病因不明疾病的流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)教研室

陳雪姣學(xué)習(xí)目的：1，通過案例的討論和分析熟悉流行病學(xué)方法在研究病因中的應(yīng)用2，學(xué)會應(yīng)用流行病學(xué)原理和方法對病因不明疾病的調(diào)查與分析，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力什么叫“不明原因疾病”不明原因的疾病，是指短時間或最初開始調(diào)查處理時原因不明的疾病由于原因不明，診斷不清，往往以其主要癥狀表現(xiàn)或者綜合征，稱為不明原因發(fā)熱不明原因腹瀉不明原因肺炎不明原因腦炎等不明原因疾病不明原因

致病的病原體不明

病毒

細(xì)菌

真菌

衣原體………..

引起疾病發(fā)生、流行的因素不明群體性、社會性、公眾性疾病或健康相關(guān)的事件，也是社會事件

（一）疾病發(fā)現(xiàn)與報告YL縣某省著名風(fēng)景區(qū)所在地，NX族聚居地2005年11月1日9:19時，YL縣CDC接到Y(jié)L縣人民醫(yī)院電話報告YL縣人民醫(yī)院收治的一例住院肺炎病人發(fā)生死亡，因該病例病情進(jìn)展很快，病因不明，請求調(diào)查。問題1如果當(dāng)時是您接到該報告，您覺得還應(yīng)該通過電話向醫(yī)院了解哪些情況？參考答案為什么這個死亡病例會引起醫(yī)院的重視？該死亡病例有哪些特別之處？（流行病學(xué)、臨床特征、實驗室檢測、影像學(xué)等）是否符合衛(wèi)生部的不明原因肺炎監(jiān)測方案之病例定義？該病例的基本情況：姓名、性別、現(xiàn)住址等該病例的病程和主要臨床特征？該醫(yī)院有無收住其他類似病例？醫(yī)護(hù)人員中有無類似病例出現(xiàn)？（二）電話了解基本情況情況該死亡病例是在該醫(yī)院因“肺炎”住院治療患者（病例A）的母親10月27日，病例A入住該醫(yī)院，其母親（病例B）一直在醫(yī)院陪護(hù)10月29日，病例B出現(xiàn)發(fā)熱、全身疼痛，伴有咳嗽、咳痰少，臨床癥狀與其子病例A相似。病例B當(dāng)天在縣人民醫(yī)院門診就診，病情無明顯改善10月31日，病例B癥狀加重，入住縣人民醫(yī)院治療，入院診斷：1.肺部感染；2.急性肺水腫；3.急性胃炎11月1日凌晨1:00時突然出現(xiàn)意識喪失，經(jīng)搶救無效于凌晨1:40時死亡。臨床診斷死亡原因：急性肺水腫（肺水腫原因不詳）、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭病例B是由病例A傳染的？問題2根據(jù)上述信息，總結(jié)其基本特點(diǎn)和需要注意的問題？參考答案該死亡病例B病情進(jìn)展迅速（從發(fā)病到死亡總共4天的時間）主要臨床表現(xiàn)為“肺部感染”聚集性？病例B與病例A臨床表現(xiàn)相似，可能為同一種疾病傳染性？可能為一種呼吸道傳染病病例的密切接觸者可能有感染/發(fā)病存在救治病例A和病例B的醫(yī)護(hù)人員家庭等其他密切接觸者政府、社會民眾可能會高度關(guān)注問題3應(yīng)該派調(diào)查組進(jìn)行前往醫(yī)院調(diào)查嗎？如果要前往調(diào)查調(diào)查的目的是什么？應(yīng)該做好哪些調(diào)查準(zhǔn)備？

參考答案應(yīng)該前往調(diào)查明確是否有傳染性？是否有SARS、人禽流感可能？疫情發(fā)生的規(guī)模有多大？SARS預(yù)警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎地市級專家組會診不能排除SARS兩例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系重點(diǎn)人群發(fā)生不明原因肺炎病例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）接觸野生動物的人員發(fā)生的不明原因肺炎病例不明原因的肺炎死亡病例人禽流感預(yù)警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎病例接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽及進(jìn)行疫點(diǎn)消毒的人員等）中發(fā)生的不明原因肺炎病例可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例參考答案調(diào)查準(zhǔn)備：調(diào)查表格：可以直接使用SARS個案調(diào)查表或進(jìn)行改編防護(hù)用品：肺部感染、病情兇險、可能有呼吸道傳染性，應(yīng)采用2級防護(hù)（穿普通工作服、戴工作帽、外罩一層防護(hù)服、戴防護(hù)眼鏡和防護(hù)口罩，戴乳膠手套、穿鞋套）采樣設(shè)備、相應(yīng)的采樣試劑：鼻咽拭子、痰液、血液、尿液、大便；密閉的包裝容器醫(yī)院聯(lián)系資料（聯(lián)系人及聯(lián)系電話）、移動電話、照相機(jī)等（三）流行病學(xué)初步調(diào)查因病例B死亡，病例A臨時回家辦理喪事，調(diào)查組在醫(yī)院僅能查閱其住院病歷，對主治（診）醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查病例A基本情況男，26歲，NX族，農(nóng)民，YL縣LZ村人2005年10月25日淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽，咯少量黃色黏液痰，痰中帶有血絲，咳嗽時胸痛、氣促曾在當(dāng)?shù)丶翱h人民醫(yī)院門診治療，病情無緩解10月27日，到縣醫(yī)院住院治療T：38.3℃，P：112次/分，R：23次/分，BP：110/60mmHg右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音減弱，聞及大量濕羅音，左下肺聞及少量濕羅音WBC：3.78×109/L，N：92.3%，RBC：6.04×1012/L，PC：61×109/LX線顯示：左肺上、中部份可見小片狀模糊陰影，右下肺可見大片狀模糊陰影，初步診斷：肺炎經(jīng)抗炎對癥治療病情無明顯好轉(zhuǎn)11月1日凌晨，病例A自動要求出院回家辦理喪事，暫終止治療病例B基本情況女，52歲，NX族，農(nóng)民，LZ村人，病例A的母親10月27日，B送A入住縣人民醫(yī)院治療，一直在醫(yī)院陪護(hù)10月29日，出現(xiàn)：發(fā)熱（體溫：39.1℃），全身疼痛，以前胸部，上腹部及四肢疼痛明顯伴有咳嗽，咳痰少在縣醫(yī)院門診就診，給予肌注“柴胡、復(fù)方氨基比林”及其它對癥處理（具體不詳），癥狀無明顯改善病例B基本情況10月31日22:20，上述癥狀加重，以“腹痛待診”入住縣人民醫(yī)院治療T：37.9℃，P：120次/分，R：26次/分，BP：85/60mmHgWBC：8.55×109/L，N：82%雙肺呼吸音增粗，左肺聞及散在濕性羅音X線顯示：右肺中野、左肺上野及下野見大片狀致密陰影，密度較均勻，邊界不清入院診斷：1.肺部感染；2.急性肺水腫？3.急性胃炎11月1日凌晨1:40死亡。臨床診斷死亡原因：急性肺水腫（肺水腫原因不詳）、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭查閱病歷記錄，該患者自述有風(fēng)濕病史，既往血壓偏高，經(jīng)常有“胃痛”史其他情況查閱門診日志和住院日志和臨床醫(yī)生座談該醫(yī)院本月未收治過類似病例以往也沒有遇到過類似的病例診治此2例患者的門診和住院部醫(yī)護(hù)人員均未采取嚴(yán)格的防護(hù)措施，但截至11月3日調(diào)查時，尚未發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員中出現(xiàn)類似癥狀的病例問題4：需要進(jìn)一步了解哪些流行病學(xué)資料參考答案患者可能的感染來源，可能的傳播途徑發(fā)病前類似癥狀的患者接觸史發(fā)病前動物（包括禽類）接觸史，有無動物異常發(fā)病、死亡情況出現(xiàn)兩例患者密切接觸者的情況患者發(fā)病前、后居留場所居民或密切接觸者發(fā)病情況患者居住地的地理、環(huán)境、飲水等相關(guān)情況其他醫(yī)院近期收治類似病例情況（四）流行病學(xué)深入調(diào)查病例A、B，LZ村人該村位于YL縣HS鎮(zhèn)西南38公里的山區(qū)，海拔約3000米，全村64戶，224人，均為NX族居民主要糧食作物為土豆、蔓菁。村民均飲用水管引來的山泉水該村內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)可疑病例，外出打工人員情況不明村中大多數(shù)年輕人在外打工，其中開出租車者最多。出租車運(yùn)營分兩類：一類是在縣城中租用正規(guī)出租車運(yùn)營，主要在市區(qū)城內(nèi)搭載乘客；另一類是無證運(yùn)營的出租車輛（一般為客貨兩用車），只能在鄉(xiāng)村到縣城－村的城郊結(jié)合部之間運(yùn)行。YL縣西南30公里、山區(qū)，海拔約3000米64戶、224人NX族糧食作物為土豆、蔓菁大多數(shù)年輕人在外打工，其中在城中開出租車為多均飲用山泉水近期村中無畜禽發(fā)病死亡村中近期無類似

癥狀病例基本情況YL縣LZ村HS鎮(zhèn)流行病學(xué)深入調(diào)查11月2日早上，病例A返回縣城再次入住縣醫(yī)院11月2日10:30，縣醫(yī)院又收治1例類似病例病例C，女，22歲，LZ村人，出租車司機(jī)（客貨車）10月30日11:00，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱11月1日，到文林診所就診治療無緩解后，咳嗽、咳痰加重，到縣人民醫(yī)院就診11月2日10:30，癥狀加重，入住縣人民醫(yī)院治療入院時，呼吸急促，咳嗽、發(fā)熱，全身疼痛等，雙肺葉均見片狀模糊陰影，右上肺野及左上肺野見片狀塊狀致密模糊陰影11月2日13:55時病人癥狀加重，呼吸衰竭死亡，臨床死亡診斷：呼吸衰竭11月2日12:40，市衛(wèi)生局、市CDC向省衛(wèi)生廳、省CDC報告疫情流行病學(xué)深入調(diào)查11月2日下午，市醫(yī)院又收治1例類似病例：病例D男，37歲，LZ村人，出租車駕駛員10月30日，發(fā)病，感全身發(fā)冷、發(fā)抖10月31日，到麗華診所看病11月1日3時，感胸痛、呼吸痛11月2日早晨。因發(fā)熱、全身肌肉酸痛癥狀加重在縣醫(yī)院門診就診，經(jīng)治療（用藥不詳）無明顯效果。11月2日16時，到市醫(yī)院就診時被收住院隔離治療省專家組于11月2日晚11時到達(dá)該縣，11月3日到達(dá)該村進(jìn)行主動搜索，發(fā)現(xiàn)1例病例。病例E:男，LZ村人，出租車司機(jī)；10月29日發(fā)??；11月3日，省專家組在LZ村入戶收索發(fā)現(xiàn)患者E，即收入臨時醫(yī)療點(diǎn)隔離治療，后因病情加重轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院隔離治療。5病例流行病學(xué)特征流行強(qiáng)度對醫(yī)院和鄉(xiāng)村的病例主動搜索工作，未發(fā)現(xiàn)其他“可疑重癥肺炎”病例至11月3日，此次疫情：總病例數(shù):5例罹患率：2.23%（5/224）病死率：40%（2/5）流行病學(xué)分布時間、人群、地區(qū)5例重癥肺炎病例基本信息一覽表

5例重癥肺炎病例發(fā)病的基本情況

時間分布人群分布性別比男性3例，女性2例年齡分布在22～52歲之間22、26、33、37、52歲職業(yè)分布出租車司機(jī)3人農(nóng)民2人地區(qū)分布5例均為LZ村人，波及一個自然村（64戶，224人）兩個租住點(diǎn)（80余人）5例病例分布在4戶1戶2人發(fā)?。?家1戶1人發(fā)?。?家流行病學(xué)聯(lián)系：10月27日，送病例A入院時，5例病例曾同乘同一輛客貨兩用車病例A、B為母子關(guān)系A(chǔ)住院期間，B看護(hù)臨床表現(xiàn)除病例A首次外周血白細(xì)胞計數(shù)略降低外，其余病例外周血白細(xì)胞計數(shù)均上升或處于正常值上限，最高達(dá)13×109/L。病例D、E的WBC分別為13×109/L和7.0×109/L。但中性比例明顯升高。對患者進(jìn)行β內(nèi)酰胺類+喹諾酮類抗生素治療效果不確切。應(yīng)用皮質(zhì)激素后呼吸困難好轉(zhuǎn)，而降體溫效果并不明顯?？共《舅幬锆熜б嗖淮_切。病例E存在明顯右頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛，皮膚表面無紅腫和潰瘍。該例患者脾臟輕度腫大，但無肝脾叩痛。有可能是細(xì)菌問題5根據(jù)上述資料，可能的流行病學(xué)病因假設(shè)是什么？病原學(xué)病因？細(xì)菌性？病毒性？其他？依據(jù)是什么？參考答案臨床方面：從病例表現(xiàn)看屬于感染性肺炎，細(xì)菌的或支（衣）原體的可能性大主要依據(jù)肺部陰影密度較高，有胸水，發(fā)病急白細(xì)胞明顯升高或中性比例升高（80％以上結(jié)合臨床特征有意義）病毒性的發(fā)病相對緩慢，陰影密度不強(qiáng)，早期滲出不明顯但，實際工作中，不同醫(yī)生不同判斷WBC升高、正常、降低？抗生素療效？參考答案流行病學(xué)方面典型的聚集性，具有較強(qiáng)的人傳人特征，傳播力極強(qiáng)，潛伏期較短從調(diào)查情況看，該病源在自然界存活能力較弱，屬于在人群中不能長期循環(huán)的一類有必要對其感染來源進(jìn)行追蹤，判定可能波及的范圍和人群，進(jìn)一步采取控制措施主要是擴(kuò)大搜索范圍，開展主動搜索發(fā)現(xiàn)可疑病例針對出租車行業(yè)接觸廣泛的特點(diǎn)，展開調(diào)查問題6對于上述信息，應(yīng)采集何種標(biāo)本？標(biāo)本采集時要注意哪些問題？參考答案1.早期及時采集血、尿、便、痰液標(biāo)本等進(jìn)行基礎(chǔ)項目（如痰培養(yǎng)、革蘭氏染色和血培養(yǎng)等）檢測2.應(yīng)對不同時期病例的多種標(biāo)本進(jìn)行采集；除病例的咽拭子和血液外，應(yīng)及時采集呼吸道分泌物、尿液標(biāo)本、糞便標(biāo)本、胸腔積液等，以便開展病原體（細(xì)菌或病毒）培養(yǎng)、抗原或核酸檢測等3.如有死亡病例，可努力爭取病例家屬的合作，及時進(jìn)行尸體解剖,采集組織(如肺組織、氣管、支氣管組織)標(biāo)本。采集標(biāo)本時需要考慮無菌原則、采樣種類與時間、樣本標(biāo)識及生物安全等問題。在原因不明的情況下，標(biāo)本應(yīng)該針對檢測病毒和細(xì)菌的要求進(jìn)行保存和運(yùn)輸（五）實驗室初步檢測結(jié)果省CDC，對11月2、4、5日采集的3名患者標(biāo)本檢測，均為陰性SARS-COV（RT-PCR、IgM、IgG抗體、N蛋白）禽流感（RT-PCR、HA抗原及抗體）肺炎支原體IgM抗體、肺炎衣原體IgM抗體、20種呼吸道病原IgM抗體等（經(jīng)國家實驗室復(fù)核，檢測結(jié)果與上述一致）11月7日，市CDC對3例住院病例11月7日的血清進(jìn)行鼠疫F1抗體檢測，結(jié)果陰性問題7此時能排除SARS、禽流感嗎？經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查、臨床診斷和實驗室檢測，臨床診斷為重癥肺炎，排除SARS和禽流感可能，具體病因尚待進(jìn)一步研究問題8請你根據(jù)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的資料，提出應(yīng)采取的現(xiàn)場控制措施？參考答案

針對病人對病例進(jìn)行隔離治療；加強(qiáng)臨床救治力量，減少死亡現(xiàn)場控制對密切接觸者實施隔離和醫(yī)學(xué)觀察，必要時可封鎖疫點(diǎn)對疫點(diǎn)進(jìn)行終末消毒，對病人的尸體和排泄物等進(jìn)行無害化處理加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的個體防護(hù)，嚴(yán)格消毒隔離措施，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查開展病例主動搜索工作，對新發(fā)現(xiàn)病例就地隔離治療查明此次疫情的傳染源、傳播途徑和暴發(fā)原因采集樣本，開展實驗室檢測工作防控措施疫村封鎖2級防護(hù)流行病學(xué)調(diào)查，病例搜索按甲類傳染病隔離治療接觸者隔離觀察尸體無害化處理采集標(biāo)本檢測媒體應(yīng)對準(zhǔn)備（六）深入調(diào)查和實驗室檢測11月4日，省衛(wèi)生廳向衛(wèi)生部報告此次疫情衛(wèi)生部接報后，對此次疫情十分重視，先后派出兩批專家組，到達(dá)現(xiàn)場指導(dǎo)防治和病因查找11月5日－主要任務(wù)是針對SARS和禽流感疫情進(jìn)行排查11月23日－中國疾病預(yù)防控制中心組織，中國現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)項目牽頭流行病學(xué)、微生物檢驗與臨床專家組成調(diào)查組再赴現(xiàn)場國家級專家組與省市縣專家組成聯(lián)合專家組再次進(jìn)行深入調(diào)查問題9：你認(rèn)為有必要再赴現(xiàn)場開展進(jìn)一步的調(diào)查嗎（如何確定本次調(diào)查的目的）？如需要，應(yīng)該從哪些方面深入開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查為了實施控制措施來中止對公眾健康的威脅，就應(yīng)該及時開展現(xiàn)場調(diào)查，以利于指導(dǎo)制定控制措施。1.問題的嚴(yán)重性2.需要對問題有更深入的了解或研究機(jī)會：(1)新發(fā)或不明原因疾病——了解其自然史、描述性流行病學(xué)、病原學(xué)/來源、傳播模式(2)已知疾病——掌握其更多的特征：危險因素、測量控制措施的影響、評估診斷程序等對于本起疫情，尚有諸多不清楚，需要進(jìn)一步調(diào)查：1.流行病學(xué)：(1)首例病例的可能感染來源：動物？外來傳入？(2)病例之間的共同暴露、可能的相互傳播(3)密切接觸者的隨訪及關(guān)系(4)是否有其他病例（包括新發(fā)）？2.病原學(xué)：(1)病原不明(2)早期的檢測，能否排除SARS、禽流感？(3)進(jìn)一步檢測3.臨床：轉(zhuǎn)歸？進(jìn)展？4.評估疫情控制效果？是否結(jié)束控制措施？5.如何進(jìn)一步監(jiān)測、預(yù)防控制再次發(fā)生。等。怎么樣開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查？復(fù)習(xí)已有調(diào)查資料重點(diǎn)核實或補(bǔ)充調(diào)查所有病例（尤其是首例）發(fā)病前的詳細(xì)活動情況類似癥狀的患者、動物（禽類）接觸史核實當(dāng)?shù)貏游铮òㄇ蓊悾┌l(fā)病死亡情況病人的診治和轉(zhuǎn)歸情況采集樣本和開展病原學(xué)探索工作是否有其他類似病例其他醫(yī)院收治？村民發(fā)??？密切接觸者？調(diào)查病例之間的聯(lián)系共同暴露或接觸傳播？患者居住地的地理、環(huán)境、飲水、氣候等相關(guān)情況問題10請你說說本起暴發(fā)調(diào)查中，搜索病例的目的有哪些？你如何去發(fā)現(xiàn)、搜索病例？參考答案暴發(fā)調(diào)查中，搜索病例的目的：及時發(fā)現(xiàn)病例，阻斷可能出現(xiàn)的續(xù)發(fā)傳播有利于進(jìn)一步了解病例的特點(diǎn)、感染來源、傳播途徑，對疾病進(jìn)一步認(rèn)識有效評估疫情波及情況，評估防控措施效果本起疫情的病原未明，傳播途徑及相關(guān)因素未明，更仔細(xì)地搜索病例，意義重大參考答案搜索病例的方法有：制定搜索病例的定義（標(biāo)準(zhǔn)）訪問報告的病例是否家人、朋友或其他接觸者中有類似病人訪問醫(yī)生、醫(yī)院、急診室、門診部、住院部、實驗室（放射科），當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的記錄走訪村民，了解近期發(fā)病死亡情況建立前瞻性的監(jiān)測媒體1、病例搜索聯(lián)合調(diào)查組共同制定調(diào)查方案，按照統(tǒng)一調(diào)查表、統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)開展調(diào)查，共同分析調(diào)查資料病例定義規(guī)范的病例標(biāo)準(zhǔn)確定：如果某人歸類為患該病，應(yīng)列為調(diào)查病例時間、地區(qū)、人群簡單、實用、目的監(jiān)測/現(xiàn)場病例定義不同于診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性病例定義一般來說，定義病例最好運(yùn)用簡單和客觀的方法早期應(yīng)使用“松”的病例定義，以保證不漏掉病例。用來搜索病例的最初的病例定義應(yīng)寬松定義是動態(tài)變化的，當(dāng)獲得更多的信息時可將病例定義做的更加完善寬泛的和精確的病例定義會有不同的結(jié)果越嚴(yán)密的定義，發(fā)現(xiàn)的病例越少；越寬松的定義，越能發(fā)現(xiàn)更多的病例，但“誤診”的也可能越多。本次疫情的搜索病例定義：臨床：重癥肺炎病例急起發(fā)熱(體溫≧38℃)，有咳嗽或干咳，有肺炎的影像學(xué)改變胸片進(jìn)展快，3天之內(nèi)出現(xiàn)特征性影像學(xué)改變在X線攝片或CT檢查中，可見多肺段的大片狀滲出性實變影時間：自2005年10月1日起地點(diǎn)：YL縣，重點(diǎn)是某鎮(zhèn)LZ村人群：沒有理由限制任何年齡/性別/職業(yè)等本起疫情的病例搜索標(biāo)準(zhǔn)2005年10月1月以來與發(fā)現(xiàn)的病例有過接觸的發(fā)熱病人，或居住在LZ村或曾去過LZ村，出現(xiàn)發(fā)熱并伴肺炎的任何人；或縣內(nèi)醫(yī)院收治的重癥肺炎患者再次搜索病例門診病例搜索住院病例搜索放射科搜索死亡病例搜索村傳染病疫情調(diào)查再次搜索病例2005年10月1日以來的病案室和內(nèi)科病房，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、病歷資料進(jìn)行收索，10月以來，未發(fā)現(xiàn)流感樣病例異常增多。確認(rèn)病例再次調(diào)查病例A，10月25日16時發(fā)病發(fā)病前一個月內(nèi)無任何外出史，患者發(fā)病前2周每天和母親一起做農(nóng)活，上午挖土豆，下午拔蔓菁10月15日，去村民家中幫忙做水泥地，一起共事的有20～30人，有共同進(jìn)餐史，但其他人未發(fā)病平時抽煙，但不喝酒平時不參與打獵活動，無野生動物接觸史病例間聯(lián)系發(fā)病前14天，除A和B同屬一個家庭外，其他無共同接觸史27日，5例病例曾同乘一輛客貨兩用車27日病例A住院后，C、D、E再未近距離接觸動物、禽類調(diào)查發(fā)病4戶所養(yǎng)雞、豬、狗、羊等3月以來無異常死亡未發(fā)現(xiàn)任何非正常死亡動物、禽類調(diào)查11月8日，當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)部門在LZ村于采集了該村飼養(yǎng)的家禽（雞）標(biāo)本進(jìn)行檢測

7份肛拭：未分離到禽流感病毒10份血清：禽流感抗體陰性YL縣有候鳥8萬余只，未發(fā)現(xiàn)異常死亡病原學(xué)檢測截至11月29日，國家省聯(lián)合專家組：SARS病毒IgM/IgG抗體：病例A、C和E血清標(biāo)本均為陰性H5型流感病毒HA抗體檢測：病例A、C和E三份標(biāo)本均為陰性其它呼吸道疾病檢查結(jié)果20種呼吸道相關(guān)疾?。庖邿晒夥ǎ?，檢測其IgG抗體，結(jié)果如下：3例病例中，2例發(fā)病中后期采集的血清標(biāo)本，呼吸道合胞病毒IgG抗體陽性、腺病毒IgG陽性，其余均為陰性，存在從陰轉(zhuǎn)陽的過程問題11綜合現(xiàn)場調(diào)查、實驗室最新結(jié)果，請你再次對本起疫情進(jìn)行分析，能得出哪些結(jié)論？參考答案結(jié)合病例的臨床、流行病學(xué)、實驗室初步檢測結(jié)果，認(rèn)為這是一起重癥肺炎暴發(fā)：疫情局限在一個自然村臨床表現(xiàn)類似，進(jìn)展快，其中有2例死亡時間集中、地區(qū)局限、有人群聚集性傳染來源：首例應(yīng)為本地感染，來源不詳傳播途徑：首例發(fā)病后，在27日與其他4人在車內(nèi)密切接觸，推測為通過近距離呼吸道傳播（如吸入氣溶膠），而出現(xiàn)人傳人參考答案分析潛伏期：2～3天傳染力：存在局限性病原：尚不清楚可排除SARS病毒、禽流感病毒、甲、乙型流感病毒引起本次暴發(fā)流行的病因可能呼吸道合胞病毒（RSV）或腺病毒在本次暴發(fā)流行中的意義有待進(jìn)一步研究確證其他？（7）現(xiàn)場控制措施疫村封鎖2級防護(hù)流行病學(xué)調(diào)查，病例搜索按甲類傳染病隔離治療接觸者隔離觀察尸體無害化處理采集標(biāo)本檢測媒體應(yīng)對準(zhǔn)備封鎖

三道防線11月2日開始第一道防線：LZ村第二道防線：LZ村10公里處第三道防線：村委會邊界生活區(qū)2級防護(hù)省級提供１２００套防護(hù)用品Ｐ３口罩、防護(hù)眼罩隔離治療自11月2日起，在YL縣醫(yī)院傳染科和市醫(yī)院發(fā)熱門診，設(shè)立兩個隔離區(qū)，分別隔離收治3例患者疫區(qū)治療點(diǎn)11月3日開始醫(yī)務(wù)、流調(diào)、消殺人員組成配備床旁Ｘ光機(jī)、基本藥物密切接觸者全部隔離觀察11月2日開始，三個隔離點(diǎn)，共隔離255人流調(diào)人員和醫(yī)務(wù)人員

暫時隔離153人醫(yī)務(wù)人員：110流調(diào)人員：43隔離觀察、追蹤隨訪隔離觀察408人，其中密切接觸者45人醫(yī)務(wù)人員：153人（密切接觸者14人）LZ村：186人（密切接觸者25人）出租房：7+62人（密切接觸者6人）尸體處理在ＣＤＣ專業(yè)人員的指導(dǎo)下：對病例B的尸體消毒、焚燒、深埋對病例C的尸體消毒后火化問題12如何評價本起疫情控制效果？下一步工作建議？參考答案控制效果通過醫(yī)院門診病例和發(fā)病村病例的搜索，未發(fā)現(xiàn)其他同類肺炎病例通過對5例病人的密切接觸者觀察14天，均未發(fā)現(xiàn)新病例此次疫情已被有效控制參考答案下一步工作及建議本次疫情發(fā)生后，當(dāng)?shù)丶皶r措施，有效防止了疫情蔓延，取得很多經(jīng)驗，建議及時總結(jié)推廣加強(qiáng)健康教育，禁食或接觸野生動物加強(qiáng)監(jiān)測工作，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)聚集性肺炎病例此次疫情的病原尚需最后證實腺病毒、呼吸道合胞病毒進(jìn)一步檢測CCDC病毒所12月11、12日對11月5～28日分別采集的9份（3例病例每例各3份）病例血清樣本進(jìn)行檢測：①腺病毒檢測結(jié)果應(yīng)用德國賽潤ELISAclassi腺病毒IgA和IgG試劑盒進(jìn)行檢測：IgA抗體檢測：9份血清中，2例病例的兩份血清腺病毒IgA抗體為可疑陽性，其余均為陰性；IgG抗體檢測：9份血清腺病毒IgG均為陰性結(jié)果。②呼吸道合胞病毒檢測結(jié)果應(yīng)用德國賽潤ELISAclassi呼吸道合胞病毒IgA和IgG試劑盒進(jìn)行檢測：IgA抗體檢測：9份血清呼吸道合胞病毒IgA抗體均為陽性；IgG抗體檢測：3例病例中有2例11月19日血清IgG抗體由可疑陽性（或陰性）轉(zhuǎn)為陽性；另1例11月5日、11月24日血清IgG抗體為可疑陽性，11月16日血清IgG抗體為陽性。問題13能引起肺炎或聚集性肺炎的病原有哪些？如何進(jìn)一步縮小肺炎暴發(fā)的可疑致病因子的范圍？本暴發(fā)你認(rèn)為是什么原因?qū)е碌?，相關(guān)依據(jù)是什么？

參考答案引起肺炎的病原有能人傳人的“容易”人傳人：SARS、肺鼠疫、肺炭疽“偶爾”人傳人：ADV肺炎、RSV肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎等不能或尚不能人傳人的：禽流感、類鼻疽、軍團(tuán)菌病軍團(tuán)菌也可引起聚集性肺炎，但非人傳人，而是由共同暴露引起參考答案以下信息有助于縮小肺炎暴發(fā)可疑致病因子范圍臨床資料主要的癥狀和體征；癥狀的持續(xù)時間和轉(zhuǎn)歸；藥物的治療效果；血WBC等流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病人群和發(fā)病時間；潛伏期；傳播模式和媒介等病原學(xué)實驗室檢查結(jié)果病原體分析、培養(yǎng)；特異性核酸檢測、抗體測定及動態(tài)變化參考答案目前的病原檢測結(jié)果呼吸道合胞病毒/腺病毒抗體陰轉(zhuǎn)陽？SARS/AIV檢測陰性軍團(tuán)菌陰性參考答案檢測結(jié)果——目前的檢測結(jié)果尚不能解釋本起疫情呼吸道合胞病毒/腺病毒抗體陰轉(zhuǎn)陽？意義？合理性？呼吸道合胞病毒（RSV）或腺病毒感染引起的局部暴發(fā)的部分臨床表現(xiàn)（臨床進(jìn)展慢、肺炎X線表現(xiàn)、病程短、病死率低）、流行病學(xué)特點(diǎn)（發(fā)病人群、潛伏期）與本次疫情并不符合呼吸道合胞病毒肺炎：

呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）簡稱合胞病毒肺炎，是一種小兒常見的間質(zhì)性肺炎，多發(fā)生于嬰幼兒。它在全球?qū)儆谝潞粑栏腥镜某Ｒ娖鹨?，直接與患者的分泌物、飛沫接觸，或間接與受污染的手、食具接觸，或受患者鼻分泌物感染的物件接觸，都可傳播病毒。國外偶有院內(nèi)感染導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)院新生兒病房暴發(fā)流行的報道。合胞病毒肺炎多見于3歲以下，1至6個月齡可見較重病例，男多于女。我國北方多見于冬春季。由于抗體不能完全防止感染，合胞病毒的再感染極為常見。合胞病毒的傳染性很強(qiáng)，有報道家庭成員相繼發(fā)生感染，在家庭內(nèi)發(fā)生時，年長兒及成人一般為上呼吸道感染。文獻(xiàn)報道醫(yī)院內(nèi)繼發(fā)合胞病毒感染高達(dá)30％至50％。本病多見于嬰幼兒，其中半數(shù)以上為1歲以內(nèi)嬰兒，男多于女，其比例約為1．5至2比1，潛伏期約4至5日。初期可見咳嗽、鼻堵塞。約2／3的病例有高熱，最高可至41℃，但發(fā)熱一般不是持續(xù)性的，較易由解熱藥退燒，高熱時間多數(shù)為1至4天，少數(shù)為5至8天。約1／3病兒中度發(fā)熱，多持續(xù)1至4天。多數(shù)病例的熱程為4至10天。本病癥一般較輕微，單純病例6至10日臨床恢復(fù)，X線陰影多在2至3周消失。如隔離措施不力，易有繼發(fā)感染，再度發(fā)熱。單純合胞病毒肺炎極少死亡。輕癥病例呼吸困難及神經(jīng)癥狀不顯著，中、重癥有較明顯的呼吸困難、喘憋、口唇青紫、鼻扇及三凹征，少數(shù)重癥病例也可并發(fā)心力衰竭。診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要是根據(jù)病毒學(xué)及血清學(xué)檢查結(jié)果。腺病毒肺炎：

腺病毒除引起上呼吸道感染外，還可引致小兒肺炎，多見于6個月至2歲的嬰幼兒腺病毒肺炎最為危重，尤以北方各省多見，病情嚴(yán)重者也較南方為多。大多數(shù)病例起病時或起病不久即有持續(xù)性高熱，經(jīng)抗生素治療無效；自第3～6病日出現(xiàn)嗜睡、萎靡等神經(jīng)癥狀，嗜睡有時與煩躁交替出現(xiàn)，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，以后易見心力衰竭、驚厥等合并癥。上述癥狀提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系統(tǒng)也受影響；肺部體征出現(xiàn)較遲，一般在第3～5病日以后方出現(xiàn)濕性羅音，病變面積逐漸增大，易有叩診濁音及呼吸音減低，喘憋于發(fā)病第二周日漸嚴(yán)重；白細(xì)胞總數(shù)較低，絕大多數(shù)病兒不超過12×109/L（12000/mm3），中性粒細(xì)胞不超過70%；X線檢查肺部可有較大片狀陰影，以左下為最多見。確診需實驗室血清學(xué)結(jié)果。參考答案如何擺脫“困境”？組織多學(xué)科專業(yè)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)討論查找專業(yè)文獻(xiàn)咨詢權(quán)威專家尋求國際合作開展探索性病原學(xué)研究，擴(kuò)大檢測范圍，發(fā)展新型檢測方法和試劑專家討論會2005年12月23日，中國CDC組織召開了來自臨床、實驗室和流行病學(xué)多部門的專家研討會：一致