病情十知道外科：王娟娟

病史簡介床號：230床姓名：胡義勇性別：男年齡：45歲診斷：外傷性脾裂開

病史簡介主訴:因外傷后胸腹部難過不適伴呼吸困難二小時入院主要病情:患者與二小時前不慎發(fā)生車禍，至胸部，腹部受傷。傷后即感傷處難過，程度猛烈，呈刀割樣難以難過，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困難，無胸悶，氣促，無惡心，嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，無嘔血，黑便，無里急后重感。傷后立刻與120車護送我院，在門診急查B超檢查，示：1.外傷性脾裂開2.腹腔積液。門診以：1.外傷性脾裂開2.肋骨骨折，與2016年2月1日09：00收住我科，來時：T36.5度，P78次/每分，BP100/60mmHg,患者神清，苦痛貌，由平車推入病房，全腹壓痛（+）腹膨隆，入院后賜予一級護理，禁食，急查血常規(guī)，血凝，開通靜脈通路，賜予保留導(dǎo)尿，完善相關(guān)檢查，主動術(shù)前準備與09:30護送手術(shù)室在全麻下行脾切除術(shù)，與11：30返回病房，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹腔引流管引流出淡紅色液體10ml。,保留導(dǎo)尿暢，引流出尿液400ml，行胸帶外固定。遵醫(yī)囑賜予一級護理，禁食水，賜予抗炎補液止血對癥處理，術(shù)后其次天，創(chuàng)口敷料干燥，肛門已排氣，已下床活動，賜予流質(zhì)飲食，少量多餐，今日術(shù)后第八天，傷口敷料干燥，尿管及腹腔引流管已拔除，病情穩(wěn)定，生活部分自理，有家屬陪護。治療：入院后賜予完善相關(guān)檢查，急診在全麻下行脾切除+腹腔引流術(shù)，術(shù)后賜予抗炎，補液，止血，制酸，促進傷口愈合等對癥處理用藥：頭孢呋辛-----抗感染奧美拉唑----護胃止血環(huán)酸----止血vitc,vitb6----補充養(yǎng)分，促進傷口愈合氯化鉀---補充電解質(zhì)飲食：入院時禁食水，術(shù)后肛門排氣，腸蠕動復(fù)原，賜予清淡宜消化的流質(zhì)飲食。待病人狀況漸漸轉(zhuǎn)好可過度到半流質(zhì)，再到軟食，留意養(yǎng)分的補充，忌食辛辣刺激的食物。護理措施（術(shù)前）1.主動術(shù)前準備：①皮膚準備：備皮（有條件者沐浴更衣）；②皮膚過敏試驗；③完善相關(guān)檢查，如常規(guī)血液檢查（血常規(guī)、血凝）、胸片、心電圖等；開通靜脈通路。囑患者術(shù)前禁食水；遵醫(yī)囑運用抗生素預(yù)防感染；監(jiān)測生命體征及腹部體征變更；護理問題（術(shù)后）難過：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施：1.生命體征平穩(wěn)后幫助病人實行半臥位，以降低切口張力，減輕傷口難過。2.做好心理護理，與病人溝通轉(zhuǎn)移其留意力，指導(dǎo)其深呼吸以減輕難過。3.若患者運用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)留意視察鎮(zhèn)痛泵的運用效果，，必要時可遵醫(yī)囑賜予止痛劑。4.運用胸帶外固定，應(yīng)定時更換，保持皮膚清潔干燥?；顒訜o耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護理措施：1.加強生活護理。2.賜予養(yǎng)分支持。3.依據(jù)病人狀況，幫助病人進行床上活動，室內(nèi)活動。舒適的變更：與切口難過以及各種引流管的放置有關(guān)1.供應(yīng)適宜的環(huán)境2.禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松3.遵醫(yī)囑賜予消炎利膽、解痙止痛的治療，做好切口及引流管的護理4.激勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求

焦慮：與擔憂手術(shù)預(yù)后有關(guān)1.多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，2.消退對環(huán)境的生疏感幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系3.與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消退患者的驚惶心理養(yǎng)分失調(diào)：低于機體須要量。護理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑賜予靜脈補液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排氣，腸功能復(fù)原后依據(jù)病人病情賜予流質(zhì)，低脂，高熱量的食物，少量多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)，大生化，了解病人養(yǎng)分狀況。自理實力下降：與術(shù)后臥床、切口難過、放置引流管等有關(guān)1.四送到床頭，滿足病人日常生活須要2.口腔護理bid、會陰擦洗bid3.向患者講解床頭鈴的運用方法，以便需求能剛好得到滿足4.按時巡察病房，剛好發(fā)覺患者的需求5.同時激勵病人在力所能及的狀況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性有皮膚完整性受損的緊急：與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)

1.向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施2.幫助患者修剪指（趾）甲3.溫水擦洗qd，保持皮膚清潔4.保持床單位清潔干燥5.做好各引流管四周皮膚的護理學(xué)問缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)學(xué)問

1.常常與病人溝通，了解病人的真實感受，滿足病人的需求2.依據(jù)病人駕馭學(xué)問的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的學(xué)問3.講解各引流管引流的目的，及簡潔的護理留意事項4.講解疾病的相關(guān)學(xué)問，消退因?qū)W問缺乏而導(dǎo)致。陽性體征：CT檢查：脾裂開并腹腔積液胸部CT檢查：1.左側(cè)第10-11后肋骨骨折血常規(guī)：白細胞16.47大生化：總蛋白57.9，白蛋白30.5心理狀態(tài)：患者術(shù)前對手術(shù)有輕度恐驚，經(jīng)我們護理人員講解有關(guān)疾病學(xué)問，手術(shù)基本過程，麻醉方式以及術(shù)后切口難過應(yīng)對措施后，恐驚癥狀消退，心情穩(wěn)定，病人心理狀況得到改善，主動協(xié)作治療。潛在并發(fā)癥：1.出血