日藥敏標記的解讀PRSP：（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）耐青霉素肺炎鏈球菌不僅對β-內(nèi)酰胺類耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類都有不同程度耐藥。第三、四代頭孢菌素（如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹羅、頭孢匹肟等）、萬古霉素、利福平、格帕沙星、曲伐沙星、克林霉素敏感。ESBL（超廣譜β－內(nèi)酰胺酶)

對青霉素、頭孢菌素、氨曲南不同程度耐藥。。加酶抑制劑復合抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦），頭霉素類（頭孢美唑），重癥感染選擇碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等），氟喹諾酮類或聯(lián)合氨基糖苷類（兒童受限）。第八十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日藥敏標記的解讀VRE：（萬古霉素耐藥腸球菌）氨芐西林＋高濃度慶大霉素或鏈霉素、環(huán)丙沙星＋高濃度慶大霉素＋磷霉素，環(huán)丙沙星＋慶大霉素＋磷霉素，替考拉寧＋環(huán)丙沙星，半合成的鏈陽霉素類，噁唑烷酮類，晚霉素、普那霉素和達托霉素。HLAR（高濃度慶大霉素或鏈霉素耐藥）提示：氨基糖苷類與β內(nèi)酰胺類藥物（氨芐西林、青霉素）、萬古霉素無藥物協(xié)同作用，不建議聯(lián)合用藥。第八十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日葡萄球菌屬主要耐藥機制產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶mecA基因介導產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白PBP2a甲氧西林耐藥葡萄球菌檢測方法mecA或PBP2a檢測苯唑西林MIC法頭孢西丁MIC以及紙片擴散試驗報告：苯唑西林耐藥，或甲氧西林耐藥預報：可預報所有頭孢類抗菌藥物的敏感或耐藥性（除頭孢洛林）第八十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日葡萄球菌預報用藥第九十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日β溶血鏈球菌青霉素敏感，則可以預測對氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林－克拉維酸、氨芐西林－舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢洛林、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢噻肟、厄他培南、亞胺培南、美羅培南和氯碳頭孢也敏感，不必再進行這些藥物的敏感性試驗。頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢丙烯、頭孢布烯頭孢呋辛、頭孢泊肟、頭孢匹林僅用于A群β鏈球菌。孕期婦女B群鏈球菌的預防用藥推薦為青霉素或氨芐西林。第九十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日草綠色鏈球菌對于分離自無菌部位的草綠色鏈球菌用MIC法檢測青霉素的敏感性。對青霉素或氨芐西林中介的菌株需與一種氨基糖苷類藥物進行聯(lián)合治療協(xié)同殺菌。第九十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日肺炎鏈球菌對于青霉素MIC值≤2μg/ml的非腦膜炎感染分離株，青霉素治療靜脈給藥劑量對腎功正常的成人至少為200萬單位/4小時（1200萬單位/天）。對于青霉素MIC值為4μg/mL的藥敏中介菌株，每天給藥劑量可達1800－2400萬單位/天。對于非腦膜炎分離株，MICs≤0.06μg/ml（或苯唑西林抑菌圈直徑≥20mm）的青霉素可預報以下β內(nèi)酰胺類藥物的敏感性：氨芐西林（口服或注射的）、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢托侖、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢泊肟、頭孢丙烯、頭孢洛林、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、多利培南、厄他培南、亞胺培南、氯碳頭孢、美羅培南和青霉素（口服的或注射的）。 苯唑西林（紙片法）：預報肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性第九十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日腸球菌屬耐藥機制青霉素結(jié)合蛋白的改變產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（罕見）對頭孢菌素、克林霉素、復方新諾明、低水平氨基糖苷類天然耐藥對于非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的腸球菌氨芐西林的結(jié)果可以預測阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性。青霉素敏感可以預測氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性。但是對氨芐西林敏感的腸球菌不能認為對青霉素也敏感。除非已試驗證明腸球菌對慶大霉素和鏈霉素均高水平耐藥，否則嚴重的腸球菌感染，如心內(nèi)膜炎，需要氨芐西林、青霉素或萬古霉素（對敏感株）加一種氨基糖苷類藥物進行聯(lián)合治療；這種聯(lián)合用藥預計會對腸球菌可起到協(xié)同殺菌的效果。第九十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日流感嗜血桿菌主要耐藥機制：產(chǎn)TEM-1型β內(nèi)酰胺酶氨芐西林的藥敏結(jié)果能用于預測阿莫西林的敏感性β內(nèi)酰胺酶陽性菌株對氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林耐藥，對含酶抑制劑復合制劑及二、三代頭孢菌素敏感罕見的β內(nèi)酰胺酶陰性而氨芐西林耐藥（BLNAR）株，或β內(nèi)酰胺酶陽性而阿莫西林/克拉維酸耐藥（BLPCAR），是由于一種或多種PBPs改變所致，應(yīng)認為對含酶抑制劑復合制劑、頭孢克洛、頭孢他美、頭孢丙烯、頭孢呋辛和氯碳頭孢耐藥第九十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日腸桿菌科ESBLAmpC酶碳青霉烯酶第九十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌一般對青霉素類、第一、二、三、四代頭孢菌素以及氨曲南有耐藥性，但對碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥物、頭霉素類等藥物仍有較高敏感性，也可根據(jù)體外藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磷霉素等藥物進行治療。產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌對含酶抑制劑復合制劑具有較高敏感性，可用于輕中度產(chǎn)ESBL細菌感染的治療。阿莫西林-克拉維酸口服可用于輕中度尿路或呼吸道感染。碳青霉烯類為治療產(chǎn)ESBL細菌感染最可靠的抗菌藥(厄他培南對于非發(fā)酵菌抗菌活性差)。該類藥物主要用于產(chǎn)ESBL細菌引起的嚴重感染和免疫缺陷者感染。頭霉素類可用于產(chǎn)ESBL敏感菌所致的輕中度感染。氟喹諾酮類單藥或與其他抗菌藥聯(lián)合可用于治療產(chǎn)ESBL敏感菌的感染。氨基糖苷類可用于產(chǎn)ESBL細菌重癥感染患者的聯(lián)合藥物治療。注意監(jiān)測腎功能。磷霉素可用于產(chǎn)ESBL敏感菌株引起的尿路感染。對于產(chǎn)ESBL但在現(xiàn)行CLSI折點下對頭孢菌素（如頭孢他啶）敏感的菌株，用此頭孢菌素的臨床療效數(shù)據(jù)支持較少。第九十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日產(chǎn)AmpC酶細菌碳青霉烯類為治療產(chǎn)AmpC酶細菌感染的最主要抗菌藥物，厄他培南不用于非發(fā)酵菌感染的患者。頭孢吡肟可用于產(chǎn)AmpC酶細菌所致的各類感染。氟喹諾酮類單藥或與其他抗菌藥聯(lián)合可用于治療產(chǎn)AmpC敏感菌的感染。氨基糖苷類可用于產(chǎn)AmpC細菌重癥感染患者的聯(lián)合藥物治療（注意監(jiān)測腎功能）。第九十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日碳青霉烯類耐藥機制孔道蛋白丟失ESBL+AmpC酶外排泵碳青霉烯酶：能明顯水解至少亞胺培南或美羅培南的一類β內(nèi)酰胺酶第九十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日碳青霉烯酶第一百頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)對CRE感染建議聯(lián)合用藥，可聯(lián)用的藥物包括多粘菌素、替加環(huán)素、碳青霉烯、氨基糖苷、磷霉素等。聯(lián)合用藥治療CRE感染患者的病死率明顯低于單用。體外聯(lián)合藥敏顯示多粘菌素和碳青霉烯聯(lián)合多呈協(xié)同作用。碳青霉烯可用于MIC≤8mg/L的CRE感染，需大劑量給藥，延長靜脈滴注時間至每次2-3小時。氨基糖苷和磷霉素可用于CRE尿路感染。多粘菌素、替加環(huán)素和碳青霉烯聯(lián)用可用于CRE嚴重感染如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、血流感染等。第一百零一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬可能在三代頭孢菌素治療過程中由于產(chǎn)去阻遏AmpC酶而引發(fā)耐藥，因此，最初敏感菌株可能在治療3-4天后轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘辏ㄗh治療過程中復查病原菌的藥物敏感性。頭孢吡肟，對腸桿菌科細菌作用與第三代頭