糖尿病患者(huànzhě)圍手術(shù)期處理華山醫(yī)院內(nèi)分泌科葉紅英第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。糖尿病患者(huànzhě)與手術(shù)糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)(jīhuì)大于非糖尿病患者

與糖尿病相關(guān)的疾?。?/p>

糖尿病足：截肢

糖尿病眼?。阂暰W(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等

妊娠糖尿病：剖腹產(chǎn)

胰腺移植、胰腺腎臟聯(lián)合移植

第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。糖尿病患者(huànzhě)與手術(shù)50%的糖尿病患者(huànzhě)一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%～15%為糖尿病患者

術(shù)前常規(guī)為病人檢查血糖

麻醉科術(shù)前會(huì)診注意血糖提高警惕第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)對(duì)糖尿病患者的影響

—應(yīng)激緊張(jǐnzhāng)麻醉疼痛感染低血壓發(fā)熱等胰島素拮抗激素分泌增加、胰島素減少—代謝紊亂加重、血糖升高麻醉、失血和抗感染用藥誘發(fā)或加重心、腎功能異常能量消耗增加酮癥傾向飲食(yǐnshí)變化：

禁食、流質(zhì)、半流第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。糖尿病對(duì)手術(shù)(shǒushù)的影響-1糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制(kòngzhì)不佳者，使：麻醉意外增加

組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口5%~10%愈合不佳

免疫功能下降和感染（全身、局部）

危險(xiǎn)性增加5倍第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等周?chē)懿∽儭鷦?dòng)脈栓塞(shuānsè)、深部靜脈栓塞(shuānsè)等第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。糖尿病對(duì)手術(shù)(shǒushù)的影響-2低血糖危險(xiǎn)性增加1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿病：年老、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)(fǎnyìng)衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：

交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗

神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。糖尿病對(duì)手術(shù)(shǒushù)的影響-3糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部(fùbù)體征可不明顯，因而延誤治療第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。術(shù)前處理(chǔlǐ)一般原則手術(shù)醫(yī)師(yīshī)與麻醉醫(yī)師(yīshī)、內(nèi)科醫(yī)師(yīshī)協(xié)同處理考慮因素

病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式、飲食影響等制訂合理術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后治療方案加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入、眼科小手術(shù)等）1小時(shí)內(nèi)完成，局部麻醉，不需禁食(jìnshí)，無(wú)菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù)第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。術(shù)前檢查(jiǎnchá)病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、尿糖、尿酮、常規(guī)生化、（血?dú)夥治觯┑戎小⒋笮褪中g(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查心電圖，胸片，評(píng)價(jià)慢性并發(fā)癥（腎病、神經(jīng)病變等）根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面(fāngmiàn)的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。血糖控制(kòngzhì)目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。擇期手術(shù)：良好控制

空腹血糖<8.0mmol/L

餐后2h血糖<10mmol/L

眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常(zhèngcháng)的水平，病情允許的話穩(wěn)定數(shù)月以提高手術(shù)效果血糖(xuètáng)控制要求第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。中國(guó)(zhōnɡɡuó)糖尿病防治指南術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制(kòngzhì)HbA1c>9%

FPG>10mmol/L

P2hPG>13mmol/L

非急診手術(shù)應(yīng)予推遲第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。血糖(xuètáng)控制水平急診手術(shù)：(1)有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷(hūnmí)必須糾正，生命體征穩(wěn)定

參照酮癥或高滲的處理原則處理(2)糾正DKA，血糖最好控制在11.1(14.4)mmol/L以下再施行手術(shù)第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。術(shù)前糖尿病治療(zhìliáo)選擇

1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.0mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)*處理(chǔlǐ)a術(shù)前停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲）b改用短效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹(kōngfù)血糖在8.0mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前b．三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素c.胰島素泵根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。3、急診手術(shù)(shǒushù)前血糖控制血糖>14.4mmol/L，可用

NS250ml+RI10u/ivgtt2h

使血糖以4~5mmol/L的速度下降(xiàjiàng)

可重復(fù)使用NS250ml+RI10u/ivgtt直至血糖降至14.4mmol/L

補(bǔ)液時(shí)注意補(bǔ)液量、電解質(zhì)第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。血糖(xuètáng)在10~14mmol/L間處理：

第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)日盡可能安排(ānpái)在清晨第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。術(shù)中處理(chǔlǐ)（一）原口服降糖藥不需變更者手術(shù)日需空腹，則停用口服降糖藥；術(shù)中如需補(bǔ)液，用NS或5%葡萄糖+對(duì)沖量短效胰島素；監(jiān)測(cè)血糖（二）胰島素治療(zhìliáo)者手術(shù)日停止皮下注射胰島素監(jiān)測(cè)血糖第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。術(shù)中處理(chǔlǐ)中、大型手術(shù)：a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素b.血糖宜控制在8～11mmol/Lc.胰島素泵僅給基礎(chǔ)量，需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)(línshí)追加或換用a法d.術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每1~2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等增加第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(róngyè)(GIK)滴注葡萄糖溶液(róngyè)（5％）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u～0.4u:1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml或5%GNS500ml

短效胰島素5u～10u

10％KCl7.5ml速度(sùdù)：100~150ml/h第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。3.術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg（5g/h），兒童每分鐘5mg/kg4.術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3～0.4u肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)(shǒushù)適當(dāng)增加胰島素量第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。手術(shù)日不同(bùtónɡ)處理法日需胰島素量的1/3（短效）術(shù)前皮下注射(píxiàzhùshè)術(shù)中靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖液嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整滴速

不足之處：第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。術(shù)后處理(chǔlǐ)——小手術(shù)

監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹(kōngfù)血糖6.0～8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。術(shù)后處理——中、大型(dàxíng)手術(shù)1．監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)(xiǎoshí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化(xiāohuà)功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng)第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服(kǒufú)降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。5．防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性抗生素6．預(yù)防(yùfáng)血管栓塞早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。Thanksforyourattention第三十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)糖尿病患者