PAGEPAGE10附件2急性冠狀動(dòng)脈綜合征分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案（acutecoronarysyndrome是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血綜合征，包括ST（ST-segmentelevationmyocardialinfarctinSTEM、非STnon-ST-segmentelevationmyocardialinfactionNSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina，UA），主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死等。ACS量，是心血管疾病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會(huì)ACS理，可改善患者的生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。一、我國(guó)ACS的現(xiàn)狀我國(guó) 2002-2016 年急性心肌梗死（acute infarction，AMI）發(fā)病率不斷增高，死亡率呈上升趨勢(shì)，年AMI58.69/10萬，農(nóng)村為74.72/10患者的平均年齡為62.9960.83歲和68.76歲。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）研究顯ACS患者1年后死亡率約為15%5年累積死亡率高達(dá)20%。二、ACS患者的初步識(shí)別與診斷（一）ACS的初步識(shí)別。主訴胸痛、胸悶、劍突下不適、呼吸困難等癥狀的患者應(yīng)引起重視，急性胸痛患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后盡可能短的時(shí)間內(nèi)采集病史，進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室（心電圖和肌鈣蛋白類型和危險(xiǎn)分層決定治療策略和方案。（二）ACS診斷。ACS患者的診斷主要依賴于病史、體格檢查、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。病史采集。現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間、癥狀及治療情況。重點(diǎn)詢問有無緩解的時(shí)間，是否有其他伴隨癥狀。既往史：有無心血管危險(xiǎn)因素（膽固醇血癥、肥胖/超重等）、心臟基礎(chǔ)疾病等。同時(shí)要詢問并記錄各類出血性疾病史。煙、酗酒、生活節(jié)律混亂、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力過大等。家族史：是否有早發(fā)冠心病、卒中等家族史?，F(xiàn)，是否存在工作或家庭人際關(guān)系不和諧等。體格檢查。應(yīng)進(jìn)行全面查體，重點(diǎn)檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、血氧飽和度、心律等。輔助檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)院實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查12/18狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、放射性核素檢查、冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）、腎功能等。診斷。ACS的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1，并對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）進(jìn)行危險(xiǎn)分層（GRACE評(píng)分），首診于二級(jí)以下醫(yī)院的臨床表現(xiàn)不典型患者，若首診醫(yī)師診斷困難，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治體系內(nèi)由上級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師幫助盡快明確診斷。表1.ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)ACS分類 診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性胸痛≧20分鐘，伴有心電圖相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≧0.1mV（胸前導(dǎo)聯(lián)0.2mV）或者新出現(xiàn)的完全性左（右）束支傳導(dǎo)STEMI 阻滯即可初步診斷發(fā)病時(shí)間超過3-4小時(shí)者可檢測(cè)到肌鈣蛋白升＞99thULN或CK-MB＞99thULN）。發(fā)病早期就診患者不能因等待肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果而延誤診斷和治療。超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)異常。持續(xù)性胸痛≧20分鐘，伴有心電圖相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或NSTEMI 波低平、倒置；發(fā)病時(shí)間超過3-4小時(shí)者可檢測(cè)到肌鈣蛋白升高（99thULN或CK-MB＞99thULN）；近一個(gè)月新發(fā)生的心絞痛患者或者原有心絞痛患者的胸痛性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式等在近一個(gè)月內(nèi)發(fā)生了變化，但持續(xù)時(shí)UA 間多在20分鐘以內(nèi)，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置ST段抬高（血管痙攣性心絞痛）。肌鈣蛋白陰性。三、ACS的治療（一）治療目標(biāo)。挽救高危患者的生命，降低死亡率；在的長(zhǎng)期生活質(zhì)量，降低家庭及社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（二）STEMI患者的治療。對(duì)于STEMI患者應(yīng)盡早、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，同時(shí)進(jìn)行規(guī)范的藥物治療。PPCI）策略；對(duì)于就診于無急診介入治療能力醫(yī)院的患者，綜合評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、癥狀發(fā)生時(shí)間、并發(fā)癥風(fēng)PPCIPPCI的專業(yè)人員的醫(yī)院，也可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師至該類醫(yī)院行PPCI。（洛，或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。中醫(yī)辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南》（2020年（2018年、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2017年）中急性心肌梗死、圍介入手術(shù)期部分，辨證應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法。（三）NSTE-ACS患者的治療。對(duì)于NSTE-ACS早給予強(qiáng)化藥物治療，根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇介入治療時(shí)機(jī)。對(duì)沒有禁忌癥且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射嗎啡。經(jīng)過規(guī)范藥物治療生命體征難以穩(wěn)定的患者應(yīng)及時(shí)給予循環(huán)或/和呼吸支持。（優(yōu)先選擇阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛，或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。224入治療；對(duì)于中?；颊撸梢栽谶M(jìn)行充分藥物治療基礎(chǔ)上，在72小時(shí)內(nèi)實(shí)施延遲介入治療；對(duì)于低?；颊?，在藥物治療基礎(chǔ)上根據(jù)無創(chuàng)檢查結(jié)果決定是否需要接受介入治療。對(duì)于首診于不具備急診介入治療條件醫(yī)院的上述NSTE-ACS患者，應(yīng)在區(qū)域協(xié)同體系內(nèi)實(shí)現(xiàn)患者早期的合理藥物治療和及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，在上述規(guī)定的時(shí)間窗內(nèi)完成不同危險(xiǎn)級(jí)別患者的介入治療。中醫(yī)辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南》（2020年（2018年、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2017年）中不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、圍介入手術(shù)期部分，辨證應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法。四、不同條件的醫(yī)院ACS院內(nèi)救治流程ACS/根據(jù)醫(yī)院是否具備急診介入/外科手術(shù)能力區(qū)分為具有急診介入（和不具備急診介入治療能力的醫(yī)院院內(nèi)診療流程（2）。圖1.具備急診介入治療能力的醫(yī)院ACS診療流程圖2.不具備急診介入治療能力的醫(yī)院ACS診療流程五、ACS患者的管理ACS患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及院前、院中、長(zhǎng)期隨訪、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會(huì)支持等。（一）ACSACS降低患者死亡率、改善患者預(yù)后。（二）患者管理（管理表見附表1）。成立ACS入科、心外科、檢驗(yàn)科、康復(fù)科和影像科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科等組成，對(duì)于具備中醫(yī)藥治療能力的醫(yī)院，應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)師納入管理團(tuán)隊(duì)。評(píng)估及啟動(dòng)心臟康復(fù)。建立ACS隨訪計(jì)劃和健康檔案。根據(jù)患者病情制定出院計(jì)劃和隨訪方案。中、高危患者出院后1年內(nèi)進(jìn)行隨訪，至少1-3個(gè)月一次，其中出院后1、3、6、12ACS略。1年后進(jìn)行隨訪評(píng)估，若病情轉(zhuǎn)為低危，轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理。若仍為中、高危，繼續(xù)在二、三級(jí)醫(yī)院隨訪。隨訪內(nèi)容。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（特別是心肌梗死伴嚴(yán)重心衰或/和心律失?；颊撸?，空腹血糖、糖化血紅蛋白、血電解質(zhì)、血常規(guī)和凝血常規(guī)、肝功能和腎功能。STEMI3-6個(gè)月應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖，NSTE-ACS患者可每年檢查一次超聲心動(dòng)圖。行PPCI患者術(shù)后9-12個(gè)月穩(wěn)定期患者可考慮行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估心肌缺血情況和/或行冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查評(píng)估冠狀動(dòng)脈通暢情況。優(yōu)化用藥方案，提高藥物治療達(dá)標(biāo)率。①雙聯(lián)抗血小板治療：無禁忌證的ACS患者，雙聯(lián)抗血小板治療至少1年，優(yōu)選阿司匹林聯(lián)合新型P2Y12②ACS水平都應(yīng)使用最大LDL-CPCSK9抑制劑或膽固醇吸收抑制劑。③β受體阻滯劑治療：無禁忌證的ACS患者（所有STEMI和存在持續(xù)缺血癥狀或左室射血分?jǐn)?shù)降低的NSTE-ACS患者），β④ACEI/ARB類藥物治類藥物用于無禁忌癥的STEMI患者和左室射血分?jǐn)?shù)降低的NSTE-ACSACS患者使用ACEI/ARB/ARNI。⑤SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動(dòng)劑）治療：合并糖尿病患者若無禁忌，建議使用SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動(dòng)劑），評(píng)估患者治療依從性。記錄患者個(gè)人信息、疾病信息，提供出院記錄副本，指導(dǎo)出院患者用藥及注意事項(xiàng)。進(jìn)行心臟康復(fù)和健康指導(dǎo)（合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、護(hù)理指導(dǎo)等），根據(jù)患者病情和分級(jí)管理要求，護(hù)士或?qū)Ｂ毴藛T應(yīng)督促患者定期醫(yī)院隨診，3加強(qiáng)出院患者隨訪預(yù)約管理，教育患者改變和/或消除行為危險(xiǎn)因素?；颊呓逃?。規(guī)范ACS患者藥物治療，監(jiān)督治療依從性；了解ACS的基礎(chǔ)知識(shí)，飲食指導(dǎo)，生活方式干預(yù)，嚴(yán)格戒煙限酒，監(jiān)測(cè)體重、血脂、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、（三）中醫(yī)健康管理。年）、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2014年）和國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病等中醫(yī)診療方案，辨證應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法。中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理應(yīng)用情志相勝、移情養(yǎng)性、順情療法、語言疏導(dǎo)、行為暗示等方式，調(diào)暢情志，愉悅心情。防止饑飽失常，口味勿偏嗜，遠(yuǎn)離肥甘厚味辛辣之品。戒煙限酒，控制體重，保證睡眠。藥治療需求的患者，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)證候辨識(shí)，出院后半年內(nèi)至少1個(gè)月一次（至少有2次中醫(yī)證候辨識(shí)在二級(jí)及以上中醫(yī)類醫(yī)院進(jìn)行），之后1—3個(gè)月一次。六、ACS分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）ACS臨床診療和全程管理，改善ACS患者預(yù)后，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。（二）ACSACS前、院中、院后的一體化的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者信息的互通互享，將院前急救、院內(nèi)診療、出院評(píng)估、出院隨訪、隨訪評(píng)估和長(zhǎng)期管理相結(jié)合，形成全程管理模式（圖3）。11圖3.ACS分級(jí)診療路徑（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)規(guī)范化轉(zhuǎn)診流程、制定雙向轉(zhuǎn)治效率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。STEMI的患者：有胸痛癥狀且心電圖ST段抬高。PAGEPAGE19NSTE-ACS電圖ST段壓低；有或無胸痛癥狀且肌鈣蛋白升高。ACSACS。供者。三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。出院評(píng)估為高?；蛑形？上罗D(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院，或在本院進(jìn)行規(guī)范化管理；評(píng)估為低?？芍苯愚D(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（2）。二級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。出院評(píng)估為高?；蛑形Ｔ诒驹哼M(jìn)行規(guī)范化管理；評(píng)估為低?？芍苯愚D(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（評(píng)估表見附表2）。經(jīng)中醫(yī)藥治療后，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案，按流程下轉(zhuǎn)。七、ACS患者的管理質(zhì)控指標(biāo)（一）二級(jí)及以上醫(yī)院ACS患者管理質(zhì)控指標(biāo)。所有患者首次醫(yī)療接觸至首份心電圖完成（FMC2ECG）時(shí)間；10分鐘的比例；生物標(biāo)志物從抽血完成至獲取報(bào)告時(shí)間；醫(yī)院間患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；ACS診斷符合率；出院前超聲心動(dòng)圖檢查率；入院24小時(shí)內(nèi)、住院期間、出院后雙聯(lián)抗血小板藥物、ACEI/ARB治療比例；2SGLT2抑制劑（GLP-1劑）治療比例；啟動(dòng)心臟康復(fù)的比例；出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比例；NSTE-ACS例；STEMI患者接受再灌注的比例；STEMI患者入門到導(dǎo)絲通過(D2W)和入門到開始溶栓（D2N）的時(shí)間;院內(nèi)全因死亡率和心源性死亡率；住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)ACS患者管理質(zhì)控指標(biāo)。所有患者首次醫(yī)療接觸至首份心電圖完成時(shí)間；首份心電圖完成至確診時(shí)間（含遠(yuǎn)程確診）及小于10鐘的比例；心電圖遠(yuǎn)程傳輸比例；生物標(biāo)志物從抽血完成至獲取報(bào)告時(shí)間；醫(yī)院間患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；轉(zhuǎn)診指征符合率；簽約管理患者的比例；按計(jì)劃隨訪率；實(shí)施和完成心臟康復(fù)計(jì)劃的比例；接受冠心病二級(jí)預(yù)防藥物比例；血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率；戒煙患者比例。附表1

ACS患者隨訪管理表（注：1年以后隨訪參考6、12月隨訪內(nèi)容）患者信息

姓名 性別 □男 □女 年齡 歲 身高 cm 體重 聯(lián)系方式 患者來源

住院機(jī)構(gòu)

醫(yī)聯(lián)體隨訪對(duì)接 □是 □否ACS類型□STEMI □NSTEMI □UA發(fā)病時(shí)間□□□□年□□月□□日□□時(shí)□□分病變部位：□左主干(LM)□左前降支(LAD)□左旋支(LCX)冠狀動(dòng)脈右支（RCA）病變類型：□分叉病變 □多支病變 □長(zhǎng)病變 □彌漫病變 □其他病史信息 治療方式：□溶栓□PPCI□CABG□單純藥物治療出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 □否 □是 （低危、中危、高危）既往病史□CABG史 □PPCI史□糖尿病 □慢性腎病 □腦血管疾病 □貧血 □血壓□其他吸煙史 □是 □否 飲酒史 □是 □否 心血管疾病家族史 □是 □否主要診療工作

1個(gè)月對(duì)接住院機(jī)構(gòu)，獲取病史資料建立隨訪檔案

3個(gè)月藥物方案調(diào)整開具相關(guān)檢查心臟康復(fù)督導(dǎo)，健康宣教□（患者）

□心臟康復(fù)督導(dǎo)，健康宣教□（患者）12 藥物 □抗血小板藥物（阿司匹林受體拮□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y 12 抗劑）□□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物

抗劑）□雙聯(lián)抗血小板藥物治療□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□降脂藥物（他汀類藥物，PCSK9抑制劑,□降脂藥物（他汀類藥物，PCSK9抑制劑，膽固醇吸收抑制劑）□他汀類藥物□降壓藥物

膽固醇吸收抑制劑）□他汀類藥物□降壓藥物□降糖藥物（SGLT2抑制□降糖藥物（SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動(dòng)劑）□SGLT2抑制劑□GLP-1

劑，GLP-1受體激動(dòng)劑）□SGLT2抑制劑□GLP-1受體激動(dòng)劑□中藥（對(duì)于有中醫(yī)藥治療需求的患者） □中藥（對(duì)于有中醫(yī)藥治療需求的患者）檢查 □ECG□血常規(guī)□血脂□空腹血糖□HbA1c

□ECG□血常規(guī)□血脂□空腹血糖□HbA1c□心臟彩超危險(xiǎn)因素控制

轉(zhuǎn)歸 癥狀：出院后主要心血管不良事件：□無□有（如有請(qǐng)具體勾選以下選項(xiàng)□非致死性心肌梗死□缺血性卒中□因心絞痛再次入院□心力衰竭□出血□再次血運(yùn)重建術(shù)實(shí)施日期：

癥狀：出院后主要心血管不良事件：□無□有（如有請(qǐng)具體勾選以下選項(xiàng)）□非致死性心肌梗死□缺血性卒中□因心絞痛再次入院□心力衰竭□出血□再次血運(yùn)重建術(shù)實(shí)施日期：□死亡（心血管死亡□ 非心血管原□死亡（心血管死亡□ 非心血管原主要診療

□藥物方案調(diào)整

6個(gè)月

□再次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

12個(gè)月工作 □開具相關(guān)檢查□心臟康復(fù)督導(dǎo)，健康宣教

對(duì)接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)隨訪機(jī)構(gòu)交接隨訪檔案中醫(yī)證候辨識(shí)（對(duì)于有中醫(yī)藥治療需求□藥物方案調(diào)整的患者）

開具相關(guān)檢查心臟康復(fù)督導(dǎo)，健康宣教中醫(yī)證候辨識(shí)（的患者）12 藥物 □抗血小板藥物（阿司匹林受體拮□抗血小板藥物（阿司匹林，P2Y 12 抗劑）□雙聯(lián)抗血小板藥物治療□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物

抗劑）□雙聯(lián)抗血小板藥物治療□β受體阻滯劑□ACEI/ARB類藥物□降脂藥物（他汀類藥物，PCSK9抑制劑,□降脂藥物（他汀類藥物，PCSK9抑制劑,膽固醇吸收抑制劑）□他汀類藥物□降壓藥物

膽固醇吸收抑制劑）□他汀類藥物□降壓藥物□降糖藥物（SGLT2抑制□降糖藥物（SGLT2抑制劑，GLP-1受體激動(dòng)劑）□SGLT2抑制劑□GLP-1受體激動(dòng)劑□中藥（對(duì)于有中醫(yī)藥治療需求的患者檢查 □ECG□血常規(guī)□血脂□空腹血糖□HbA1c□心臟彩超

劑，GLP-1受體