附屬一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則(5)正式版附屬一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則(5)正式版Differentpositionshavetheirownspecificrulesofdoingthings,inordertomaketheworkachievetheexpectedgoalaccordingtotheplanandrequirements.附屬一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則(5)正式版下載提示：此管理規(guī)范資料適用于團體或社會組織中，需共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則并要求其成員共同遵守，不同的行業(yè)不同的部門不同的崗位都有其具體的做事規(guī)則，目的是使各項工作按計劃按要求達到預(yù)計目標。文檔可以直接使用，也可根據(jù)實際需要修訂后使用。附屬一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則(5)

第五部分抗菌藥物預(yù)防性使用原則

一、非手術(shù)感染的預(yù)防用藥

1.是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物;應(yīng)有相當或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴重者。

2.抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預(yù)防。

3.已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。

4.通常針對一種或二種可能細菌的感染進行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細菌多部位感染。

5.患者有不能治愈或緩解的原發(fā)疾病，預(yù)防用藥盡量不用或少用，一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案，進行目標治療。

6.常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥指征及方法(僅供參考)：

表1非手術(shù)感染的預(yù)防用藥

綜合病癥預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法

昏迷

1、體溫>38

2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%

3、呼吸道分泌物明顯增加(喉頭痰鳴)

4、有多器官功能衰竭

5、糖尿病酮癥酸中毒

6、心肺復(fù)蘇后1、定期進行菌群調(diào)查

2、符合左側(cè)用藥指征中的一項以上，按優(yōu)勢菌藥敏試驗選藥

3、消化道局部去污染

中性粒細

胞減少中性粒細胞60歲

3、周圍血象WBC>10X109/L，N>80%針對病原菌選藥，以?—內(nèi)酰胺類藥物為佳。

菌尿癥

下述病人需留置導(dǎo)尿者：

1、妊娠期婦女，老年人

2、中性粒細胞442μmol/L(>5mg/d1)

3、肺水腫、咯血青霉素G,80萬u一160萬Uivq8h，

或頭孢噻肟1givq8h，危重期間3～5天。

重癥肝炎1、肝性腦病

2、重度腹水

3、使用激素1、定期進行咽部、糞的菌群調(diào)查。

2、消化道局部去污染。

3、肝性腦病可選用頭孢噻肟。

A組溶血

性鏈球菌或肺炎球菌感染脾切除后長效青霉素120萬U，肌注，每月一次2～3年。

甲亢危象頭孢噻肟1givq8h×l～3天

新生兒感染的預(yù)防1、產(chǎn)婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染。

2、新生兒室內(nèi)有金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸桿菌等感染流行時。

3、有胎膜早破6小時以上，第二產(chǎn)程延長，羊水Ⅱ以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸人、蒼白窒息等。

4、產(chǎn)婦生殖道有淋球菌或衣原體感染，其經(jīng)產(chǎn)道分娩的新生兒?？蛇x用青霉素G20萬Uq8h×3天或氨芐西林0.125givq8h×3天

可分別選用苯唑西林0.1g、青霉素20萬U、氨芐西林0.1givq8h×3天。

氨芐西林0.1g或頭孢噻肟0.1givq8h×3天。

淋球菌：用1%硝酸銀滴眼液。

衣原體：用0.5%紅霉素或1%四環(huán)素眼藥膏涂眼。

放療后感染1、放療后中性粒細胞60mg/日)者1、定期菌群調(diào)查

2、可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果針對優(yōu)勢菌選藥，選用SMZco(6個月以下嬰兒不用)或紅霉素口服。

二、手術(shù)部位感染概述及預(yù)防用藥的指征

手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)：指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫、腹膜炎)。

(一)手術(shù)部位感染的診斷(參考美國疾病控制中心及預(yù)防中心CDC的修改意見)

表2手術(shù)部位感染的診斷標準

切口淺部感染：

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚和皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1、切口淺層有膿性分泌物;

2、切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3、具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者。

縫線膿點及戳孔周圍感染不列入圍手術(shù)部位感染。.

切口深部感染

術(shù)后30天內(nèi)(若有人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)等人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))，發(fā)生、累及切口深部筋脈及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1、從切口深部流出膿液;

2、切口深部自行裂開或有醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一者：①體溫>38℃;②局部疼痛或壓痛;

3、臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。

器官/腔隙感染

術(shù)后30天內(nèi)(若有人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)等人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))，發(fā)生在手術(shù)涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備下述情況之一者：

1、放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;

2、器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;

3、經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷深部有器官/腔隙膿腫。

(二)手術(shù)切口的分類

切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。

表3手術(shù)切口分類

切口類別分類標準

I類(清潔)切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類(清潔—污染)切口手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)，以及新鮮開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。

Ⅲ類(污染)切口手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域;尿路、膽道體液或胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染;術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓)者;開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)

Ⅳ類(污穢—感染)切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù);已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

(三)容易導(dǎo)致手術(shù)部位污染的危險因素

表4容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素

病人因素術(shù)前處理手術(shù)情況

高齡、營養(yǎng)不良、

糖尿病、肥胖、吸煙、

其他部位有污染灶、

已有細菌定植、免疫

低下、低氧血癥術(shù)前住院時間過長、用剃刀

被皮、被皮過早、手術(shù)野衛(wèi)生

狀況差(未能很好淋浴)、對

有指征者未用抗生素預(yù)防手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、書中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底

(四)手術(shù)預(yù)防用藥的適應(yīng)癥

應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。

I類清潔切口，注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素。此類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：(1)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，污染機會增多(2)手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等;(3)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等;(4)病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。

經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。

介入治療術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可參照I類清潔切口處理。

Ⅱ類(清潔一污染)切口及Ⅲ類(污染)切口手術(shù)，需要預(yù)防用抗菌藥物。

對于術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。

身體上部淺表動脈手術(shù)(無修復(fù)材料植入)和靜脈曲張手術(shù)術(shù)后感染率低，不必預(yù)防用藥。所有腹部手術(shù)患者預(yù)防用藥是合適的。

(五)、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的合理使用

一、藥物的選擇

要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮選擇合適的抗菌藥物。選用的藥物原則上應(yīng)為殺菌劑而非抑菌劑。必須療效肯定，能覆蓋手術(shù)部位感染大多數(shù)病原菌，還要安全、使用方便、并兼顧價格較低廉。

心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。

進入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、、頭孢噻肟。

下消化道手術(shù)，某些婦產(chǎn)科及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌，一般是在第二、三代頭孢菌素的基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑;或用同時具有抗厭氧菌活性的頭孢西丁。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前一日要分次口服不吸收或少吸收的腸道抗菌藥物(如慶大霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可用在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。

泌尿外科手術(shù)，術(shù)前尿培養(yǎng)應(yīng)陰性，否則應(yīng)術(shù)前抗菌治療。前列腺切除術(shù)單劑慶大霉素(或阿米卡星)預(yù)防用藥可減少術(shù)后菌血癥發(fā)生，加強導(dǎo)尿管護理及早期拔管可將菌尿率降至最低。經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)后常有無癥狀菌尿和血尿癥，未證實需預(yù)防用抗菌藥，若認為有必要，可用慶大霉素(或阿米卡星)。

矯形手術(shù)，擇期手術(shù)前應(yīng)注意慢性或復(fù)發(fā)性皮膚感染、泌尿生殖系感染、齒源性敗血癥或其他通?？赡芪窗闯Ｒ?guī)積極治療感染。將抗生素混入粘固粉用于初期的或非感染的關(guān)節(jié)植入術(shù)未被證實有益，但對已感染的關(guān)節(jié)假體置換有益。

截肢術(shù)，特別是缺血的下肢截肢術(shù)，可發(fā)生梭狀芽孢桿菌感染，機會雖小但后果嚴重，可用青霉素(一代頭孢)，誘導(dǎo)麻醉時靜脈給藥，然后每6小時1次，共48小時，或甲硝唑500mg誘導(dǎo)麻醉時靜脈給完，然后每12小時1次，共48小時。

對?內(nèi)酰胺類過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素或萬古霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，氨基糖苷類或喹諾酮類。

萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)癥，如已有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)所致的手術(shù)部位感染流行或已有MRSA寄殖者宜用萬古霉素作預(yù)防用藥。建議醫(yī)院收治MRSA攜帶高危人群，如那些先前已在醫(yī)療機構(gòu)停留5天以上的患者，應(yīng)常規(guī)進行MRSA培養(yǎng)，監(jiān)測寄殖情況，以利后續(xù)藥物選擇。

臨床各科應(yīng)根據(jù)實際情況及細菌耐藥性的變遷，綜合考慮患者的病生狀態(tài)及藥物特點合理選用抗菌藥物。一般情況下手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇可參照表5。

表5常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇

顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素;頭孢曲松

頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素

周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素

腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素

胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素

闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;可加用甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;可加用甲硝唑

肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素

泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星

一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素

應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;涉及陰道時可加用甲硝唑

剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥)

注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。

2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g;頭孢拉定1-2g;頭孢呋辛1.5g;頭孢曲松1-2g;甲硝唑0.5g。

3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等)，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。

二、用藥方法及療程：

1、抗菌藥首劑給藥時機：手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目標是使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過手術(shù)中可能污染病原菌的MIC(>MIC90)。因此應(yīng)在手術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉誘導(dǎo)時給藥。萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥，為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)。應(yīng)在手術(shù)前2小時給藥，或在誘導(dǎo)前剛好滴完，肌注給藥應(yīng)在手術(shù)前給予，直腸用甲硝唑應(yīng)在手術(shù)前2～4小時給予，口服甲硝唑應(yīng)在術(shù)前6～12小時給予。此外，如果術(shù)中需使用近端止血帶，所用藥物應(yīng)在止血帶充氣前給藥完畢。剖宮產(chǎn)患者抗菌藥物于夾住臍帶后靜脈滴注。

2、療程：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時;手術(shù)時間較短(1500ml);手術(shù)時間延長(超過2個半衰期應(yīng)增加一個劑量)。需長時間的手術(shù)可選用半衰期長達7～8小時的頭孢曲松，則無需增加劑量。常用抗菌藥物的半衰期及用法用量見表6

表6常用抗菌藥物的半衰期及用法用量

藥物名稱半衰期(h)常規(guī)劑量給藥間隔

頭孢唑啉1.4～1.81g手術(shù)超過2～5小時追加0.5～1g，必要時術(shù)后每6～8小時0.5～1g，術(shù)后24小時內(nèi)停藥

頭孢拉定11g手術(shù)超過2～5小時追加1g，必要時術(shù)后每4～6小時1g，給藥1～2次。

頭孢呋辛1.21.5手術(shù)超過3～4小時追加0.75g，必要時術(shù)后每12小時1.5g，術(shù)后24小時內(nèi)停藥。

頭孢曲松7.781～2g一般單次給藥即可，必要時可術(shù)后12～24小時給藥1次。

頭孢哌酮2.272g手術(shù)超過5小時追加1g，必要時術(shù)后每8小時給藥1次，術(shù)后24小時內(nèi)停藥。

頭孢噻肟0.84～1.251g手術(shù)超過2～3小時追加1g，必要時術(shù)后每6～8小時給藥1次，術(shù)后24小時內(nèi)停藥

頭孢西丁0.67～12g手術(shù)超過2～3小時追加1g，必要時術(shù)后每6小時1～2g，術(shù)后24小時內(nèi)停藥

氨曲南1.4～2.21～2g手術(shù)超過3～5小時追加1g，必要時術(shù)后每8～12小時1次，每次1g。術(shù)后24小時內(nèi)停藥

頭孢噻吩0.5～0.820～30mg/kg(1～2g)手術(shù)超過2～3小時追加1g，必要時術(shù)后每6小時1次，一般術(shù)后24小時內(nèi)停藥

阿米卡星2～2.55～7.5mg/kg必要時術(shù)后每8小時1次，術(shù)后24小時內(nèi)停藥，一日最高劑量部超過1.5g

慶大霉素2～31.5～2mg/kg手術(shù)超過4～6小時追加一次，術(shù)后24小時內(nèi)停藥

左氧氟沙星5.1～7.1500mg一般單次給藥即可

克林霉素2.4～3.0600～900mg手術(shù)超過36小時追加300～600mg

萬古霉素4～6成