顱內(nèi)壓增高與腦疝課件1第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓（ICP）：是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下可通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測(cè)定。

正常顱內(nèi)壓:

成年70~200mmH2O

兒童為50~100mmH2O

成年人超過200mmH2O、兒童超100mmH2O并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)，即為顱內(nèi)壓增高。

成年人輕度增高200~270mmH2O中度增高270~530mmH2O重度增高超過以上530mmH2O

2第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日【病因及發(fā)病機(jī)制】

成人顱腔容積約為1400~1500ml。顱腔內(nèi)容物包括腦組織（約1200ml）

腦脊液（約150ml）

腦血流（70~80ml）三者與顱腔容積相適應(yīng)是顱內(nèi)保持一定的壓力。當(dāng)顱內(nèi)壓發(fā)生改變時(shí)主要依靠腦脊液量的增減部分依靠顱內(nèi)靜脈血的多少來實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)。

3第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓增高常見病因1.顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫、肉芽腫等，既占一定容積又阻塞腦脊液的循環(huán)通路，影響其循環(huán)及吸收功能。2.顱內(nèi)感染性疾病腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病等造成腦脊液循環(huán)受阻及吸收不良。3.顱腦損傷可造成顱內(nèi)血腫及水腫。

4第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

4.腦缺氧各種原因造成的腦缺氧，如窒息、麻醉意外、CO中毒，各種肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重度貧血等均可造成腦缺氧，進(jìn)一步引起血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫。5.中毒鉛、錫、砷等，藥物中毒：如四環(huán)素、VitA過量等、自身中毒如尿毒癥、肝性腦病等，均可引起腦水腫最后導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。

6.內(nèi)分泌功能紊亂年輕女性、肥胖者，尤其月經(jīng)紊亂及妊娠時(shí)，易發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高。

5第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓持續(xù)增高引起的一系列病理生理變化及臨床綜合征1.腦血流量減少正常成人進(jìn)入顱內(nèi)的血流量較大1200ML/分，

可自主調(diào)節(jié)。腦血流量=【平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓】÷腦血管阻力=腦灌注壓÷腦血管阻力當(dāng)腦灌注壓低于5.3KPa（40mmHg）時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，引起腦缺血。2.腦水腫顱內(nèi)壓增高致腦水腫能，腦體積增大加重顱內(nèi)壓增高3.腦疝顱內(nèi)壓增高推移腦組織造成腦疝。

6第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日4.庫欣反應(yīng)顱內(nèi)壓增高到接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，出現(xiàn)血壓升高（以收縮壓升高、脈壓增大）、呼吸減慢、脈搏減慢（即兩慢一高），繼之潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸停止、心搏驟停，這一急性顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)的生命體征變化稱為庫欣反應(yīng)。5.胃腸功能紊亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫7第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】1.顱內(nèi)壓增高“三主征”即頭痛、嘔吐和視盤水腫，是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。（1）頭痛是最常見的癥狀，是腦膜血管和神經(jīng)受刺激所致，多為跳痛、脹痛或爆裂樣疼痛。以清晨和晚間多見，多位于前額及顳部。頭痛程度與顱內(nèi)壓增高程度成正相關(guān)。（2）嘔吐常出現(xiàn)在劇烈疼痛時(shí)，可伴有惡心，系迷走神經(jīng)受刺激所致，呈噴射狀。（3）視盤水腫是顱內(nèi)壓增高的最客觀的重要體征，主要表現(xiàn)為視盤充血、水腫、邊緣模糊不清、生理凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈曲張等，嚴(yán)重者視盤周圍可見火焰狀出血，早期視力無明顯障礙或僅有視野縮小，繼而視力下降甚至失明。8第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

2.意識(shí)障礙急性顱內(nèi)壓增高者，常有進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至昏迷；慢性顱內(nèi)壓在增高病人，可表現(xiàn)為神智淡漠，反應(yīng)遲鈍。3.生命體征改變急性顱內(nèi)壓增高患者可出現(xiàn)典型的庫欣反應(yīng)：即血壓升高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大，脈搏緩慢而宏大有力，呼吸深慢等。4.其他表現(xiàn)如復(fù)視、頭暈、猝倒等。9第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日

【輔助檢查】1.影像學(xué)檢查CT掃描、MRI檢查、頭顱X線攝片、腦血管造影或數(shù)字減影血管造影等，顯示顱內(nèi)壓增高的征象，有助于判斷疾病病因和確定疾病的性質(zhì)。2.腰椎穿刺可測(cè)定顱內(nèi)壓，但對(duì)已有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征者應(yīng)列為禁忌，以防發(fā)生急性腦疝。10第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日【治療要點(diǎn)】1.非手術(shù)治療適用于原因不明或一時(shí)不能解除病因者（1）脫水脫水和利尿，有：氫氯噻嗪、氨苯喋呤、呋塞米、質(zhì)量濃度200g/L甘露醇、山梨醇等，還可用白蛋白等。（2）激素治療腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫，有助于降顱內(nèi)壓，如：地塞米松、氫化考的松、潑尼松等，療效快，可持續(xù)6～48h，甚至可達(dá)3～7天。(3）過度換氣PaCO2每下降1mmHg，腦血流遞減2%。過度換氣即通過排出體內(nèi)的CO2降低PaCO2，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。（4）冬眠低溫治療體溫降低后減少腦組織耗氧量，防止腦水腫。2.手術(shù)治療目的去除引起顱內(nèi)壓增高的原因。11第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日【護(hù)理評(píng)估】1.健康史（1）年齡（2）有無導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的病因（3）有無引起顱內(nèi)壓突然增高的病因（4）患病后情況2.身體狀況3.輔助檢查4.心理-社會(huì)評(píng)估12第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日【主要護(hù)理診斷】1.疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.（腦）組織灌流改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3.（有）體液不足（的危險(xiǎn)）

與顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

腦疝。13第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

【護(hù)理措施】1.非手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）臥位患者平臥，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，病情允許時(shí)抬高床頭15°~30°。（2）保持呼吸道通暢、給氧安置適當(dāng)臥位，防止頸部過屈、過伸或扭曲；及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物；有舌根后墜者科托起下頜或放置口咽通氣道；必要時(shí)配合醫(yī)師盡早行氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢。（3）飲食與補(bǔ)液意識(shí)清楚者應(yīng)給與普通飲食，但應(yīng)限制鈉鹽的攝入；不能進(jìn)食者進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。

14第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日（4）防止顱內(nèi)壓驟然升高1）休息與鎮(zhèn)靜2）防止激烈咳嗽3）防止便秘

4）控制癲癇（5）應(yīng)用脫水藥物（6）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（7）實(shí)施過度換氣（8）實(shí)施冬眠低溫療法

1）環(huán)境、物品準(zhǔn)備

安置病人于安靜遮擋光線的單人房間，室溫控制在22~24℃，相對(duì)濕度50%~60%。室內(nèi)備有氧氣、吸引器、血壓計(jì)、聽診器、水溫計(jì)、冰袋或冰毯、導(dǎo)尿包、集尿袋、吸痰盤、冬眠藥物、急救藥品及器械、護(hù)理記錄單等15第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日

2）方法

給予冬眠藥物，常用冬眠I號(hào)（氯丙嗪和異丙嗪各50mg，哌替啶100mg）或冬眠II號(hào)（哌替啶100mg、異丙嗪50mg、雙氯麥角堿（0.3~0.9mg）加入質(zhì)量濃度50g/L葡萄糖溶液或生理鹽水250ml靜脈滴注，待病人進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，加用物理降溫。常用的物理降溫措施有頭部帶冰帽，在頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等主干動(dòng)脈大血管處放置冰袋。體溫降低的速度以每小時(shí)1℃為宜。肛溫32~34℃，腋溫31~33℃。16第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日

3）病情觀察

特護(hù)，體溫，脈搏呼吸、意識(shí)、脈搏、呼吸、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，脈搏＞100/min，收縮壓＜100mmHg,呼吸＜10次/min或不規(guī)則時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生停止冬眠。4）飲食護(hù)理

液體量控制在1500ml/天以內(nèi)，易消化的軟食或管飼，溫度接近體溫。5）預(yù)防并發(fā)癥

肺部感染、低血壓、凍傷、壓瘡等

6）緩慢復(fù)溫

冬眠低溫療法一般持續(xù)2~3d，必要時(shí)可重復(fù)。停止治療時(shí)應(yīng)先停物理降溫再停冬眠藥，加蓋被毯保溫。17第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日（9）病情觀察1）意識(shí)狀態(tài)

Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)評(píng)分語言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼４回答正確５遵命動(dòng)作６呼喚睜眼３回答錯(cuò)誤４＊定痛動(dòng)作５痛時(shí)睜眼２吐詞不清３＊肢體回縮４不能睜眼１有音無語２＊異常屈曲３不能發(fā)音１＊異常伸直２＊無動(dòng)作１（＊痛刺激時(shí)肢體出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）18第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

2）生命體征

觀察順序先呼吸，次脈搏，再血壓，最后體溫。

3）瞳孔變化

正常3~4mm，若出現(xiàn)瞳孔出現(xiàn)大小、形狀的變化，對(duì)光反射減弱或消失，提示顱內(nèi)壓增高并伴有腦神經(jīng)或腦干損傷，或繼發(fā)了腦受壓、腦疝等。4）頭痛、嘔吐加重提示腦疝。5）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)一般不超過一周，嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染。（10）對(duì)癥處理19第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日２.手術(shù)治療病人的護(hù)理（１）手術(shù)前護(hù)理做好皮膚準(zhǔn)備、交叉配血，藥物過敏試驗(yàn)等。（２）手術(shù)后護(hù)理１）病情觀察①定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、呼吸道通暢等情況；②妥善連接顱外引流管，觀察引流液的性質(zhì)和量；③必要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓、心電和血氧飽和度監(jiān)護(hù)；④記錄液體出入量。20第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日

２）臥位○安置或變動(dòng)體位時(shí)，應(yīng)由專人扶托頭部，保證頭頸與軀干在同一軸線上，無扭曲和震動(dòng)。○全麻清醒后，顱骨骨折病人和腦疝的病人術(shù)后一般床頭抬高１５～３０°臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；○腦損傷病人意識(shí)清醒者采取斜坡臥位；○昏迷病人或吞咽功能障礙者采取頭高側(cè)臥位；○小腦膜上開顱術(shù)后采取健側(cè)或側(cè)臥位；○小腦幕下開顱手術(shù)后，采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。21第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日３）營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液○較大手術(shù)或全麻手術(shù)后，應(yīng)禁食1~2天，待病情穩(wěn)定后逐步進(jìn)食，禁食期間給予靜脈補(bǔ)液；

○術(shù)后第一日可進(jìn)流質(zhì)，第2~3日給半流質(zhì)，逐漸過渡到普通飲食；

○術(shù)后長(zhǎng)期昏迷者，可采用鼻飼及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

○

術(shù)后有腦水腫反應(yīng)，每日補(bǔ)液量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，其中生理鹽水不超過500ml。22第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日4)對(duì)癥護(hù)理5）腦室引流的護(hù)理腦室引流是經(jīng)側(cè)腦室穿刺或與手術(shù)結(jié)束前將引流管放于側(cè)腦室。

目的：○搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)；○自引流管注入造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查，以明確診斷；○引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀及蛛網(wǎng)膜粘連，控制顱內(nèi)壓；○經(jīng)腦室引流管注入抗生素控制顱內(nèi)感染。23第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

腦室引流的護(hù)理要點(diǎn)

①.妥善固定：在無菌條件下將引流管與引流袋連接，并固定，懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高出側(cè)腦室平面10~15cm；適當(dāng)限制病人頭部的活動(dòng)范圍，以防動(dòng)度過大將導(dǎo)管牽出。

②.通暢引流：不通暢常見原因有：○顱內(nèi)壓過低，若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實(shí)，仍將引流瓶放回原位；○管口吸附于腦室壁，試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出；24第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日○小血塊或搓碎的腦組織堵塞，可在嚴(yán)格消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻；○引流管位置不當(dāng)，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)，調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。25第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日

③.控制速度：○術(shù)后早期應(yīng)特別注意控制引流速度，切忌過多過快，否則致顱內(nèi)出血、腦疝等不良后果?！鹪缙趹?yīng)適當(dāng)抬高引流管的高度，引流量控制在500ml以內(nèi)；○若有引起腦脊液分泌增多的因素，引流量可適當(dāng)增加，但應(yīng)注意預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。26第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日

④觀察引流液的性質(zhì)和量正常腦脊液無色透明，無沉淀，每日分泌400~500ml。術(shù)后1~2天引流液呈淡血色，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血，若引流液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。若24小時(shí)引流量超過500ml，應(yīng)及時(shí)調(diào)整引流管高度。27第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

⑤預(yù)防顱內(nèi)感染

⑥按期拔管開顱術(shù)后一般引流3~4天，不宜超過5~7天，因引流時(shí)間過長(zhǎng)，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前一天，應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，如病人無頭痛、嘔吐等癥狀時(shí)，即可拔管；否則，重新開放引流。拔管后，還應(yīng)觀察引流管口處有無腦脊液漏出。28第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日【進(jìn)行健康教育】

重點(diǎn)時(shí)防止顱內(nèi)壓增高的方法。導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的原因，臥位、排痰、定時(shí)翻身的方法，避免用力搬重物，適當(dāng)用約束帶，遵醫(yī)囑用藥。29第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日二急性腦疝顱腔被當(dāng)顱腔內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔內(nèi)壓力高于臨近分腔，使腦組織移向顱底由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀稱為腦疝。根據(jù)移位的腦組織及其通過的腦膜間隙和孔道不同，可將腦疝分為三類：即小腦膜切跡疝、枕骨大孔疝和大腦鐮下疝。臨床以小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝最重要。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日【病因及發(fā)病機(jī)制】當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干出血，