耳部常見(jiàn)疾病教學(xué)目標(biāo)：掌握：慢性中耳炎病因、臨床特點(diǎn)及分型；熟悉：急、慢性中耳炎臨床表現(xiàn)及鑒別診斷；了解：常見(jiàn)外耳疾病診斷及治療。外耳道異物

【治療】

外耳道異物必須取出，在取出異物之前，應(yīng)了解異物的種類(lèi)、形狀和大小，異物在外耳道內(nèi)的位置及外耳道有無(wú)腫脹及彎曲情況，采用合適的器械和正確的取出方案。

1．光滑球形異物，宜用細(xì)而頭端帶鉤的異物鉤，于外耳道與異物之間的縫隙伸到異物的內(nèi)側(cè)，一邊松動(dòng)一邊輕輕將異物向外撥動(dòng)，并根據(jù)情況移動(dòng)異物鉤，使其始終保持在異物內(nèi)側(cè)。

2．有尖銳棱角的異物，用耵聹鉤輕輕移動(dòng)異物，使其尖部離開(kāi)外耳道皮膚，再設(shè)法取出。3．遇在外耳道內(nèi)爬動(dòng)或撲動(dòng)的昆蟲(chóng)，可先用無(wú)刺激的油類(lèi)、酒精或殺蟲(chóng)劑滴入外耳道，使其被粘附不動(dòng)或殺死后再取出。

4．異物刺進(jìn)外耳道皮下甚至骨質(zhì)中，或嵌頓在外耳道深部，需在麻醉狀態(tài)下作輔助切口后方可取出。

5．兒童在取異物時(shí)常不合作，而異物又較難取出時(shí)，需在全麻下取出。外耳疾病外耳道炎及癤病因：挖耳。臨床表現(xiàn)：耳痛：張口、咀嚼時(shí)加重，向同側(cè)頭部放射，癤腫癥狀重。檢查：耳廓拉痛、耳屏壓痛，

外耳道癤：外耳道軟骨部皮膚有局限性紅腫；

外耳道炎：外耳道皮膚彌漫性紅腫。治療：全身治療:抗生素控制感染；鎮(zhèn)靜、止痛。局部治療：尚未化膿者用1~3%酚甘油點(diǎn)耳；癤腫成熟后挑破或切開(kāi)引流。耵聹栓塞（impactedcerumen)病因：耵聹腺分泌過(guò)多或排出受阻。臨床表現(xiàn)：癥狀：聽(tīng)力下降、耳鳴、耳痛。檢查：外耳道可見(jiàn)棕黑色或黃褐色塊狀物堵塞。

治療：活動(dòng)、未完全阻塞外耳道的耵聹可直接取出。不易取出者，先滴3~5%小蘇打或1~3%酚甘油2~3天使之軟化后取出。中耳疾病分泌性中耳炎（secretory

otitismedia)病因：不明。與咽鼓管功能障礙、感染和免疫反應(yīng)有關(guān)。咽鼓管功能障礙：機(jī)械性、功能性。感染：

常見(jiàn)的致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌免疫反應(yīng)。

病理：

咽鼓管功能障礙→中耳內(nèi)負(fù)壓→粘膜靜脈擴(kuò)張、淤血、血管壁通透性增強(qiáng)→鼓室內(nèi)漏出液。

臨床表現(xiàn)：

癥狀：聽(tīng)力下降：急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史，以后聽(tīng)力逐漸下降，伴自聽(tīng)增強(qiáng)。耳內(nèi)閉塞感

耳內(nèi)閉塞感或悶脹感是常見(jiàn)的主訴之一，按壓耳屏后該癥狀可暫時(shí)減輕。耳痛：起病時(shí)可有輕微耳痛，慢性者耳痛不明顯。耳鳴

：部分患者有耳鳴，多為間歇性，如“劈拍”聲。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)，打呵欠或擤鼻時(shí)，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過(guò)水聲。

檢查：鼓膜松弛部或全鼓膜內(nèi)陷；聽(tīng)力檢查：傳音性耳聾。

診斷：病史、檢查可確診。

鑒別診斷：耳硬化癥、聽(tīng)骨連中斷等鑒別；鼻咽部腫瘤；膽固醇肉芽腫；腦脊液耳漏、外淋巴漏。

治療：清除中耳積液：鼓膜穿刺抽液；鼓膜切開(kāi)；鼓室置管術(shù)；保持鼻腔極咽鼓管通暢（滴鼻、咽鼓管吹張）。治療鼻咽或鼻腔疾?。ㄏ贅芋w刮除術(shù)（3歲以上的兒童），鼻息肉摘除術(shù)，下鼻甲部分切除術(shù)）抗生素及糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。

急性化膿性中耳炎（acutesuppurative

otitismedia)病因：咽鼓管途徑：上感；急性傳染?。晃畚镏苯忧秩?；嬰幼兒咽鼓管的解剖特點(diǎn)。外耳道鼓膜途徑；血行感染。

急性化膿性中耳炎及乳突炎在兒童的發(fā)病率較高，其原因與下列因素有關(guān)：

1.

小兒的咽鼓管較成人者短、平而寬，且咽口的位置較低，鼻咽部的分泌物及致病微生物容易經(jīng)此侵入中耳。

2.

小兒機(jī)體的免疫功能差，容易感染各種傳染病，而且，小兒中耳的免疫機(jī)能發(fā)育也不成熟，局部的防御能力不強(qiáng)。

3.

兒童咽部的淋巴組織豐富，常增生肥大，加之腺樣體溝裂和扁桃體隱窩還可隱藏細(xì)菌等致病微生物，由此經(jīng)咽鼓管引起中耳感染者多。

4.

哺乳時(shí)因嬰幼兒位置不當(dāng)，或乳汁流出過(guò)急，乳液經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳。

病理：

中耳粘膜充血}→鼓室內(nèi)負(fù)壓→鼓室內(nèi)滲出液咽鼓管咽口阻塞

↓炎癥消退↖鼓膜穿孔←鼓室內(nèi)壓高←逐漸變?yōu)槟撔耘R床表現(xiàn)：癥狀：局部：耳痛、耳鳴、聽(tīng)力下降及耳流膿；全身：畏寒、發(fā)熱，小兒癥狀重。檢查：鼓膜充血→穿孔（緊張部）；傳音性耳聾；血象：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高鑒別診斷：外耳道炎、癤腫；急性鼓膜炎。預(yù)防：預(yù)防、治療上感；鼓膜穿孔或鼓室置管者不宜游泳；了解咽鼓管解剖特點(diǎn)。治療：全身治療：及早應(yīng)用抗生素及抗菌藥物控制感染。局部治療：鼓膜穿孔前：1~2酚甘油滴耳。鼓膜穿孔后：3%雙氧水早期抗生素水溶液→晚期（濃液減少、炎癥逐漸消退時(shí)）可用酒精制劑、粉劑。病因治療。炎癥完全消退后，穿孔大多可自行愈合。流膿已停止而鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈合者，可作鼓膜修補(bǔ)術(shù)。慢性化膿性中耳炎

chronicsuppurative

otitismedia病因：急性反復(fù)發(fā)作或治療不當(dāng)至遷延不愈。致病菌多為桿菌或混合菌。臨床表現(xiàn)：

臨床特點(diǎn)：長(zhǎng)期耳流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降。

臨床分型：?jiǎn)渭冃?、骨瘍型、膽脂瘤型單純型最多?jiàn)病變主要局限于中耳鼓室粘膜粘膜充血增厚,圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，杯狀細(xì)胞及腺體分泌活躍。無(wú)肉芽或息肉形成粘膜炎癥易于控制鼓膜穿孔大者,錘骨柄可見(jiàn)破壞。乳突氣房良好,無(wú)明顯變化。臨床特點(diǎn)間歇性流膿,量多少不等。上呼吸道感染時(shí),流膿發(fā)作或膿量增多。膿液呈粘液性或粘膿性,不臭。鼓膜穿孔位于緊張部。多呈中央性穿孔,大小不一。輕度傳導(dǎo)性聾。骨瘍型又稱(chēng)壞死型或肉芽型粘膜組織廣泛破壞,聽(tīng)骨、鼓環(huán)、鼓竇及乳突小房均可發(fā)生出血、壞死。鼓膜穿孔處可見(jiàn)聽(tīng)骨壞死缺損,鼓室內(nèi)有肉芽或息肉,妨礙鼓室引流。乳突多為硬化型。臨床特點(diǎn)耳持續(xù)性流粘稠膿,有臭味，可混有血絲。鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔,鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，妨礙引流。較重的傳導(dǎo)性聾。乳突X線(xiàn)片有邊緣模糊不清的透光區(qū)。顳骨CT掃描示上鼓室、鼓竇及乳突內(nèi)有軟組織陰影,可伴輕微骨質(zhì)破壞?？刹l(fā)各種并發(fā)癥。膽脂瘤型膽脂瘤系鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮在中耳腔生長(zhǎng)堆積形成的團(tuán)塊,而非真性腫瘤。其外層由纖維組織包圍,內(nèi)含脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶,故稱(chēng)為膽脂瘤。臨床特點(diǎn)長(zhǎng)期流脹,膿量多少不等,有特殊惡臭。較重的傳導(dǎo)性聾。中耳膽脂瘤可在中斷的小聽(tīng)骨間形成假性連接,聽(tīng)力損失可較輕。晚期病變波及耳蝸,可引起混合性耳聾。鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔,從穿孔處可見(jiàn)鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣無(wú)定形物質(zhì),奇臭。上鼓室外側(cè)壁可向下塌陷。乳突X線(xiàn)拍片或顳骨CT掃描上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū),邊緣多濃密、整齊。

三型慢性化膿性中耳炎的鑒別診斷單純型骨瘍型膽脂瘤型耳流膿間歇性流粘膿持續(xù)性流臭膿持續(xù)流惡臭膿故膜穿孔緊張部中央性緊張部大穿孔或松弛部獲緊張松弛部穿孔，鼓部后上邊緣性室內(nèi)有肉芽有灰白色鱗屑奘物聽(tīng)力下降輕度傳音性重度傳音性或混合性輕重不一晚期混合性X線(xiàn)或CT

無(wú)骨質(zhì)破壞有骨質(zhì)破壞有骨質(zhì)破壞檢查并發(fā)癥

無(wú)可有易引起治療原則非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥

病因：

中耳炎的類(lèi)型；膿液引流不暢；病人抵抗力下降；致病菌毒力強(qiáng)。

感染途徑：

循破壞、缺損骨壁；經(jīng)解剖通道或未閉骨縫；血性途徑。分類(lèi)：顱內(nèi)并發(fā)癥：

硬腦膜外膿腫；乙狀竇血栓性靜脈炎；硬腦膜下膿腫；腦膿腫?；撔阅X膜炎；顱外并發(fā)癥:

耳后骨膜下膿腫；迷路炎；頸部貝佐爾德膿腫；周?chē)悦姘c。診斷：有危險(xiǎn)性中耳炎，伴有發(fā)熱、畏寒、精神改變；腦膜刺激癥狀、顱神經(jīng)麻痹癥狀及定位體征；影像檢查：X線(xiàn)、CT、MRI及超聲波檢查。

治療原則：乳突探查術(shù)；及時(shí)、足量使用抗生素及抗菌藥；膿腫處理；支持療法；對(duì)癥治療。梅尼埃病

（Meniere’sdisease)定義：

以膜迷路積水為基本病理基礎(chǔ)，以發(fā)作性眩暈、耳聾、耳鳴和耳脹滿(mǎn)感為臨床特征的特發(fā)性?xún)?nèi)耳疾病。首次發(fā)病年齡以30~50歲居多。單耳患病者約占85%,累及雙側(cè)者常在3年內(nèi)先后患病。病因：

未定，各種原因使內(nèi)淋巴液生成過(guò)多或吸收障礙均可引起。有以下幾種學(xué)說(shuō)：耳蝸微循環(huán)障礙；內(nèi)淋巴液生成、吸收平衡失調(diào)；膜迷路破裂；變態(tài)反應(yīng)、免疫反應(yīng)與自身免疫異常；其他學(xué)說(shuō)。病理①膜迷路積水的早期階段,蝸管與球囊膨大,前庭膜被推向前庭階；②膜迷路積水加重可使橢圓囊及半規(guī)管壺腹膨脹；③螺旋器聽(tīng)毛細(xì)胞和支持細(xì)胞、神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退行性變,血管紋萎縮；④內(nèi)淋巴囊上皮皺褶變淺或消失,上皮細(xì)胞退變,囊壁纖維臨床表現(xiàn)1.眩暈

多為無(wú)先兆突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈。發(fā)作前可有輕微耳脹滿(mǎn)感、耳鳴等?；颊叱８凶陨砘蛑?chē)矬w沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn),或?yàn)閾u晃浮沉感。持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí),長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)日甚至數(shù)周。眩暈常同時(shí)伴惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白及血壓下降等植物神經(jīng)反射癥狀。不伴頭痛,無(wú)意識(shí)障礙。因轉(zhuǎn)頭或睜眼可使眩暈加重,病人多閉目靜臥。發(fā)作間歇期可為數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年,有的病人發(fā)作間歇期可長(zhǎng)達(dá)十余年或數(shù)十年,甚至終生只發(fā)作一次。2.耳鳴

間歇性或持續(xù)性。多與眩暈同時(shí)出現(xiàn)。眩暈發(fā)作前后可有變化。多次發(fā)作可使耳鳴轉(zhuǎn)為永久性。3.耳聾

波動(dòng)性聽(tīng)力減退。隨發(fā)作次數(shù)增多,聽(tīng)力損失逐漸加重。晚期為不可逆的永久性感音神經(jīng)性聾。4.其他癥狀

發(fā)作時(shí)病耳悶脹感或壓迫感。復(fù)聽(tīng)(diplacusis),

即雙耳將同一純音聽(tīng)為音調(diào)與音色完全不同的兩個(gè)聲音。檢查1.體檢鼓膜多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。發(fā)作期可見(jiàn)自發(fā)性水平型或水平旋轉(zhuǎn)型眼球震顫。快相向病側(cè)或健側(cè)。發(fā)作過(guò)后,眼震逐漸消失。

聽(tīng)力檢查早期為輕度感音神經(jīng)性聾。低頻聽(tīng)力損失為主。晚期可為重度感音神經(jīng)性聾,低頻、高頻聽(tīng)力均可累及,但罕見(jiàn)全聾。早期聽(tīng)力波動(dòng)明顯,可有復(fù)響（recruiment）。鐙骨肌聲反射閾與純音聽(tīng)閾差縮小。耳蝸電圖SP-AP復(fù)合波增寬,SP/AP異常增加。

甘油試驗(yàn)(glycerinetest)：

試驗(yàn)前進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng),確定基準(zhǔn)聽(tīng)閾,禁食2小時(shí)后,一次頓服50%甘油2.4~3.0ml/kg,每隔1小時(shí)測(cè)聽(tīng)一次,如250~1000Hz氣導(dǎo)聽(tīng)力改善≥15dB,則為甘油試驗(yàn)陽(yáng)性,提示耳聾系膜迷路積水引起,處于波動(dòng)性、部分可逆性階段。診斷依據(jù)：

反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈持續(xù)20min至數(shù)小時(shí),至少發(fā)作2次以上，常伴惡心、嘔吐、平衡障礙、無(wú)意識(shí)喪失；可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震。至少一次電測(cè)聽(tīng)示感音神經(jīng)性聾。間歇性或持續(xù)性耳鳴。耳脹滿(mǎn)感。排除其它可引起眩暈的疾病。確診步驟:①對(duì)病人主訴眩暈進(jìn)行綜合分析,排除類(lèi)似眩暈的非眩