婦科腫瘤的放療子宮頸癌子宮內(nèi)膜癌卵巢癌→→JemalA,BrayF,CenterMM,FerlayJ,WardE,FormanD.Globalcancerstatistics.CACancerJClin.2011.61(2):69-90.子宮頸癌的流行病學(xué)概況2011發(fā)病率居女性惡性腫瘤第二位全世界每年50萬新發(fā)病例我國約占1/4,年發(fā)病13.15萬,死亡2萬例我國宮頸癌高發(fā)區(qū)宮頸癌病因：比較明確，持續(xù)高危HPV16、18、31、33、45型等感染宮頸→上皮內(nèi)瘤樣病變→浸潤癌。HPV：80%的女性在一生中會有一次感染，病毒通常會在8到12個月被免疫系統(tǒng)清除。只有少數(shù)免疫機能比較弱的女性，造成HPV持續(xù)感染。由于HPV疫苗只能預(yù)防HPV感染，不能治療。所以，一般11-12歲時接種。人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染，持續(xù)高危型人乳頭瘤病毒感染引起宮頸癌。HPV病毒家譜：已發(fā)現(xiàn)超過120種亞型HPV，30余種可感染生殖道粘膜。HPV6、HPV11相關(guān)型HPV16相關(guān)型HPV18相關(guān)型低危型HPV：6,11，42，43，44——生殖道尖銳濕疣高危型HPV：16,18,31,33,35，56，58——宮頸上皮內(nèi)瘤病變、宮頸癌全球范圍內(nèi)宮頸癌的HPV感染99%以上的宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)高危HPV感染世界范圍內(nèi)70%以上的宮頸癌與HPV16、HPV18有關(guān)HPV病毒傳播方式通過性接觸傳播，但不一定均有性亂史直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑病毒不通過血液或體液傳播（例如精液）會陰部的接觸是獲得HPV的必要條件，而性交并不是必要的HPV病毒傳播方式不同年齡組HPV感染與宮頸癌的發(fā)病率HPV感染高峰年齡與宮頸癌發(fā)病高峰年齡相差10年其他因素：性行為：多個性伴侶、過早性生活（<16歲）。分娩次數(shù)：早年分娩、多產(chǎn)性接觸高危男性：陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌。吸煙：增加感染HPV效應(yīng)。正常宮頸的解剖組織發(fā)生和發(fā)展轉(zhuǎn)化區(qū)（也稱為移行帶，transformationzone），即原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域，是宮頸癌的好發(fā)部位。組織發(fā)生和發(fā)展原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響組織發(fā)生和發(fā)展生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移組織發(fā)生和發(fā)展外移的原始鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化生理鱗-柱狀交接部組織發(fā)生和發(fā)展外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)組織發(fā)生和發(fā)展柱狀上皮生理鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)鱗狀上皮原始鱗柱交界宮頸管組織發(fā)生和發(fā)展宮頸上皮內(nèi)瘤變形成后繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底膜，浸潤間質(zhì)，形成宮頸浸潤癌。組織發(fā)生和發(fā)展宮頸癌的癌前病變：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變

CervicalIntraepithelialNeoplasia,CIN組織發(fā)生和發(fā)展CINICINIICINIIICIS

<1/3

<2/3

全層

>2/3組織發(fā)生和發(fā)展病理

病理

組織學(xué)類型鱗癌:占75%-85%腺癌:占20%-25%腺鱗癌:占3%-5%其他：神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌、混合性上皮/間葉腫瘤、間葉腫瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。病理鱗癌大體病理外生型：腫瘤向外生長，狀如菜花，又稱菜花型。內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤，使宮頸擴張并侵犯子宮峽部，又稱浸潤型。潰瘍型：前兩型的腫瘤組織壞死脫落后，于局部形成潰瘍或空洞，伴宮頸形態(tài)完全消失。頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管,外口無病灶。鱗癌顯微鏡檢微小浸潤癌：鏡下早期浸潤癌，癌細(xì)胞穿破基底膜,浸潤間質(zhì),深度≤5mm，寬度≤7mm。浸潤癌I級：高分化鱗癌（角化大細(xì)胞型）II級：中分化鱗癌（非角化大細(xì)胞型）III級：低分化鱗癌（小細(xì)胞型）病理腺癌顯微鏡檢黏液腺癌：來源于宮頸管黏液細(xì)胞，可分為高、中、低分化腺癌。惡性腺癌：又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌病理轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延3.血行轉(zhuǎn)移2.淋巴轉(zhuǎn)移病理直接蔓延病理30直接蔓延病理病理淋巴轉(zhuǎn)移宮旁淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移

晚期病例病理宮頸癌的診斷陰道出血宮頸腫物明確診斷!!!病史癥狀婦科檢查宮頸活檢宮頸陰道細(xì)胞學(xué)、高危型HPV檢測：篩查陰道鏡檢查：助診、提高活檢的陽性率組織病理學(xué)：確診診斷：三階梯程序?qū)m頸病變、宮頸癌三階梯程序(CCH)陰道鏡檢查子宮頸活檢細(xì)胞學(xué)檢查HPV-DNA檢測I期宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤深度3～5mm，寬度≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線>4cm宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期（2009）II期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIA

IIA1IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線≤4cm癌灶最大徑線>4cmIIB有明顯宮旁浸潤，但未達到盆壁III期腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁

IIIB腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期（2009）宮頸癌分期注意事項宮頸癌治療前最重要的是分期正確，因為沒有正確的分期就不可能有規(guī)范的治療。臨床分期需經(jīng)2名有經(jīng)驗的醫(yī)師做婦科檢查結(jié)合一些輔助檢查（活檢、胸片、B超、膀胱鏡、直腸鏡、腎同位素等）確定。分期確定以后，不再改變，CT、MRI、PET-CT發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移可指導(dǎo)治療，但不改變臨床分期。

宮頸癌治療原則宮頸癌以放療或手術(shù)或二者綜合治療為主，化療為輔。放療適于各期患者，應(yīng)用廣泛。手術(shù)僅選擇性用于ⅠA期、ⅠB1期、ⅡA1期患者。主要手術(shù)方式為廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃。初治宮頸癌的治療原則

ⅠA：手術(shù)

ⅠB1：手術(shù)或放療

（內(nèi)外照射＋順鉑±5FU）

ⅠB2：放療加化療為主（內(nèi)外照射＋順鉑±5FU）

ⅡA1：手術(shù)或放療

（內(nèi)外照射＋順鉑±5FU）

ⅡA2：放療加化療為主（內(nèi)外照射＋順鉑±5FU

ⅡB：

放療加化療為主（內(nèi)外照射＋順鉑±5FU）

ⅢA：

放療加化療（內(nèi)外照射＋順鉑±5FU）

ⅢB：

放療加化療（內(nèi)外照射＋順鉑±5FU）

ⅣA：放療加化療或/和系統(tǒng)化療（順鉑為基礎(chǔ)）

ⅣB：系統(tǒng)化療（順鉑為基礎(chǔ)）＋

局部控制放療

宮頸癌術(shù)后放療原則三大高危因素：

殘端受侵、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。具備任何一個“高危因素”均行術(shù)后補充盆腔放療+含順鉑的同期化療（1級證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效。宮頸癌術(shù)后放療原則三個中危因素：

腫瘤＞4cm、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙浸潤。

Sedlis表外照射宮頸癌放療技術(shù)內(nèi)照射常規(guī)前后對穿二維照射X線模擬機下骨性標(biāo)記確定，上界在L4~L5，下界在閉孔或坐骨結(jié)節(jié)下緣，外界在真骨盆外1~1.5cm。射野大小前后野一般是15~17cmX16~17cm。常規(guī)前后對穿二維照射上：L4~L5外：在真骨盆外

1~1.5cm下：閉孔下緣

3D-CRT

能覆蓋CTV不能保護OAR初治宮頸癌靶區(qū)勾畫

GTV:

宮頸腫瘤及其侵犯區(qū)盆腔增大淋巴結(jié)

腹主動脈增大淋巴結(jié)CTV：宮頸、子宮、宮旁、部分陰道盆腔淋巴結(jié)區(qū)域必要時包括腹主動脈淋巴結(jié)區(qū)宮頸癌根治放療靶區(qū)勾畫指南陰道：小腫瘤或陰道未受侵上半陰道上段陰道侵犯上2/3陰道

陰道廣泛受侵全陰道上至腹主動脈分叉處，避開骨頭、肌肉、腸道。CTV擴PTV推薦1.5-2CM

宮頸癌靶區(qū)勾畫危及器官（OAR）：指卷入照射野內(nèi)的重要臟器或器官。宮頸癌放療OAR：直腸、膀胱、小腸、乙狀結(jié)腸、股骨頭、骨髓等作為危及器官。靶區(qū)勾畫--陰道陰道未受侵→上半陰道(閉孔下緣)上半陰道受侵→上2/3陰道陰道上2/3受侵→全陰道靶區(qū)勾畫--宮頸宮旁子宮宮頸腫瘤→GTV-T宮旁全子宮靶區(qū)勾畫--盆腔淋巴引流區(qū)TaylorIJR0BP2005根據(jù)血管走行確定按Taylor的研究結(jié)論：髂總淋巴結(jié)

→血管邊緣向前、后、側(cè)擴7mm至腰大肌和椎體靶區(qū)勾畫--盆腔淋巴引流區(qū)TaylorIJR0BP2005髂外淋巴結(jié)→血管內(nèi)和前外擴7mm，向外上外擴10mm，不包髂腰肌。

靶區(qū)勾畫--盆腔淋巴引流區(qū)TaylorIJR0BP2005閉孔淋巴結(jié)→沿盆壁18mm的條狀區(qū)連接髂內(nèi)、外區(qū)。靶區(qū)勾畫--盆腔淋巴引流區(qū)TaylorIJR0BP2005髂內(nèi)淋巴結(jié)

→7mm邊緣，側(cè)界要達盆壁。骶前淋巴結(jié)：

→骶前10mm。OAR的勾畫小腸→靶區(qū)PTV上2個層面，包括小腸管和系膜直腸→肛管上至乙狀結(jié)腸（骶髂關(guān)節(jié)下緣）膀胱→充盈股骨頭→雙側(cè)脊髓→包括馬尾（L5下緣）骨髓→下端腰椎、髂骨、骶骨、恥骨、坐骨、上段股骨宮頸癌根治術(shù)后靶區(qū)勾畫宮頸癌術(shù)后靶區(qū)包括：陰道殘端、部分陰道、髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區(qū)。根治術(shù)后靶區(qū)勾畫指南CTV包括：

陰道殘端及可能轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴引流區(qū)。排除椎體、小腸、腰大肌，不包括骶孔。根治術(shù)后靶區(qū)勾畫指南CTV下部：陰道殘端(陰道標(biāo)記)：上標(biāo)記上0.5-2cm。（陰道殘端）

下殘端下3cm。（陰道）側(cè)陰道壁外放近0.5cm。

IJROBP2008宮頸的移動RadiotherapyandOncology88(2008)241–249三維適形后裝陰道模型：用于陰道受侵及陰道癌治療

宮頸癌化療適應(yīng)癥Ⅱb~Ⅳa中、晚期宮頸癌配合放療增敏（同步放化療）。宮頸癌晚期復(fù)發(fā)、全身廣泛轉(zhuǎn)移的治療。

要點IA、IB1、IIA1期可選擇手術(shù)治療；IA、IB1、IIA1期術(shù)后，殘端受侵、宮旁受侵、淋巴轉(zhuǎn)移+含順鉑的同步放化療。腫瘤＞4cm、間質(zhì)受侵深、脈管瘤2栓+按Sedlis表盆腔放療±含順鉑的同步化療；IB2、IIA2首選同步放化療；含順鉑的同步放化療是Ⅱb及以上宮頸癌患者最佳治療選擇。宮頸癌放療內(nèi)、外照射缺一不可！婦瘤放療醫(yī)師將攜手為提高宮頸癌放療療效、減少放療副反應(yīng)不懈努力。子宮內(nèi)膜癌

流行病學(xué)及病因?qū)W

發(fā)?。喊l(fā)達國家＞發(fā)展中國家病因目前尚不明確，研究與發(fā)病有關(guān)的因素有：①年齡：50歲以上占73.2％,50~59歲為高峰期，40歲以下占10％以下。

②不育癥：子宮內(nèi)膜癌患者有不育史者

占26.7％.

③絕經(jīng)遲：子宮內(nèi)膜癌患者50歲以上絕經(jīng)者占57.6％.

④肥胖癥：超出20kg以上者增加10倍。⑤糖尿病及高血壓：糖尿病增加2.8倍，高血壓增加1.8倍。

⑥多囊卵巢及分泌激素的卵巢腫瘤：

大約21~25％子宮內(nèi)膜癌合并。

⑦外源性雌激素雌激素依賴型:無孕激素對抗雌激素作用（占多數(shù)）多見于無排卵疾病(功血，PCOS),功能性卵巢腫瘤，絕經(jīng)后長期無P的HRT和長期TAM與子宮內(nèi)膜增生過長有關(guān)，患者較年輕雌孕激素受體陽性率高，預(yù)后好肥胖，高血壓，糖尿病，不孕或不育，絕經(jīng)后延非雌激素依賴型：與雌激素?zé)o關(guān)少見病理學(xué)類型多見于老年體痩婦女雌孕激素受體多陰性，預(yù)后不良病理學(xué)：大體分型：

局限型：常為早期

彌漫型：可為早期或晚期形態(tài)可呈：息肉狀、菜花狀、乳頭狀

或絨毛狀等

腺癌：占85~90％

棘腺癌：占5~10％

腺鱗癌：占1.5％

其他：鱗癌、未分化癌等組織學(xué)：擴散與轉(zhuǎn)移：

蔓延

種植

淋巴轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移

臨床癥狀、診斷及分期：癥狀：

陰道出血

陰道排液

下腹痛

其他癥狀婦科檢查：窺檢、三合診

病理檢查：

刮取活檢

診斷性刮宮輔助檢查：

宮腔鏡、B超、CT、MRI、PET/CT等

FIGO2009手術(shù)病理分期I腫瘤局限于子宮體IA腫瘤無浸潤或浸潤肌層深度<1/2IB腫瘤浸潤肌層深度≥1/2II腫瘤浸潤宮頸間質(zhì)，但無超出子宮外bIII局部和/或區(qū)域的擴散IIIA腫瘤侵犯子宮漿膜層和/或附件cIIIB陰道和/或?qū)m旁受累cIIIC

IIIC1

IIIC2盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移c盆腔淋巴結(jié)陽性主動脈旁淋巴結(jié)陽性和（或）盆腔淋巴結(jié)陽性IV腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸粘膜和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVA腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜aIVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)病理分期（2009年FIGO）I期局限在子宮局限于內(nèi)膜侵犯肌層<1/2侵犯肌層≥1/2ⅠAⅠB

手術(shù)病理分期II期累及宮頸間質(zhì)但未超過子宮頸管黏膜頸管間質(zhì)手術(shù)病理分期III期腫瘤局部播散ⅢA累及子宮漿膜/附件ⅢB陰道/宮旁受累ⅢC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢC1盆腔

ⅢC2腹主動脈旁

手術(shù)病理分期

Ⅳ期膀胱和/或直腸轉(zhuǎn)移，和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅣA膀胱和/或直腸轉(zhuǎn)移ⅥB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)/腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺體間質(zhì)間質(zhì)腺體腺體間質(zhì)間質(zhì)腺體宮腔鏡、MRI和宮頸活檢術(shù)前均難以判斷侵犯宮頸腺體或間質(zhì)臨床對策：只要懷疑宮頸受累，不管腺體還是間質(zhì)，均行廣泛全宮切除分段診刮假陽性率高目前評估侵犯宮頸最準(zhǔn)確的方法是MRI或?qū)m腔鏡95如何評估腫瘤侵犯宮頸？宮頸受累手術(shù)范圍和術(shù)后處理因術(shù)前難以判斷患者是原發(fā)性宮頸腺癌還是內(nèi)膜癌擴散到宮頸，推薦行廣泛子宮切除術(shù)。若做了廣泛全宮切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果切緣陰性并沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后可以觀察或僅補充陰道近距離放療。只做筋膜外子宮切除術(shù)，術(shù)后需補充放療±化療。FIGO僅推薦次廣或筋膜外治療根據(jù)臨床分期和病人全身情況決定方案可選擇的治療手段有：手術(shù)放療藥物（化學(xué)藥物和激素）治療早期：手術(shù)為主，必要時輔助治療晚期：放射、手術(shù)、藥物綜合治療單純放療：有手術(shù)禁忌或無法手術(shù)的晚期患者術(shù)后輔助治療：高危如淋巴轉(zhuǎn)移，腹水細(xì)胞學(xué)陽性，深肌層浸潤等手術(shù)未切凈術(shù)前輔助治療縮小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件消除隱匿轉(zhuǎn)移灶放射治療的方式有：腔內(nèi)和體外放射治療放射治療作為子宮內(nèi)膜癌的重要輔助治療手段，可顯著改善病灶的局部控制率目前的研究重點已轉(zhuǎn)移至如何減少放療導(dǎo)致的并發(fā)癥及提高患者的生存質(zhì)量方面。新版指南提到了GOG249臨床研究，在病灶局限于子宮的高危子宮內(nèi)膜癌患者中比較了陰道殘端后裝放療+卡鉑或紫杉醇化療及單獨盆腔外照射放療兩種治療方法，研究初步數(shù)據(jù)表明兩組的生存結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但后裝放療+化療組患者的急性毒性反應(yīng)發(fā)生率較高。而近期一項招募了568例早期子宮內(nèi)膜癌患者的長期隨訪研究（平均隨訪時間為20.5年）發(fā)布了研究結(jié)果，他們比較了接受陰道后裝放療+外照射放療組及單純陰道后裝放療組患者的長期預(yù)后，數(shù)據(jù)顯示兩組患者的總體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而年齡<60歲的患者在接受外照射放療后出現(xiàn)繼發(fā)性腫瘤的概率及隨后導(dǎo)致的病死率更高。這些研究結(jié)果提示我們在追求放療效果的同時，也需通過積極改進放療技術(shù)與方法，使患者獲得更高的生存質(zhì)量。單純陰道后裝放療加化療的方法值得進一步研究。藥物治療孕激素治療晚期或復(fù)發(fā)癌不能手術(shù)年輕要求生育用法：人工合成高劑量

2-3月評價療效抗雌激素治療：TAM藥物治療化療晚期復(fù)發(fā)不能手術(shù)的病例應(yīng)用術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素化療方案：單獨或聯(lián)合應(yīng)用

子宮內(nèi)膜樣腺癌初始治療治療前分三種情況：腫瘤局限于子宮體腫瘤侵犯宮頸腫瘤超出子宮外1.

腫瘤局限于子宮體不能耐受手術(shù)：腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療能手術(shù)/不需保留生育功能：全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期±術(shù)后輔助治療保留生育功能：見“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法”2.

懷疑或肉眼宮頸受累能手術(shù)者：直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術(shù)分期先行放療（A點75-80Gy）后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；不能手術(shù)者則先行腫瘤靶向放療，再重新評估是否可以手術(shù)切除?？紤]新輔助化療后手術(shù)。2.

懷疑或肉眼宮頸受累對于懷疑或有肉眼可見宮頸受侵的子宮內(nèi)膜癌患者，初次評估不適宜手術(shù)者可考慮新輔助化療，若治療后患者可耐受手術(shù)，再行手術(shù)治療，若仍無法手術(shù)者，則行腫瘤靶向放療。腫瘤擴散到子宮外超出子宮轉(zhuǎn)移至腹腔（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）：行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，盡可能達無可測量病灶?？煽紤]術(shù)前化療。超出子宮局限在盆腔（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁）無法切除者，推薦放療+陰道近距離放療±化療±手術(shù)。超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除±化療±放療±激素治療。術(shù)后補充治療I

期患者需結(jié)合高危因素：年齡>60歲淋巴脈管間隙浸潤腫瘤直徑大于2cm子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術(shù)后12周I期患者術(shù)后處理需結(jié)合分期、組織分級和高危因素

分期高危因素G1G2G3IA無觀察觀察或加陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療IB無觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療有觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療盆腔放療和/或陰道近距離放療±化療II期的術(shù)后處理需結(jié)合手術(shù)方式和組織分級但不需考慮高危因素手術(shù)方式G1G2G3筋膜外子宮切除術(shù)陰道近放療和/或盆腔放療陰道近距離放療加盆腔放療盆腔放療+陰道放療±化療廣泛全宮切除術(shù)切緣陰性+淋巴結(jié)陰性觀察或僅補充陰道近距離放療切緣陽性和/或淋巴結(jié)陽性已升級為III期，按III期處理III期術(shù)后處理只需考慮分期

分期III期患者術(shù)后處理無需考慮腫瘤分級IIIA可選擇：①化療±放療或②腫瘤靶向放療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療IIIB初治治療方式一般選放療。選手術(shù)者術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療IIIC化療和/或腫瘤靶向放療IV期患者的術(shù)后處理IVA/IVB已行減滅術(shù)并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶化療±放療卵巢癌OvarianCancer流行病學(xué)及病因?qū)W

婦科常見三大惡性腫瘤之一，在我國位于宮頸癌和宮體癌之后，居第三位。近20年發(fā)病率逐年上升，且早期缺乏自覺癥狀及無有效篩查方法，故就診時大多（60％~

70％）已屬晚期。死亡率居三大惡性腫瘤之首。病因目前不明。組織學(xué)分類：1.上皮性腫瘤

漿液性囊腺癌（75％~

80％）

粘液性囊腺癌（10％）子宮內(nèi)膜樣癌（10％）

未分化癌（＜

1％）

未分類的上皮性腫瘤2.生殖細(xì)胞腫瘤

無性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤胚胎癌等3.性索間質(zhì)腫瘤4.其他腫瘤

蔓延與轉(zhuǎn)移：1.種植轉(zhuǎn)移：是卵巢癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，

盆、腹腔內(nèi)廣泛種植。2.局部蔓延：至子宮、輸卵管及盆腔其組織。3.淋巴轉(zhuǎn)移：腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.血行轉(zhuǎn)移

臨床癥狀、診斷及分期：1.癥狀：早期無癥狀，隨腫瘤增長和播散，出

現(xiàn)下列癥狀：

腫塊

腹脹

壓迫癥狀

胃腸道癥狀

合并癥

2.診斷：病史、癥狀和檢查（包括婦科檢

查），輔助檢查如下：

細(xì)胞學(xué)檢查

細(xì)針穿刺活檢

腹腔鏡檢查B超、CT、MRI、PET/CT

腫瘤標(biāo)志物：CA125

剖腹探查臨床癥狀、診斷及分期：臨床癥狀、診斷及分期：3.分期：FIGO分期法I期：腫瘤局限于卵巢Ia：腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，無腹水Ib：腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，無腹水Ic：腫瘤穿出卵巢表面，包膜破裂，腹水查見癌細(xì)胞II期：病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移IIa：蔓延子宮和/或輸卵管IIb：蔓延至盆腔其他組織IIc：IIa或IIb伴有包膜破裂，腹水查見癌細(xì)胞III期：腫瘤侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，且伴盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移

或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或肝臟表面轉(zhuǎn)移

IIIa：腫瘤局限在真骨盆未侵及淋巴結(jié)，但有腹膜面

鏡下轉(zhuǎn)移

IIIb：盆腔外腹腔轉(zhuǎn)移灶最大徑≤2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移

IIIc：盆腔外腹腔轉(zhuǎn)移灶最大徑＞2cm或伴區(qū)域淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移IV期：腫瘤侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

治療：

卵巢癌的治療目前主要以手術(shù)、化療和/或放療的綜合治療。具體治療措施需根據(jù)病變早晚、分化程度、組織學(xué)類型等而定。手術(shù)治療：主要治療手段全子宮+雙附件+大網(wǎng)

膜及闌尾切除，盡量徹底切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶藥物治療：卵巢癌是化療敏感腫瘤，主要用于術(shù)

前、術(shù)后及晚期病人的姑息治療，紫杉醇+卡

鉑（順鉑）是一線方案。卵巢惡性生殖細(xì)胞瘤

通過手術(shù)+化療可獲得治愈。

主要用于卵巢癌的術(shù)后局部治療，對

放射線高敏感的無性細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤的放

療效果很好。

盆腔照射

全腹加盆腔照射全腹劑量22~

28Gy

盆腔劑量40~

50Gy

放射治療：124外陰惡性腫瘤重點提示：外陰惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，確診依靠組織學(xué)檢查。外陰鱗狀細(xì)胞癌治療以根治性外陰切除及腹股溝淋巴結(jié)切除為主，輔以放療及化療。但強調(diào)個體化，早期患者盡量縮小手術(shù)范圍。外陰黑色素瘤惡性程度高，手術(shù)是主要的治療手段。外陰基底細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，治療以局部病灶切除為主。125一、外陰鱗狀細(xì)胞癌【發(fā)病相關(guān)因素】①與HPV（HPVl6、18、31型）感染和吸煙相關(guān)，來自VIN，多發(fā)生于年輕婦女；②與慢性非瘤性皮膚黏膜病變相關(guān)，如外陰鱗狀上皮細(xì)胞增生和硬化性苔癬，多見于老年婦女。126病理

鏡下見多數(shù)外陰鱗癌分化好，有角化珠和細(xì)胞間橋。前庭和陰蒂的病灶傾向于分化差或未分化，常有淋巴管和神經(jīng)周圍的侵犯。127臨床表現(xiàn)1．癥狀：持續(xù)久治不愈的外陰瘙癢不同形態(tài)的腫物2．體征：癌灶---早期呈局部丘疹、結(jié)節(jié)或小潰瘍

----晚期見不規(guī)則腫塊腹股溝淋巴結(jié)可腫大128轉(zhuǎn)移途徑1．直接浸潤2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.血行播散罕見，僅發(fā)生于晚期129臨床分期

外陰癌分期(FIGO，2009年)分期 腫瘤累及范圍Ⅰ期腫瘤局限于外陰，淋巴結(jié)