入院記錄姓名性別女性出生地ft東安丘職業(yè)職業(yè)年齡歲入院日期2012-月-日時:分民族漢族記錄日期2012-月-日時:分婚姻婚況 病史陳述者患者本人及家發(fā)病節(jié)氣節(jié)氣主訴：患者腰部疼痛不適時間加重時間?，F(xiàn)病史：患者時間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大。時間前誘因加重，曾于家中口服藥物治療（具體不詳求系統(tǒng)治療來院。入院見癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)。輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。（月經(jīng)及）疫源疫區(qū)接觸史。無特殊不良嗜好，生活作息規(guī)律，適齡婚育，家人體健，否認家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、問、切：患者神色形態(tài)語聲 氣息 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈澀。以上所述內(nèi)容記錄屬實。患者或家屬簽名： 時間：2012-月-體 格 檢 查T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步行入病房。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性78/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。?？茩z查：脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“4”字試驗體征，雙直腿抬高試驗體征。仰臥挺腹試驗體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力Ⅴ級。深淺感覺存在，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2012-月-日 腰椎CT2012-月-日腰椎X線片初步診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀2012-月-日時：分 首次病程記錄？，女性，？歲，因“患者腰部疼痛不適時間加重時間2012診以“腰腿痛”收入院?；绊懖淮蟆Ｔ诩抑锌诜幬镏委?，效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)。T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步行入病房。舌淡苔薄白脈澀。全身皮膚粘膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸78/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。0病理反射未引出。輔助檢查：12腰椎X線片中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷中年女性，勞作日久，筋脈不固，血溢脈外，形成瘀血，瘀血阻滯，不通則痛，故見腰腿痛，舌淡苔薄白脈澀為氣滯血瘀之象。本病與痹癥相鑒別，后者以肌肉、筋脈的麻木、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利為特征，且與天氣變化密切相關(guān)，故可鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷患者腰部疼痛不適時間加重時間放射痛。雙“4”03.4.本病結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查可初步診斷，不需鑒別。初步診斷中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀診療計劃：針灸科護理常規(guī)，完善入院查體及輔助檢查。301次。取穴：腰俞、腰陽關(guān)、腎俞（雙、三焦俞（雙）秩邊（右、環(huán)跳（右、委中（雙承ft（雙、太溪（雙）太沖（雙）給予微波，腰椎牽引，針刀松解、中藥熏蒸等配合治療靜滴藥物以活血化瘀、消炎止疼對癥治療，配合口服杜桑腰椎寧膠囊。以上方案以告知患者及家屬并取得同意。2012-月-日 8：00張曉偉主治醫(yī)師查房今日張曉偉主治醫(yī)師查房，患者訴腰部疼痛同前，納眠可，二便調(diào)，體溫不高。張曉偉主治醫(yī)師仔細查體，閱片，詳細詢問病史后囑繼續(xù)遵醫(yī)囑治療。臥硬板床，病情續(xù)觀。2012-月-日8：00王立新副主任醫(yī)師查房王立新副主任醫(yī)師仔細查體，閱片，詳細詢問病史后，查看醫(yī)囑，同意目前治療方案，病情續(xù)觀。2012-月-日8：00今日查房，患者一般情況可，納眠可，二便調(diào)，體溫不高，自訴腰部不適較昨日減輕。囑耐心接受治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行，病情續(xù)觀。出 院記 錄姓名：張某某 入院時間：2012-月-日，時：分性別：男 出院時間：2012-月-日，時：分年齡：歲 住院天數(shù)：天入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：