心肺腦復(fù)蘇的理論與實(shí)踐TheTheoryandPracticeonCardio-Pulmonary-CerebralResuscitation

CPCR的歷史回顧胸外心臟按壓人工呼吸體外電復(fù)律自二十世紀(jì)六十年代以來廣泛應(yīng)用于臨床，構(gòu)成現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇方法學(xué)的三大技術(shù)，揭開了CPCR新的一頁CPCR的基本概念人為地，我們將CPCR分為三個階段：第一階段：基礎(chǔ)生命支持（Basiclifesupport，BLS）

C心臟停搏的判定 呼救和啟動緊急救援系統(tǒng)

P開放氣道人工呼吸人工循環(huán)CPCR的基本概念第二階段：高級生命支持（Advancedcardiaclifesupport，ACLS）供氧靜脈通道復(fù)蘇藥物電技術(shù)（除顫、復(fù)律、起搏）CPCR的基本概念第三階段：持續(xù)生命支持（Prolongedlifesupport，PLS）

C腦復(fù)蘇器官（心、肺、腎）功能保護(hù)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡心臟停搏的臨床表現(xiàn)和出現(xiàn)時間

臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時間突然的意識喪失立即出現(xiàn)頸動脈、股動脈無搏動立即出現(xiàn)呼吸停止或嘆息樣呼吸可在心臟停搏前、后或同時出現(xiàn)心音消失立即出現(xiàn)，有時不易判定瞳孔散大固定心臟停搏后數(shù)十秒鐘出現(xiàn)皮膚黏膜紫紺蒼白心臟停搏后數(shù)十秒鐘出現(xiàn)心電圖特征1.心室顫動2.心室自主節(jié)律3.心室靜止胸外心臟按壓的作用機(jī)制心泵學(xué)說（早期）心臟是個“泵”，按壓時胸骨和脊柱擠壓心臟使其射血胸泵學(xué)說（近年）按壓時通過改變胸內(nèi)壓使血液流動，胸腔是“泵”，心腔是“管道”腦復(fù)蘇在CPCR中的地位大腦對缺氧的耐受性很差臨床上心肺復(fù)蘇成功而腦死亡的例子屢見不鮮CPCR的最終目的是腦復(fù)蘇復(fù)蘇早期就應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腦功能并采取積極的復(fù)蘇措施腦復(fù)蘇的研究未能取得根本性的突破在非醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)中刪除檢查脈搏的步驟非醫(yī)務(wù)人員實(shí)施胸外按壓前無需檢查動脈搏動是指南2000的重大改變之一研究表明，絕大多數(shù)現(xiàn)場急救者（非醫(yī)務(wù)人員）檢查頸動脈搏動所需時間都比標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的10秒要長，只有15%的人能在規(guī)定時間內(nèi)完成在非醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)中刪除檢查脈搏的步驟新指南規(guī)定非專業(yè)急救人員，在行CPCR前不再要求將檢查頸動脈搏動作為必須的診斷步驟，而只要求檢查循環(huán)體征（給予人工呼吸并判斷患者的正常呼吸、咳嗽情況及對急救通氣后的運(yùn)動反應(yīng)）時間就是生命

心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算●

10秒—意識喪失，突然倒地?！?0秒—全身抽搐?！?/p>

60秒—自主呼吸逐漸停止?！?/p>

3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫?！?/p>

6分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。●

8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”?！駨?qiáng)調(diào)“黃金8分鐘”時間就是生命

復(fù)蘇的成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)：心搏驟停后CPCR開始的時間CPCR成功率

1分鐘內(nèi)＞90％

4分鐘內(nèi)60％

6分鐘內(nèi)

40％

8分鐘內(nèi)20％

10分鐘內(nèi)0％特殊情況下的CPCRCPCR中更換場地：如果事發(fā)現(xiàn)場不安全（如失火建筑），應(yīng)把患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域后立即開始CPCR

在實(shí)施有效的CPCR之前或其他急救人員到來前，不應(yīng)圖方便把患者從擁擠或繁忙的區(qū)域向別處轉(zhuǎn)移運(yùn)輸患者有時需上或下樓梯，最好在樓梯口進(jìn)行CPCR

在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車或其它移動性救護(hù)設(shè)備途中仍不要中斷CPCR意識判斷要領(lǐng)拍打雙肩，湊近雙耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？”如認(rèn)識對方，可直呼其名。如呼喚無反應(yīng)，則掐人中穴。如均無反應(yīng)，則確定為意識喪失。觀察病人對拍打和呼喚的反應(yīng)觸摸頸動脈：可用食指及中指指尖觸及氣管正中部位，女性可觸及氣管正中部位，男性可觸及喉結(jié)，然后向旁移2～3CM，在氣管軟組織深處輕輕觸及頸動脈搏動。單側(cè)觸摸、力度適中、時間＜5秒。開放氣道（Airway，A）無意識患者的舌和會厭后墜而堵塞咽部未發(fā)現(xiàn)頭頸受傷者采用“仰頭舉頜”法疑有頸外傷者采用“舉頜”法盡快清除患者口腔和呼吸道內(nèi)的異物使用負(fù)壓吸引器仰頭舉頜法：一手掌的小魚際肌置于病人前額使頭部后仰，另一手的手指與中指置于下頜，抬起下頜，使下頜垂直于水平線舉頜法：將雙手置于病人兩側(cè)下頜，抓緊下頜關(guān)節(jié)，使下頜往上往前；而另一方面手心用力，使額頭往后傾。懷疑有頸椎骨折應(yīng)使用該法。*氣道異物梗阻（FBAO）的識別和處理氣道完全梗阻的患者不能講話、不能呼吸或咳嗽，可能用雙手抓住頸部，公眾必須對此能明確識別如患者出現(xiàn)氣道梗阻的征象，急救者要馬上詢問患者是否被異物噎住，如果患者點(diǎn)頭且不能說話，說明存在氣道完全梗阻，需立即救治*腹部沖擊法（Heimlish）急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞著患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指側(cè)緊抵患者腹部，位置處于劍突下肚臍上腹中線部位，用另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊，用力將拳頭壓向腹部，反復(fù)沖擊腹部，直到把異物從氣道內(nèi)排出來。*氣道異物梗阻（FBAO）的識別和處理當(dāng)患者意識喪失時只有專業(yè)急救人員才能用手指法清除異物；如果患者仍有反應(yīng)或正處于抽搐時，則不應(yīng)用手指清除異物人工呼吸（Breathing，B）評估有無自主呼吸的方法：開放氣道后，將耳貼近患者的口和鼻，觀察胸部有無起伏（5秒鐘內(nèi)完成）口對口人工呼吸：成人氣量約800~1000ml，頻率10~14次/分，吹氣持續(xù)2秒有效時可看到胸廓起伏口對鼻、氣管造口人工呼吸面罩和簡易呼吸囊人工呼吸氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)

口對口呼吸

口對鼻呼吸口對口人工呼吸由于害怕傳染疾病，許多現(xiàn)場急救者行CPR時不愿對患者行口對口呼吸，有證據(jù)表明：

單純胸外按壓而不做口對口呼吸也有效成人CPR初期并非一定需要正壓通氣

口對口呼吸和單純胸外按壓的效果無區(qū)別新指南規(guī)定：如給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)立即行胸外按壓人工循環(huán)（Circulation，C）胸外心臟按壓的要點(diǎn)：患者的體位按壓部位的確定搶救者的姿勢和力量的使用按壓的深度和方法心臟按壓和人工呼吸的配合：30：2

人工循環(huán)（Circulation，C）胸外心臟按壓的要點(diǎn)：*患者的體位：仰臥于硬板床或地上。*按壓定位:(1)胸骨中、下1/3交界處；

(2)劍突切際上二橫指:*按壓頻率：成人100次/分*按壓的深度： 成年人4～5cm*心臟按壓和人工呼吸的配合： 30：2*錯誤1：肘部彎曲。*錯誤2：手掌交叉。人工循環(huán)（Circulation，C）校正和簡化成人心臟按壓頻率和按壓/通氣比率新指南規(guī)定：氣道建立前無論是單人還是雙人CPR，按壓/通氣比率都為 30∶2校正和簡化成人心臟按壓頻率和按壓/通氣比率

新指南規(guī)定按壓頻率為100次/min，因?yàn)閷?shí)際CPR中按壓頻率常達(dá)不到100次/min，這要求平時應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練以盡量達(dá)到此頻率人工循環(huán)（Circulation，C）心臟按壓有效的指標(biāo)：

1.能捫及大動脈搏動，收縮壓>60mmHg2.患者面色、口唇、甲床、皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅

3.散大的瞳孔再度縮小，對光反應(yīng)恢復(fù)

4.呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸

5.昏迷變淺，出現(xiàn)各種反射，身體出現(xiàn)無意識 的掙扎動作影響按壓效果的因素：部位力量連續(xù)性頻率按壓與放松的時間比供氧氧濃度（Fi02）的計算：

Fi02（%）=21+4×氧流量（L/min）供氧方法：

#鼻導(dǎo)管

#鼻咽插管

#面罩

#氣管內(nèi)直接給氧心肺復(fù)蘇早期建議給100%純氧，以后根據(jù)患者情況選擇低濃度Fi0225~30%，中濃度Fi0235~55%和高濃度Fi0260%以上建立靜脈通道首先著眼點(diǎn)是BLS和電除顫，在此基礎(chǔ)上建立靜脈通道并給予復(fù)蘇藥物周圍靜脈通道方便、不需中斷心臟按壓、并發(fā)癥少，但藥物峰值低，循環(huán)時間較長，應(yīng)采用“彈丸式”推注中央靜脈通道藥物作用其效快，可作血流動力學(xué)監(jiān)測復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物的分級：

Ⅰ級—肯定有指征，有助，較安全

Ⅱa級—可用，有效證據(jù)多

Ⅱb級—療效不肯定，無害

Ⅲ—無應(yīng)用指征，可能有害復(fù)蘇藥物腎上腺素（Adrenaline）Ⅰ級阿托品（Atropine）Ⅰ~Ⅱa級利多卡因（Lidocaine）Ⅱa級碳酸氫鈉（NaHCO3）Ⅱb級多巴胺（Dopamine）Ⅰ~Ⅱa級腺苷（Adenosine）Ⅰ~Ⅱa級異丙腎上腺素（Isoprenaline）Ⅲ級復(fù)蘇用藥目的CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預(yù)防致命性心律失常再發(fā)心動過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇電除顫作用機(jī)制：利用高能直流電使發(fā)生室顫的心肌在瞬間完全去極化，再由心臟的最高起搏點(diǎn)控制心臟的電活動適應(yīng)癥：心室撲動和顫動，無脈搏的室速。未能明確心室靜止和心肌電機(jī)械分離時，可“盲目電除顫”操作步驟：電極（板）位置—前后位前尖位電能選擇—首次200J，以后300~360J電除顫資料顯示心臟停搏最常見的心電類型是室顫

終止室顫最有效的方法是電除顫早期電除顫是挽救生命的決定性因素近年提出將除顫作為基礎(chǔ)生命支持的一部分自動體外除顫器（automaticexternaldefibrillatior，AED）腦復(fù)蘇低溫療法：早期開始，足夠低溫脫水療法：高滲脫水劑、利尿劑、膠體脫水劑止痙療法：安定、巴比妥類血液稀釋法：平衡液、低右、自體血漿腦復(fù)蘇鈣拮抗劑：尼莫地平、尼卡地平清除氧自由基：SOD、ACT、VitE抗凝療法：肝素、華法令高壓氧療法促進(jìn)腦代謝藥物：ATP、輔酶A、胞二磷膽堿…持續(xù)生命支持維持有效的循環(huán)功能維持有效的呼吸功能防治腎功能衰竭維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡CPCR研究進(jìn)展強(qiáng)調(diào)早期電除顫的重要性三階段ABCD四步法：Airway→Breathing→Circulation→Defibrillation

自動體外除顫器（AED）埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）

國際復(fù)蘇指南2000人工呼吸潮氣量(成人氣量約800~1000ml，頻率10~12次/分)非醫(yī)務(wù)人員判斷病人心跳停搏不要求摸頸動脈搏動成人胸外心臟按壓頻率為100次/分無論單人或雙人CPR時，按壓次數(shù)與人工呼吸之比均為15：2(05年會議變更為30：2）在現(xiàn)場急救和運(yùn)轉(zhuǎn)途中，可不做口對口人工呼吸而只行胸外心臟按壓缺血性中風(fēng)應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，及時轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院，及時溶栓心肺腦復(fù)蘇術(shù)中的若干新觀點(diǎn)心前區(qū)扣擊只能用一次

心臟驟停時進(jìn)行心前區(qū)叩擊次數(shù),傳統(tǒng)及書上都主張2～3次,新觀點(diǎn)認(rèn)為,心前區(qū)叩擊一次,若未恢復(fù)心跳,則應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓。因?yàn)樵跊]有心電監(jiān)護(hù)下,心前區(qū)叩擊只能用一次,否則有可能誘發(fā)室顫(對缺氧而仍存在心跳的心臟,捶擊可能誘發(fā)室顫)。

心肺腦復(fù)蘇術(shù)中的若干新觀點(diǎn)首選藥物：廢除習(xí)慣上的“心新舊三聯(lián)針”

,而主張結(jié)合當(dāng)時病情而針對性選擇,同時主張腎上腺素為首選藥物。常用藥物為:氧、腎上腺素、碳酸氫鈉、利多卡因、阿托品、納絡(luò)酮6種心肺腦復(fù)蘇術(shù)中的若干新觀點(diǎn)給藥途徑：主張建立中心靜脈通路或近心大靜脈通路及氣管內(nèi)給藥,給藥速度更快,多主張靜注。氣管內(nèi)給藥除碳酸氫鈉(破壞氣管粘膜上皮細(xì)胞;影響肺泡表面活性。)外,其他搶救藥物幾乎均可以在NS5～10ml稀釋后當(dāng)吸氣時滴入氣管內(nèi)。廢除心內(nèi)注射。心肺腦復(fù)蘇術(shù)中的若干新觀點(diǎn)呼吸復(fù)蘇：呼吸興奮對呼吸中樞缺氧無根本性治療作用。目前認(rèn)為提高呼吸復(fù)蘇成功率最有效的辦法是盡早的機(jī)械通氣。主張在復(fù)蘇時盡早大量應(yīng)用納絡(luò)酮（10-40mg）,以逆轉(zhuǎn)腦內(nèi)β2內(nèi)啡肽對呼吸、循環(huán)的抑制?；杳圆∪梭w內(nèi)β2內(nèi)啡肽明顯增加,對呼吸和循環(huán)有抑制作用,納絡(luò)酮為其拮抗劑,能有效解除β2內(nèi)啡肽對呼吸和循環(huán)的抑制,也有人研究提出,納絡(luò)酮刺激體內(nèi)超氧化物歧化酶的生成,對腦的保護(hù)作用是通過消除自由基實(shí)現(xiàn)的。心肺腦復(fù)蘇術(shù)中的若干新觀點(diǎn)液體的選擇：復(fù)蘇時高糖血癥可能對大腦不利,而CPR時往往有血糖升高,可能為CPR時胰腺低灌注使胰島素分泌減少,或應(yīng)激性改變。輸注葡萄糖,勢必增加糖的酵解,使乳酸生成增加,而后者對神經(jīng)功能恢復(fù)不利,故液體應(yīng)選不含葡萄糖的液體,即生理鹽水

,包括不用高滲糖來治療腦水腫。心肺腦復(fù)蘇術(shù)中的若干新觀點(diǎn)盡快進(jìn)行腦復(fù)蘇：現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)中,腦復(fù)蘇已是重點(diǎn),應(yīng)盡早盡快進(jìn)行腦復(fù)蘇。主張盡快改善通氣、恢復(fù)血壓、高壓氧、低溫療法、小量脫水治療、腦細(xì)胞保護(hù)劑如納絡(luò)酮、腦活素的應(yīng)用及鈣拮抗劑、自由基清除劑的應(yīng)用等。2005年ECC及CPR治療國際會議共識胸外按壓與通氣2005會議上提出：1、在CPR時，將胸外按壓與通氣比由過去15∶2改為15∶1或者30∶2，而對嬰幼兒則可為15∶2。原因：胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。在CPR最初幾分鐘僅胸外按壓有效，胸外按壓中斷常與通氣(吹氣)有關(guān)。之前15∶2即胸部按壓15次、吹氣2次可導(dǎo)致過度通氣，而過度通氣會引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷,胸部也不能完全松弛，對復(fù)蘇不利。胸外按壓與通氣2、按壓/通氣比例定為30:2，并認(rèn)為其優(yōu)于通氣/按壓比例2:30的順序。原因：表12005會議1min內(nèi)不同順序CPR比較通氣/按壓=2:30

按壓/通氣=30:22B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s30cc18s注:B為呼吸，cc為連續(xù)按壓新推薦的BLS操作流程國際復(fù)蘇聯(lián)合會(OLCOR)在2005復(fù)蘇指南會議上推薦了新的基礎(chǔ)生命支持（BLS）操作流程(圖1),供專家們討論?；颊邿o反應(yīng)開放氣道檢查生命指征CPR30:2直到電擊或監(jiān)測需除顫電擊1次再連續(xù)做5組30:2CPR圖1BLS的人員操作流程圖

胸前捶擊

胸前捶擊治療室速安全、有效、可靠。對于室速,如除顫儀快速到位，可選擇除顫；如無除顫儀，可選擇胸前捶擊。因此