腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀及思考腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀及思考

中圖分類(lèi)號(hào)：R73-4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3791〔2022〕02〔a〕-0217-02

隨著醫(yī)學(xué)由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，患者在醫(yī)療活動(dòng)中的參與越來(lái)越受到重視，醫(yī)患溝通的效果倍受關(guān)注。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在“福岡宣言〞中指出醫(yī)生必須學(xué)會(huì)人際交流的技能，短少共鳴〔同情〕的溝通應(yīng)視為同醫(yī)療技術(shù)不合格一樣，是醫(yī)生無(wú)能力的表現(xiàn)。2000年紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)〔ChinaMedicalBoardofNewYork.Hic，CMB〕提出醫(yī)學(xué)教育“全球最低根本要求〞〔globalminimalessentialrequirementsinMedicalEducation，GMER〕的七大技能，交流能力位居第三，而且被強(qiáng)調(diào)是醫(yī)學(xué)生的核心能力[1]。我國(guó)政協(xié)委員鐘南山教授曾說(shuō)一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感和對(duì)病人的關(guān)愛(ài)之心外，更重要的是學(xué)會(huì)與他人溝通。

1腫瘤患者醫(yī)患溝通的特殊性

2022年9月起，我國(guó)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》開(kāi)始實(shí)施，明文規(guī)定“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但應(yīng)當(dāng)防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。〞文中不僅明確醫(yī)患溝通是必然要求，而且明確了在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)方的告知責(zé)任，這從法律上確定了醫(yī)務(wù)人員須與患者交流溝通的法定要求。一方面，隨著我國(guó)法律制度不斷建全，醫(yī)療活動(dòng)更加制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、法律化，患者的維權(quán)意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，對(duì)疾病的認(rèn)知權(quán)和知情同意權(quán)日益看重，對(duì)治療計(jì)劃及檢查的選擇權(quán)等意識(shí)日趨增強(qiáng)。而另一方面，我國(guó)的醫(yī)療保障制度還不健全，加劇了醫(yī)患矛盾的發(fā)生、開(kāi)展，甚至演變?yōu)獒t(yī)暴。近年來(lái)，患者或家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身傷害的事件越來(lái)越多，給醫(yī)院、教師和學(xué)生帶來(lái)了巨大壓力，也引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。2022年“兩會(huì)〞期間，鐘南山曾說(shuō)，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因?yàn)獒t(yī)患之間不足溝通引起的。沒(méi)有溝通，不會(huì)溝通，溝通方式不恰當(dāng)，都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對(duì)立情緒。

腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)以及今后的臨床工作中都將面對(duì)一個(gè)特殊群體――惡性腫瘤患者及其家屬。學(xué)生常面臨一些諸如“告之壞消息〞、“臨終通知〞、“病情進(jìn)展通知〞、“破壞性、致殘性手術(shù)的通知〞、“毒、副作用激烈的放、化療通知〞等具有很強(qiáng)腫瘤專(zhuān)業(yè)特色的醫(yī)患溝通情景。目前，惡性腫瘤的治療效果還不盡人意，患者和家屬常常是忍受了治療痛苦和花費(fèi)了高昂醫(yī)療費(fèi)用后卻又面對(duì)治療無(wú)效、腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、病情惡化等慘重的打擊，使醫(yī)生在與患者溝通時(shí)也倍感壓力。因腫瘤患者的治療相對(duì)復(fù)雜、周期長(zhǎng)、效果差，毒副作用強(qiáng)、會(huì)造成很多終生后遺癥，而醫(yī)療費(fèi)用高昂，預(yù)后差，生活質(zhì)量低下等，再加上普通老百姓對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)存在較多局限，導(dǎo)致了腫瘤患者和其家屬承受著巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，焦慮、緊張的情緒較其他病種患者更為嚴(yán)重，一方面表現(xiàn)出他們對(duì)醫(yī)生有更強(qiáng)的心理依賴(lài)，另一方面又容易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，情緒會(huì)更加極端和矛盾，更易引發(fā)醫(yī)患矛盾，這對(duì)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力提出更高要求和更大挑戰(zhàn)。如果學(xué)生與患者溝通達(dá)不到目的，更易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，也難以讓醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，會(huì)直接影響他們今后的臨床工作質(zhì)量和效率。因此，如何提高腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生的溝通能力的培養(yǎng)效果顯得更加迫切。

2腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀

國(guó)外醫(yī)學(xué)教育一直非常重視醫(yī)患溝通，20世紀(jì)60年代就開(kāi)設(shè)了“有效溝通策略〞、“評(píng)估醫(yī)患關(guān)系處理方式對(duì)醫(yī)療結(jié)果的影響〞、“了解與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)的法律事宜〞等課程，不僅強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力，而且還重視對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)和考核。國(guó)外醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)、完整，而且內(nèi)容豐盛，比方有“告之壞消息〞、“臨終關(guān)心〞等等。我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的標(biāo)準(zhǔn)性培養(yǎng)起步較晚，直到?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后才逐步開(kāi)設(shè)了?人際溝通交流技巧》、?醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等課程。在這方面，南京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)等走在了全國(guó)前列，但也僅處于初步階段。我國(guó)培養(yǎng)學(xué)生溝通能力的教學(xué)辦法單一、落后、脫離實(shí)際，以講解、討論、角色扮演法為主，教學(xué)效果不盡人意，而且多數(shù)院校并未設(shè)置專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)患溝通課程的見(jiàn)習(xí)教學(xué)，學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通僅停留于理論認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，臨床帶教教師也不足專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，更沒(méi)有具體科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐方式和考核評(píng)價(jià)辦法。臨床教師往往更注重對(duì)學(xué)生的臨床操作技能的培養(yǎng)，而忽略對(duì)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生溝通能力的研究更少，也不足一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范來(lái)客觀、全面、立體地考核學(xué)生溝通能力水平。學(xué)生對(duì)自己的醫(yī)患溝通效果和規(guī)范也很茫然，表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不深，溝通技巧不足專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，對(duì)患者及家屬的需求不足理解和關(guān)注[2]，而專(zhuān)門(mén)針對(duì)腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)幾乎處于空白。

3如何提高腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)效果

3.1加強(qiáng)教師培訓(xùn)

首先應(yīng)提高腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床教師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)涵養(yǎng)，其次應(yīng)：〔1〕提高教師對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)。醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)學(xué)信息是不對(duì)稱(chēng)的，而局部教師自身卻對(duì)此認(rèn)識(shí)不夠，“見(jiàn)病不見(jiàn)人〞的情況還普遍存，尚未轉(zhuǎn)變“以患者為中心〞的理念，更不足對(duì)患者的人文關(guān)心。醫(yī)患溝通雖是將醫(yī)學(xué)信息傳遞給患者和家屬，但也是醫(yī)患雙方情感的交流。如果無(wú)視患者心理和情感的需求，不足對(duì)患者關(guān)心，那么難以到達(dá)醫(yī)患溝通目的。〔2〕提高教師的溝通技巧，注重中國(guó)禮儀和習(xí)俗。俗話(huà)說(shuō)“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒〞，腫瘤患者與自己醫(yī)生的交往往往長(zhǎng)達(dá)幾年，更需要醫(yī)生的激勵(lì)、理解、關(guān)懷來(lái)增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合醫(yī)生堅(jiān)持治療。醫(yī)生如果沒(méi)把握好說(shuō)話(huà)的語(yǔ)氣、聲調(diào)、面部表情和姿勢(shì)，忽略溝通對(duì)象和所在場(chǎng)合，對(duì)患者使用過(guò)于專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)而又不作耐心講解表明，那么溝通變成了單向信息傳遞，而不是雙向、互動(dòng)的?！?〕提高教師的業(yè)務(wù)能力。腫瘤專(zhuān)業(yè)的研究進(jìn)展較其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)開(kāi)展更快，知識(shí)更新可謂日新月異，教師不加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，那么不能對(duì)患者全面系統(tǒng)評(píng)估和介紹診療計(jì)劃、治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)意外、疾病的預(yù)后情況，也不可能稱(chēng)心地解答患方所提出的疑問(wèn)，難以獲得患方的信任，從而影響了溝通效果。加強(qiáng)腫瘤專(zhuān)業(yè)教師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高教師自身涵養(yǎng)，使其自覺(jué)為發(fā)明“合作型的醫(yī)患關(guān)系〞而努力，才能提高教師的醫(yī)患溝通能力教學(xué)水平。3.2設(shè)置腫瘤專(zhuān)業(yè)特色的醫(yī)患溝通見(jiàn)習(xí)課

醫(yī)患溝通具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，教材中的理論要先融入到醫(yī)生的醫(yī)德理念中，對(duì)患者的需求給予關(guān)懷和理解，再加上交談的技巧和禮儀，才能到達(dá)有效溝通，這其中包括了語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通。學(xué)生需直接察看和模仿教師與患者溝通時(shí)的言談舉止和與患者的互動(dòng)過(guò)程，才能更好地掌握醫(yī)患溝通的要領(lǐng)。因此，學(xué)校應(yīng)在完成醫(yī)患溝通的教材內(nèi)容后，安頓3～5次臨床見(jiàn)習(xí)，特別是腫瘤專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生更應(yīng)安頓前述的各種腫瘤專(zhuān)業(yè)特色的醫(yī)患溝通情景見(jiàn)習(xí)課。學(xué)生不僅可現(xiàn)場(chǎng)觀看和感受，還可直接參與溝通過(guò)程。教師可在見(jiàn)習(xí)課中有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與患者進(jìn)行討論，幫忙學(xué)生學(xué)會(huì)察看和理解患者的需求、想法、感受，同時(shí)也可讓學(xué)生幫忙患者去理解醫(yī)生解釋表明的溝通內(nèi)容，學(xué)生通過(guò)討論和參與就非常容易理解怎樣的溝通才是信息雙向交流，才算有效溝通。一堂好的見(jiàn)習(xí)課，不僅可幫忙學(xué)生將醫(yī)患溝通的理論應(yīng)用于實(shí)際，而且還增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更重要的是較快地提高了他們的醫(yī)患溝通能力，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

3.3引進(jìn)國(guó)外各類(lèi)醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)規(guī)范

國(guó)外醫(yī)學(xué)院校早已經(jīng)建立起行之有效、通俗易懂的評(píng)價(jià)體系，大多能客觀評(píng)估學(xué)生的溝通能力，值得國(guó)內(nèi)借鑒。常用的評(píng)價(jià)量表有USMLE量表[3]、利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表〔LiverpoolCommunicationSkillsAssessmentScale，LCSAS〕[4]、卡爾加里劍橋察看指南〔theCalgaryCambridgeObservationGuide〕[5]、卡拉馬祖共識(shí)申明〔KalamazooConsensusStatement，KCS〕[6]、AACS〔Amsterdamattitudeandcommunicationscale〕量表[7]等。這些評(píng)價(jià)表已經(jīng)逐步被國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校引入，通過(guò)應(yīng)用后證明對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)均有不同程度效果，相對(duì)應(yīng)用和研究較多的是SEGUE〔SEGUEFramework〕量表。SEGUE量表是由美國(guó)西北醫(yī)科大學(xué)GregoryMakoul等人[1]于2022年編制，主要用于美國(guó)醫(yī)學(xué)生溝通能力評(píng)估。SEGUE量表包括5個(gè)維度25個(gè)子工程，5個(gè)維度即準(zhǔn)備〔setthestage〕、采集信息〔elicitinformation〕、提供信息〔giveinformation〕、理解患者〔understandthepatientsperspective〕、結(jié)束問(wèn)診〔endtheencounter〕，5個(gè)維度的首字母組成SEGUE。SEGUE量表的25個(gè)子工程的排列順序與我們臨床醫(yī)患溝通的實(shí)踐過(guò)程根本一致，評(píng)分規(guī)范簡(jiǎn)單，易于掌握，目前已成為北美地區(qū)培訓(xùn)和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生溝通技能最常用的指標(biāo)體系，具有很高一致性系數(shù)和測(cè)量者間信度效度，適用性強(qiáng)，可用于教學(xué)、評(píng)價(jià)以及科研。2022年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)首次引進(jìn)該量表并進(jìn)行中文版修訂與試用[8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者如蔣《[9]、汪軼等[10]嘗試應(yīng)用此量表來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通能力，認(rèn)為應(yīng)用SEGUE量表來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力效果良好，學(xué)生進(jìn)步明顯。該文更推薦腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)患溝通教學(xué)首選此評(píng)價(jià)表，簡(jiǎn)單明了，內(nèi)容全面，易于學(xué)習(xí)和應(yīng)用，而且可同時(shí)讓旁觀學(xué)生、考查教師、現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家、溝通患者對(duì)應(yīng)試者進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)表的最大優(yōu)點(diǎn)就是將醫(yī)患溝通的理論知識(shí)變成具體可實(shí)施的細(xì)那么，教師和學(xué)生都有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)規(guī)范，學(xué)生可自我評(píng)估，了解自己溝通過(guò)程中的缺乏，利于學(xué)生更快地進(jìn)步。

如何進(jìn)一步提高腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)效果還需做更多