醫(yī)療質量管理的七大工具第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。【Ｃ】1．醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。2．醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具?！荆隆糠稀埃谩?，職能部門用1-2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動?！荆痢糠稀埃隆?，至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日4．2．5．2各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作?！荆谩扛髋R床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓?！荆隆糠稀埃谩保惺聦嵳f明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室>40%。【Ａ】符合“Ｂ”，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室>60%，科室管理工作有持續(xù)改進。二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日相對于數(shù)量而言，體現(xiàn)價值和性能的指標質量的評價是相對的性能/價格比不同時期，不同環(huán)境對質量的要求不同高質量：高性價比，優(yōu)于平均價格水平的性能。質量的定義第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日醫(yī)院質量醫(yī)院質量=技術質量+功能質量=醫(yī)療效果+病人滿意醫(yī)院質量概念特異性醫(yī)學服務-------診斷、治療、護理、康復、保健、預防……

非特異性醫(yī)學服務-------營養(yǎng)衛(wèi)生、心理、生活服務……第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日醫(yī)療質量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、安全性，還強調患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術、經(jīng)濟效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……醫(yī)療質量概念第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日減少浪費減低成本提高效率加強企業(yè)競爭能力質量管理的意義第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日質量策劃質量控制質量改進質量管理的三步曲第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日質量策劃致力于制定質量目標并規(guī)定必要的運行過程和相關資源以實現(xiàn)質量目標質量控制致力于滿足質量要求的能力質量改進致力于增強質量要求的能力質量管理三步曲的區(qū)別第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日質量管理的步驟第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日了解QC管理工具種類及常用七大手法掌握QC七大手法的制作方法熟練運用QC七大手法解決問題目標QC：qualitycontrol質量控制第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日七種管理工具“挑刺”“戴明環(huán)”解題第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日質量管理工具種類源于基層，產(chǎn)生于班組，是基層員工，圍繞企業(yè)的方針目標或現(xiàn)場存在的問題而組織起來開展活動”的小組QCCTQMPDCA對一個組織，以質量為中心，全員參與為基礎的管理方法

第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日戴明環(huán)(PDCA循環(huán))，是美國質量管理專家戴明博士提出的，是全面質量管理所應遵循的科學程序PDCA的含義：PDCA來源P（PLAN）--計劃；D（Do)--執(zhí)行；C（CHECK)--檢查；A（Action)--行動第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日PDCA四階段、八步驟第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)四個特點周而復始大環(huán)帶小環(huán)階梯式上升利用統(tǒng)計工具大循環(huán)套小循環(huán)第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題；分析問題中各種影響因素；分析影響問題的主要原因，并設立目標；針對主要原因，制定解決的措施；PDCA循環(huán)的8個步驟D階段C階段A階段P階段按措施計劃的要求去做把執(zhí)行結果與要求達到的目標進行對比標準化；發(fā)現(xiàn)新問題，把沒有解決或新出現(xiàn)的問題轉入下一個PDCA循環(huán)中去解決。第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)常用的七種工具流程圖也是常用工具PDCA分層法因果圖(魚骨圖)檢查表排列圖(柏拉圖)直方圖散布圖(相關圖)控制圖(管理圖)第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，故又稱石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，也可以稱為“特性要因圖”或“因果圖”。通過魚骨圖分析法，我們可以找到導致最終結果的各個方面的原因，并可從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據(jù)分析結果，制定出目標明確、定性準確的合理解決方案。魚骨圖的概念第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日魚骨圖的概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）因素（原因）特性（結果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、變量（X）、噪音（N）的區(qū)別第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日影響質量問題的主要原因，通常有5個方面：即

人、機、料、法、環(huán)要充分發(fā)揚民主，召集有關人員，集思廣益。原因分析應當細到能采取措施為止。繪制魚骨圖時注意事項第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日1.理念性規(guī)則

a.不提出批評

b.沒有偏見

c.重復順從他人的想法（搭便車）2.實踐性規(guī)則

a.依次發(fā)言

b.每一輪發(fā)表一個想法

c.可以放棄發(fā)言的機會

d.不要對你的想法進行解釋頭腦風暴法的兩套規(guī)則第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日患者安全業(yè)務人員素質人員責任心業(yè)務人員數(shù)量溝通管理人員事項Analyze手術麻醉

危急值病房

病床操作常規(guī)安全計劃安全目標等候區(qū)身份手衛(wèi)生環(huán)境規(guī)定安全教育

規(guī)章制度安全流程設備人員藥材患者人數(shù)患者病情信息設備治療設備檢查設備醫(yī)療耗材相關藥物監(jiān)護人、陪人Analyze血液制品患者年齡第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)運用實例第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日挑刺：運用魚骨圖找出問題產(chǎn)生原因1、查明我們目前要解決的是什么樣的問題，具有什么特性--問題：出院帶藥種類過多→反映住院期間用藥情況→影響患者出院后用藥→不合理用藥成為魚骨圖的“魚頭”2、派遣調查小組對醫(yī)院信息系統(tǒng)、出院帶藥病歷等信息進行匯總→使用魚骨圖分析方法--頭腦風暴法，組織相關人員對臨床用藥現(xiàn)狀的實際情況進行分析，將造成此情況的全部相關因素進行初步總結、分類，為充實魚骨圖做準備3、魚骨圖的主骨因素可分為兩大類進行劃分，如生產(chǎn)制造業(yè)可按“人機料法環(huán)”進行劃分；管理類問題從“人、事、時、地、物”的層別劃分。此案例中，我們按照科室管理、醫(yī)院管理、醫(yī)生因素、外部環(huán)境等主骨因素進行分類。并將頭腦風暴法所總結的相關因素依照與主骨因素的關聯(lián)性填入次級“子骨”，形成二級魚骨圖。案例：出院帶藥種類多第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日案例：出院帶藥種類多科室管理醫(yī)生因素醫(yī)院管理外部環(huán)境不合理用藥重視不足沒有形成良好的學習氛圍對藥品的適應證不了解趨利考核不嚴格管理措施沒有及時跟進培訓、討論不及時，重視不足社會因素從魚骨分析圖中可清晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關聯(lián)性分布，形成問題的根本因素已清晰顯示在魚骨圖中。第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日解題：運用PDCA解決已分析清楚的問題Plan：以出院帶藥為切入點，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，采取措施加以規(guī)范。Do：自2013年3月開始，每月對全院出院帶藥情況進行橫斷面調查、分析，發(fā)現(xiàn)問題反饋臨床科室。Check：通過檢查、反饋、考核，部分藥品的使用得到一定規(guī)范。PPI類藥品使用適應證掌握不嚴格，改進效果不明顯。Action：啟動臨床用藥預警機制，對用量出現(xiàn)異常增加的藥品暫停臨床使用。并召開藥事委員會，對PPI類藥品使用進行專題討論。案例：出院帶藥種類多第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日案例：出院帶藥種類多啟動臨床用藥預警機制，對PPI專題討論以出院帶藥為切入點，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，采取措施加以規(guī)范PPI類藥品適應證掌握不嚴格，提示后改進效果不明顯自2013年3月開始，每月對出院帶藥情況進行檢查、分析，反饋臨床科室ActPlanDoCheck第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視科室管理醫(yī)生因素醫(yī)院管理外部環(huán)境病歷歸檔不及時科主任重視不足各級醫(yī)生工作效率觀念差從思想上對此工作不重視個人工作能力和工作習慣考核不嚴格沒有給臨床科室明確的信息管理缺乏連續(xù)性工作量大，一級醫(yī)生書寫負擔過重第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日排列圖是查清影響質量關鍵因素的一種統(tǒng)計圖形，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫(yī)療服務質量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務質量的許多因素中，找出影響服務質量的主要素。排列圖用雙直角坐標系表示，左邊縱坐標表示頻數(shù)，右邊縱坐標表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標表示影響質量的各項因素，按影響程度的大小（即出現(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質量的主要因素。排列圖的概念第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日1、將要處置的事，以狀況（現(xiàn)象）或原因加以層別。2、左縱軸表示問題發(fā)生的次數(shù)（頻次），右縱軸表示問題累積百分率。3、決定搜集資料的期間，自何時至何時，作為排列圖資料的依據(jù)。4、各狀況（現(xiàn)象）依照大小順位左至右排列在橫軸上。5、繪上柱狀圖。6、連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。排列圖繪制方法第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日排列圖樣圖巴雷特曲線第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日排列圖原因發(fā)生次數(shù)%累計%發(fā)錯藥6645.5145.51打錯針5336.5582.06燙傷117.5989.65跌倒53.4593.10注射化膿32.0795.17壓瘡32.0797.24其它42.76100.00合計145100.00——護理差錯因素數(shù)據(jù)表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日1、排列圖是將影響因素按其數(shù)據(jù)大小，影響主次排列。按習慣用法，通常把累計百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個區(qū)域。累計百分比<80%是關鍵因素(主要因素)；80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。2、一般來說，關鍵(主要)因素最好是一、二個，如多于三個，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少數(shù)”的意義。3、排列圖左邊的縱坐標的標度，是用來進行評價的尺度，常用次數(shù)、件數(shù)等表示，究竟用什么標度(指標)表示，無統(tǒng)一規(guī)定，以更好地尋找“關鍵因素”為準。4、為避免橫軸變得過長，不利于尋找關鍵(主要)因素，通常把一般性項目并入“其它”項目內(nèi)，放在橫軸最末端。5、選定關鍵(主要)因素，采取相應措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進行驗證比較。應用排列圖的注意事項第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)運用實例第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目根據(jù)醫(yī)院實際情況建立“危急值”管理制度與工作流程3.6.2.1★嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日檢驗科危急值管理制度如下：

檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日某院2012年5月份制定了危機值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日Plan分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。PDCA運用第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)Plan分析危機值管理不到位的原因第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日Plan柏拉圖(Pareto)第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日危急值管理的PDCA持續(xù)改進效果評價，根據(jù)效果將流程標準化推廣，危急值管理制度的補充。發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程設計表單，進行危機值檢查，督促工作醫(yī)護培訓、危機值考核、檢驗科與臨床科室、定期溝通ActPlanDoCheck將有限的精力放在最主要的原因上。第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日控制圖也叫管理圖，管制圖。利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫(yī)療服務過程中的質量監(jiān)控指標的動態(tài)變化，可以及時了解醫(yī)療服務質量情況，以便發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，進行控制控制圖第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日橫坐標表示發(fā)生的事件，縱坐標表示質量要求值。與橫坐標并行的有三條線中間一條實線叫中心線(CL)或均線(AverageLine)中心線上面的一條虛線叫上控制線(UCL)，下面的一條虛線叫下控制線(LCL)，分別由均數(shù)的3倍標準差或標準誤確定?？刂茍D基本格式········質量特性數(shù)據(jù)取樣號或取樣時間控制上界UCL中心線CL控制下界LCL有異常情況第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日查檢表（CheckList）是在收集數(shù)據(jù)過程中設計的一種表格，是用來記錄醫(yī)院運營管理事實和分析事實的統(tǒng)計表，它將有關診療活動的數(shù)據(jù)和預定收集的數(shù)據(jù)系統(tǒng)地加以匯總，以便于對醫(yī)院運營現(xiàn)況的掌握與了解什么是查檢表(What)第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日日常管理：醫(yī)療質量管理項目的點檢，以了解醫(yī)療設備是否安全、操作標準是否被遵守；特別調查：為了解診療活動出現(xiàn)某個問題的原因，發(fā)現(xiàn)改善點所進行的點檢。取得記錄：為了寫醫(yī)院品管圈活動報告所進行的數(shù)據(jù)收集和核查。為什么要使用查檢表(Why)第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日登記簡單一目了然，需要查檢的事項必須清楚陳述資料不會遺漏，有備忘的功能查檢表特點第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日先確認目的所在決定記錄的項目決定記錄的格式在記欄中記錄資料的條件、查核的場所、工程、時間、日期、記錄者等在欄外將檢查的方法、記錄的注意事項記下，以便任何人立刻可以準確無誤地使用此表應用查檢表的注意事項第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日查檢表查檢項目查檢日期合計3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日藥價太貴5327320不認同醫(yī)生的處方4528423取藥等候時間太長112217醫(yī)生服務態(tài)度不好1

21

4窗口人員服務態(tài)度不好1

2

3其他21339合計141010211166例：通過問題樹法了解“門診病人未領藥的原因”，設計合適的查檢表，來確認是否真為主要原因，下圖所示：數(shù)據(jù)收集時間：2013年3月1日~3月5日。收集地點：醫(yī)院門診辦公室。查檢人員：質量檢測小組成員。收集方式：通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調集數(shù)據(jù)，對未領藥的門診患者進行電話回訪。第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日直方圖（Histogram）是將所收集的數(shù)據(jù)、特性或結果值，在橫軸上用一定的范圍區(qū)分成幾個相等的區(qū)間，將各區(qū)間內(nèi)的測定值所出現(xiàn)的次數(shù)累積起來的面積，用柱形表示的圖形。因此，也可以叫做柱形圖。什么是直方圖(What)第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日作直方圖的目的就是通過現(xiàn)察圖的形狀，判斷工作過程是否穩(wěn)定，預測工作過程的質量。具體來說，其目的有：（一）可以評價工作能力；

（二）調查是否混入兩個以上不同群體；

（三）測定分配中心或平均值；

（四）測定分散范圍或差異；

（五）計算不良率；（六）測定有無假數(shù)據(jù)；

（七）制定規(guī)格界限為什么要使用直方圖(Why)第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日收集數(shù)據(jù)找出數(shù)據(jù)中的最大值L、最小值S和極差R確定數(shù)據(jù)的大致分組數(shù)K確定各組組距計算各組上、下限計算各組中心值bi制作頻數(shù)（頻率）分布表繪制直方圖直方圖繪制方法第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日直方圖三年手術例次與四特類手術分析