急性腎損傷定義急性腎損傷（AKI）以往稱急性腎衰竭（ARF）.由于腎小球?yàn)V過率（GRF）急劇下降引起血尿素氮和肌酐進(jìn)行性上升的一組綜合征。主要表現(xiàn)為腎功能在短期內(nèi)急劇下降，氮質(zhì)代謝廢物集聚，水電解質(zhì)失調(diào)，常伴有少尿或無尿。大多可逆轉(zhuǎn)。分類：廣義：腎前性、腎后性、腎實(shí)質(zhì)性狹義：急性腎小管壞死

腎前性AKI病因：血容量不足（出血、燒傷、胃腸丟失、腎性、低蛋白血癥、胰腺炎、腹膜炎等）。心輸出量減少（心衰、心肌病、瓣膜功能異常、心包填塞）。腎內(nèi)血流動(dòng)力血改變：

腎前性的血管收縮出球小A擴(kuò)張

全身血管擴(kuò)張高粘滯綜合征以上原因腎血流灌注GFR球管失衡現(xiàn)象腎血流重新分布腎小管重吸收水鈉增加尿量減少

腎前性AKI:輕-中度腎臟低灌注有腎功能不全，但不伴有腎實(shí)質(zhì)損害。嚴(yán)重低灌注可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血性損傷和腎實(shí)質(zhì)性腎衰。腎后性AKI及病因：由于尿路內(nèi)外梗阻所致。如能及時(shí)解除，腎功能可以很快恢復(fù)。例結(jié)石、前列腺疾患、惡性腫瘤等。

腎實(shí)質(zhì)性AKI的病因：急性腎小球腎炎和腎血管疾病急性間質(zhì)性腎炎（過敏、感染、浸潤、特發(fā)性）腎血管阻塞（A、V）急性腎小管壞死（缺血性、腎毒性）腎小管內(nèi)沉積和阻塞腎移植排斥大多數(shù)AKI伴有ANT或腎小管上皮及其它細(xì)胞的亞致死損傷。AKI及ANT交互使用。

急性腎小管壞死（ANT）的發(fā)病機(jī)制：

GFR降低被認(rèn)為是AKI的中心環(huán)節(jié)。ANT占AKI的2/3，且發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，與腎血管、腎小管及腎小球的代謝、功能乃至形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂有關(guān)，而且眾說不一。

ANT中血液動(dòng)力學(xué)改變的作用：小管直部、髓質(zhì)髓袢升支缺血損傷導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，直接使GFR下降。血管收縮因子產(chǎn)生增多（內(nèi)皮素等）舒張因子產(chǎn)生減少。（一氧化氮EDNO）血管活性物質(zhì)：血小板激活因子（PAF）的活性抑制內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子-腺苷、Ag-Ⅱ產(chǎn)生增多此外：髓質(zhì)充血球管反饋過強(qiáng)腎小管功能不全：腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落入管腔內(nèi)與刷狀緣脫落的微絨毛形成的囊泡狀物及管腔中的蛋白質(zhì)形成管形，阻塞腎小管。腎小管上皮受損失去完整性管腔與間質(zhì)相通，小管液反漏致間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血，小球?yàn)V過率更低。腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙：主要由于缺氧導(dǎo)致：ATP含量明顯，Na+-K+-ATP酶活力，細(xì)胞內(nèi)Na+、Cl-，K+

,細(xì)胞腫脹；Ca2+-ATP酶活力，使胞漿中Ca2+

,線粒體腫脹，能量代謝失常；細(xì)胞膜上有害的磷脂酶蛋白酶激活，進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常；細(xì)胞內(nèi)酸中毒等?；钚匝踝澹≧OS）具有一系列細(xì)胞破壞作用；缺血/再灌注損傷伴炎癥反應(yīng)，通過許多細(xì)胞因子在腎臟的表達(dá)增加來介導(dǎo)激活白細(xì)胞和增加粘附分子誘導(dǎo)氧損傷，直接損害內(nèi)皮及腎小管細(xì)胞，使其調(diào)亡或壞死。

ANT的病理改變：肉眼：腎臟增大而軟，髓質(zhì)暗紅，皮質(zhì)腫脹蒼白。缺血性：局灶性腎小管上皮細(xì)胞片狀、灶性壞死、脫落，腎小管基底膜常破裂，小管腔管型阻塞。中毒性：病變多為近端小管上皮細(xì)胞融合樣壞死；（根據(jù)藥物不同損傷機(jī)理不同）

臨床表現(xiàn)：起病階段：患者受到AKI病因的作用，但尚未發(fā)病，GFR尚在正常范圍或下降，此階段，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。部分患者如及時(shí)去除病因和治療，病情將不進(jìn)一步發(fā)展。維持階段：平均10~14天，GRF明顯下降在5~10ml/min，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物堆積，患者可表現(xiàn)少尿和非少尿性ARF。肌酐上升88.4~176.8umol/L/d，尿素氮上升3.6~7.2umol/L/d。

全身并發(fā)癥：消化：消化道癥狀、消化道出血呼吸：容量過多、感染、尿毒癥肺炎循環(huán)：高血壓、心衰、心率紊亂心肌病變神經(jīng)：尿毒癥腦病血液：出血傾向、輕度貧血感染AKI并多臟衰

水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：水過多：腦水腫、心衰、肺水腫代謝性酸中毒：惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大高鉀血癥：心率減慢、失常、EKG改變低鈉血癥：稀釋性水過多，細(xì)胞內(nèi)水腫低鈣高磷血癥：恢復(fù)階段：尿量增加表示進(jìn)入多尿期，平均增加200~300ml/d，一周內(nèi)達(dá)3~5L/d，為低比重尿。隨著GFR上升，BUN、SCr開始下降。但腎小管濃縮、重吸收、酸化功能仍異常，GRF為正常人的20~30%，集聚體內(nèi)的代謝產(chǎn)物大量排出，引起滲透性利尿。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血液：①輕、中度貧血；②血BUN、Cr進(jìn)行性上升；③血鉀可升高；④血PH降低，碳酸氫根離子濃度降低⑤血鈉可正?；蚱廷扪}可降低，血磷升高。尿液檢查：①尿量改變；②尿常規(guī)：外觀混濁，色深。尿蛋白1~2+，以中小分子為主。尿沉渣：可見小管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞管型及少許紅白細(xì)胞等；③尿比重降低且較固定，多＜1.015；④尿滲透濃度＜350mOsm/Kg⑤尿鈉增高多在20~60mmol/L⑥尿Cr/血Cr＜20；⑦尿BUN/血BUN＜3；⑧腎衰指數(shù)及鈉排泄分?jǐn)?shù)＞1；影像學(xué)檢查：目的是與慢性腎衰鑒別、排除尿路梗阻、血管阻塞，但應(yīng)注意造影劑的腎毒性。腎活檢：在排除了腎前后原因沒有明確病因及實(shí)驗(yàn)室提示除腎缺血腎毒性損傷外的診斷且能通過特異治療對(duì)疾病有效時(shí)。

診斷和鑒別診斷：根據(jù)原發(fā)病因，急驟進(jìn)行性氮質(zhì)血癥結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷。急性腎損傷(AKI)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血清肌酐（Scr）絕對(duì)值升高≥0.3㎎/dl(26.5umol/L),或7天內(nèi)血清肌酐（Scr）升高≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量﹤0.5ml/(kg﹒h),持續(xù)時(shí)間﹥6小時(shí)。鑒別診斷鑒別應(yīng)與腎前性、腎后、腎實(shí)質(zhì)、腎血管阻塞鑒別。因不同的病因、不同的病理改變有不同的治療方法。

與腎前性少尿鑒別：

后者有容量不足或心血管衰竭病史，補(bǔ)充血容量后尿量增多。氮質(zhì)血癥程度多不嚴(yán)重，尿常規(guī)改變不明顯。尿比重在1.020以上，血BUN/Scr＞20，尿滲透濃度＞500mOsm/Kg，尿鈉濃度＜20mmol/L，尿BUN/血BUN＞8，尿Cr/血Cr＞40，腎衰指數(shù)及尿鈉排泄分?jǐn)?shù)＜1。

與腎小球或腎血管疾病鑒別：

根據(jù)各疾病特有的臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)等。例如，重癥腎炎早期多有水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型。與急性腎間質(zhì)病變相鑒別：依據(jù)病因，如藥物過敏或感染史，明顯的腎區(qū)疼痛。藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、血嗜酸粒細(xì)胞增多等。尿常規(guī)、尿培養(yǎng)

與腎后性尿路梗阻鑒別：有泌尿系結(jié)石、盆腔臟器腫瘤或手術(shù)，突然完全性無尿或間歇性無尿（一側(cè)輸尿管梗阻而對(duì)側(cè)腎功能不全可表現(xiàn)為少尿或非少尿），有腎絞痛與腎區(qū)扣擊痛，尿常規(guī)無明顯改變，泌尿系B超和X線檢查有助于診斷。

急性腎損傷的治療

少尿期：①預(yù)防及治療基礎(chǔ)病因②營養(yǎng)療法③控制水、鈉攝入④糾正高血鉀、低血鈉、酸中毒、高磷低鈣⑤糾正心衰⑥出血、貧血的治療⑦預(yù)防治療感染⑧透析①糾正可逆病因如輸血、等滲鹽水?dāng)U容、抗休克、抗感染等。停用影響腎灌注和腎毒性藥物。②少尿期應(yīng)用小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，同時(shí)給予袢利尿劑呋塞米40~80mg或更大劑量。③鈣通道阻滯劑防治缺血性急性腎衰竭維持體液平衡：堅(jiān)持“量出為入”每日補(bǔ)液量=顯性失液量＋不顯性失液量－內(nèi)生水量。一般為前一日尿量＋500ml衡量補(bǔ)液量適中的指標(biāo)：①皮膚無脫水或水腫②每日體重不增加③血鈉濃度正常④中心靜脈壓12cmH2O⑤胸部X片血管影正常⑥生命體征穩(wěn)定。飲食營養(yǎng)ARF患者所需的能量147KJ/kg。蛋白質(zhì)限制為0.8/kg.d透析者蛋白質(zhì)可適量放寬。盡可能減少鈉、鉀、氯含量。對(duì)迫切需要全靜脈營養(yǎng)支持者注意防止容量過多引起的心衰。

高鉀血癥：血鉀＞6mmol/L應(yīng)緊急處理。①監(jiān)測(cè)心率心電圖。②10%葡萄糖酸鈣10~20ml，2~5min內(nèi)緩慢靜注；③11.2%乳酸鈉40~200ml靜注，伴代酸時(shí)可給5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴；④20%葡萄糖3ml/Kg·h加普通胰島素0.5U/Kg·h；⑤透析

代謝性酸中毒：①補(bǔ)充能量減少分解代謝②5%碳酸氫鈉100~250ml靜滴③嚴(yán)重者透析其它：

水、鈉、鈣、磷

透析療法的目的：①盡早清除體內(nèi)過多的水分②盡早清除體內(nèi)的毒素減少各臟器并發(fā)癥③預(yù)防或早糾正高鉀和代酸④減少并發(fā)癥和死亡率⑤有利于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入多尿期：適當(dāng)補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)失衡，防止各種并發(fā)癥。加強(qiáng)營養(yǎng)或減少透析