藥物流行病學(xué)Pharmacoepidemiology第十七章第一節(jié)概述第二節(jié)藥物流行病學(xué)的資料來源及收集第三節(jié)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與藥物警戒第四節(jié)藥物流行病學(xué)研究方法和設(shè)計原則第五節(jié)ADR因果關(guān)系評價目錄第一節(jié)概述藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥品相關(guān)知識介紹

藥品與藥物藥品：用于預(yù)防、治療、診斷疾病，有目的地調(diào)節(jié)生理機能并規(guī)定有適應(yīng)證、用法和用量的物質(zhì)。藥物：所有具有治療功效的物質(zhì)藥品強調(diào)其商品屬性，是經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理部門審批，允許其上市生產(chǎn)、銷售的藥物，不包括正在上市前臨床試驗中的藥物。藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥品相關(guān)知識介紹不良反應(yīng)與不良事件不良反應(yīng)(ADR)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?？煞譃锳、B、C型反應(yīng)。不良事件(ADE)：指在藥物治療過程中出現(xiàn)的不利的臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關(guān)系。藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥品相關(guān)知識介紹藥品不良反應(yīng)不是用藥錯誤廣義的藥源性損害：藥物引起的任何不良情況，既包含正常用量、正常用法下出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，也包含不合理用藥導(dǎo)致的一些嚴重癥狀或疾病。ADR既非藥物質(zhì)量問題，也不是用藥錯誤。藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生

臨床藥理學(xué)及治療個體化的需要從無對照的個案報告到有對照的流行病學(xué)研究反應(yīng)停事件

WHO藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的成立國際和我國藥物流行病學(xué)學(xué)會的成立藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥物流行病學(xué)的定義臨床藥理學(xué)家的角度流行病學(xué)家的角度

定義的擴展應(yīng)用流行病學(xué)的知識、方法和推理研究藥物在人群中的效應(yīng)（療效和不良反應(yīng)）及其利用研究人群中與藥物有關(guān)的事件的分布及其決定因素，以進行有效的藥物治療應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法，研究人群中藥物的利用及其效應(yīng)，通過發(fā)展和評估風險管理策略，優(yōu)化藥品、疫苗、醫(yī)療器械的效益風險比，達到提高醫(yī)療保健質(zhì)量的目的藥物流行病學(xué)的研究內(nèi)容藥物安全性評價ADE/ADR發(fā)生率和相關(guān)風險因素調(diào)查數(shù)據(jù)庫挖掘和安全信號檢出藥物有效性評價藥物利用研究藥物經(jīng)濟學(xué)評價療效比較研究(CER)藥物的上市、銷售、處方及使用情況強調(diào)其產(chǎn)生的醫(yī)療、社會和經(jīng)濟效果成本-效益分析、成本-效果分析、成本-效用分析最小成本分析藥物流行病學(xué)的意義提高上市前（pre-marketing）臨床試驗的質(zhì)量補充上市前研究中未獲得的信息獲得上市前研究不可能得到的新信息主要用于上市后（post-marketing）研究確定藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率或有效效應(yīng)的頻率；了解藥物對特殊人群（老人、孕婦和兒童）的作用；研究并發(fā)疾病和合并用藥的影響；比較并評價新藥是否更優(yōu)于其他常用藥物。藥物流行病學(xué)的意義提高上市前（pre-marketing）臨床試驗的質(zhì)量補充上市前研究中未獲得的信息獲得上市前研究不可能得到的新信息主要用于上市后（post-marketing）研究發(fā)現(xiàn)罕見的或遲發(fā)的不良反應(yīng)或是有益效應(yīng)；了解人群中藥物利用的情況；了解過量用藥的效果；對藥物在預(yù)防和治療工作中的花費和效益進行評價。第二節(jié)藥物流行病學(xué)的資料來源及收集常規(guī)資料生命統(tǒng)計資料人口資料死亡資料疾病資料有關(guān)機構(gòu)收集的資料藥廠及藥商擁有的資料醫(yī)院的資料電子數(shù)據(jù)庫資料藥品不良反應(yīng)自發(fā)報告數(shù)據(jù)庫處方事件監(jiān)測數(shù)據(jù)庫大型的管理型醫(yī)療保險、救濟、保健數(shù)據(jù)庫電子醫(yī)療病例數(shù)據(jù)庫各種數(shù)據(jù)庫都有各自的優(yōu)點和缺點專題資料問卷調(diào)查實驗室檢查文獻資料系統(tǒng)綜述和meta分析國際上常用的監(jiān)測方法自愿報告系統(tǒng)（spontaneousreportingsystem，SRS）

重點醫(yī)院監(jiān)測（intensivehospitalmonitoring）重點藥物監(jiān)測（intensivemedicinesmonitoring）

速報制度（expeditedreporting）第三節(jié)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與藥物警戒我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

圖17-1ADR監(jiān)測機構(gòu)及監(jiān)測網(wǎng)示意圖藥物警戒定義：發(fā)現(xiàn)、評估、理解和預(yù)防藥品不良反應(yīng)或其他與藥物相關(guān)問題的科學(xué)活動范疇：藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、上市后藥品的在評價、藥物不良反應(yīng)的預(yù)警、臨床前研制階段、臨床試驗階段數(shù)據(jù)庫挖掘和藥品不良反應(yīng)信號的探索與分析數(shù)據(jù)庫挖掘在醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)的數(shù)據(jù)庫中，應(yīng)用一些傳統(tǒng)的流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)知識，描述、分析在一定時間內(nèi)，用藥人群中可疑藥物使用和不良事件發(fā)生的情況，進而探索兩者之間可能存在的關(guān)聯(lián)。比值失衡測量法（measuresofdisproportionality）可通過上述表格計算：報告比值比、比例報告比值比、信息分數(shù)、相對比值比如果測量的比值非常大，大到一定的程度（失衡）時，那么可疑藥物和可疑不良反應(yīng)之間很可能存在某種聯(lián)系數(shù)據(jù)庫挖掘和藥品不良反應(yīng)信號的探索與分析不良反應(yīng)信號檢測可疑事件所有其他事件可疑藥物AB所有其他藥物CD表17-1比值失衡測量法的四格表第四節(jié)藥物流行病學(xué)研究方法和設(shè)計原則藥物流行病學(xué)研究方法分析性研究研究方法原始研究二次研究觀察性研究描述性研究病例報告病例系列生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究病例對照研究隊列研究實驗研究隨機對照試驗非隨機對照試驗meta-分析系統(tǒng)綜述非系統(tǒng)綜述評論指南決策分析經(jīng)濟學(xué)分析用于產(chǎn)生假設(shè)用于檢驗假設(shè)圖17-2常用的研究方法（按設(shè)計類型分類）藥物流行病學(xué)研究方法病例報告和病例系列藥物上市后發(fā)生罕見的不良反應(yīng)的初次報道多來自醫(yī)生的病例報告。病例系列研究（caseseries）是通過收集所有單一暴露因素的病例，對其臨床結(jié)局進行評價的描述性研究方法。沒有對照組，不能進行因果關(guān)系的確定；一旦對某種藥物的懷疑被公布，常引起醫(yī)生和病人的過度報告，導(dǎo)致偏性結(jié)論；對于常見或遲發(fā)的ADR，在個體水平很難探測。藥物流行病學(xué)研究方法生態(tài)學(xué)研究以人群組為基本單位收集和分析資料，從而進行暴露與疾病關(guān)系的研究；ADR調(diào)查中，該方法主要是描述某種疾病和具有某些特征者，例如服用某種藥物者，在不同人群、時間和地區(qū)中所占的比例，并從這兩類群體數(shù)據(jù)分析某種疾病是否與服用某種藥物有關(guān)，為進一步確定不良反應(yīng)的原因提供研究線索。生態(tài)學(xué)研究圖17-3藥物流行病學(xué)研究方法橫斷面研究研究在特定時間與特定范圍人群中的有關(guān)因素與疾病或健康狀況的關(guān)系。研究人群暴露于藥物后發(fā)生不良反應(yīng)的分布狀態(tài)，如老年人群鎮(zhèn)靜催眠類藥物濫用情況調(diào)查。了解某人群藥物使用的特點，如二周用藥調(diào)查。藥物流行病學(xué)研究方法病例對照研究在研究ADR時，可將研究對象按ADR的有無分成病例和對照兩組，調(diào)查既往可疑藥物服用情況，以判斷藥物暴露與不良反應(yīng)有無關(guān)聯(lián)以及關(guān)聯(lián)程度大?。徊±倪x擇要排除已知病因者；選擇對照時要注意排除潛在用藥者；“適應(yīng)證混雜”（confoundingbyindication）暴露和結(jié)局的測量偏倚藥物流行病學(xué)研究方法隊列研究在藥物流行病學(xué)研究中，可追蹤觀察服藥組與未服藥組某種疾病(即不良反應(yīng))的發(fā)生情況，以判斷藥物與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)；隊列研究可以是前瞻性的，也可以是回顧性的；不僅可以計算出與藥物相關(guān)事件的發(fā)生率，直接估計相對危險度，與病例對照研究相比，還減少了信息偏倚的發(fā)生，因此，提供的因果證據(jù)更有說服力。藥物流行病學(xué)研究方法實驗性研究

隨機化對照試驗是評價藥物療效和生物制品預(yù)防效果的金標準，但通常不能專門用于ADR的確證；違背倫理學(xué)的要求。藥物流行病學(xué)研究方法其他方法

病例對照研究的衍生類型：病例交叉設(shè)計（case-crossoverstudy）、病例-時間-對照研究（case-time-controlstudy）、巢式病例對照研究（nestedcase-controlstudy）、病例-隊列研究（case-cohortstudy）；藥物遺傳學(xué)（pharmacogenetics）和藥物基因組學(xué)（pharmacogenomics）與藥物流行病學(xué)有機結(jié)合；調(diào)整混雜的技術(shù)：傾向評分（propensityscore）和工具變量（instrumentvariable）。藥物流行病學(xué)設(shè)計原則設(shè)計好壞是研究成敗的關(guān)鍵

明確本次研究的目的和研究推論的總體人群；根據(jù)研究目的選擇正確的研究方法；在研究設(shè)計過程中要始終堅持四項原則

代表性、可靠性、可比性、顯著性藥物流行病學(xué)設(shè)計原則明確定義藥物暴露

對所研究的藥物必須按服用時間、劑量和療程給予明確的規(guī)定；應(yīng)當盡量使用客觀和定量的指標加以描述；出示藥品包裝，查閱病歷及原始處方；必要時通過實驗室檢查確定藥物暴露的程度。藥物流行病學(xué)設(shè)計原則明確定義異常結(jié)局

疾病發(fā)生的時間要明確定義；研究對象中要排除明顯由其他原因引起的病例；還要考慮疾病的嚴重程度。藥物流行病學(xué)設(shè)計原則注意控制混雜因素藥物暴露與不良反應(yīng)之間的關(guān)系經(jīng)常受年齡、性別、其他疾病等因素的影響，有時甚至歪曲了真實的關(guān)系，因此藥物流行病學(xué)調(diào)查研究中必須對這類混雜因素進行分析和控制。藥物流行病學(xué)設(shè)計原則正確使用統(tǒng)計分析方法

各種統(tǒng)計分析方法對數(shù)據(jù)均有一定的要求，如果選用的統(tǒng)計方法不恰當或?qū)ψ兞康亩x、分組不正確，可能得出錯誤的結(jié)論。藥物流行病學(xué)設(shè)計原則謹慎地解說研究結(jié)果

藥物流行病學(xué)研究，尤其是觀察性研究中不可避免地存在一些偏性，因此這些研究中發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或有益作用必須遵循病因推斷的原則合理地解說，以免引起公眾不必要的混亂。第五節(jié)ADR因果關(guān)系評價

ADR因果關(guān)系評價準則時間方面的聯(lián)系聯(lián)系的普遍性聯(lián)系的特異性聯(lián)系強度有否其他原因或混雜因素因果關(guān)系評價方法Karch和Lasagna評定方法

肯定很可能可能條件可疑時間順序合理與已知的ADR相符停藥后反應(yīng)停止重新用藥反應(yīng)再現(xiàn)時間順序合理與已知的ADR相符停藥后反應(yīng)停止無法用病人疾病來合理解釋時間順序合理與已知的ADR相符患者疾病或其它治療也可造成這樣的結(jié)果時間順序合理與已知的ADR相符不能合理地以患者疾病來解釋不符合前述各項標準表17-2ADR因果關(guān)系評定的五級標準我國根據(jù)“藥品”和“不良事件”的關(guān)系分為肯定、很可能、可能、不可能、未評價、無法評價六個等級因果關(guān)系評價方法ADR評價步驟和內(nèi)容

個例評價（運用ADR評價準則，對每一份報表進行評價）包括以下內(nèi)容：與藥物警戒目的相關(guān)性；報告的質(zhì)量；可疑藥品的信息；不良反應(yīng)分析；關(guān)聯(lián)性評價。因果關(guān)系評價方法ADR評價步驟和內(nèi)容

集中評價：不良反應(yīng)潛伏期信號增強期評價期圖17-4ADR的發(fā)現(xiàn)過程謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH內(nèi)容總結(jié)藥物流行病學(xué)。第三節(jié)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與藥物警戒。不良反應(yīng)(ADR)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。確定藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率或有效效應(yīng)的頻率。發(fā)現(xiàn)罕見的或遲發(fā)的不良反應(yīng)或是有益效應(yīng)。對藥物在預(yù)防和治療工作中的花費和效益進行評價。自愿報告系統(tǒng)（spontaneou