泌尿系統(tǒng)疾病山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科王榮泌尿系統(tǒng)疾病范疇原發(fā)性腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病繼發(fā)性腎臟疾病泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石和梗阻性疾病遺傳性腎臟疾病急慢性腎衰竭慢性腎臟病定義（3個月以上）腎損害腎小球濾過率下降流行病學患病率10%以上呈快速上升趨勢沉重的社會負擔泌尿系統(tǒng)疾病的特點起病隱匿，多難以早期發(fā)覺合并癥多且嚴峻，遠期預后差早期發(fā)覺、合理治療明顯改善預后腎臟疾病的主要癥狀及試驗室檢查水腫高血壓血尿肉眼、鏡下腎小球源性、非腎小球源性蛋白尿功能性、病理性微量、顯性、大量腎小球性、腎小管性、溢出性泌尿系統(tǒng)疾病的診斷治療原則診斷病因、病理、功能、合并癥臨床診斷與病理診斷的相互關(guān)系較為困難治療目標削減死亡、削減ESRD疼惜腎功能的主要措施降壓、削減蛋白尿低蛋白飲食常見泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療腎病綜合征高血壓腎損害糖尿病腎病尿路感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石腎病綜合征的診斷與治療要點是最為常見的一組腎小球疾病其診斷標準是①大量蛋白尿，超過3.5g/d②低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L③水腫④高脂血癥其中①②兩項為診斷所必需腎病綜合征定義原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征過敏性紫癜（HSP）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）乙型肝炎相關(guān)性腎炎糖尿病、淀粉樣變性多發(fā)性骨髓瘤腎損害等先天、遺傳性腎病綜合征腎病綜合征病因分類微小病變型腎?。∕CD）膜性腎?。∕N）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）IgA腎病膜增生型腎小球腎炎（MPGN） （系膜毛細血管性腎小球腎炎）原發(fā)性腎病綜合征病理分型分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病腎病綜合征分類與常見病因診斷標準病因診斷病理診斷并發(fā)癥診斷治療反應(yīng)推斷預后推斷腎病綜合征的診斷思路感染易發(fā)展為重癥感染血栓栓塞下肢、腎靜脈、肺、中樞急性腎衰竭特發(fā)性、藥物性、血管性、病變本身養(yǎng)分不良電解質(zhì)紊亂腎病綜合征常見并發(fā)癥一般治療對癥治療免疫抑制治療不同病理類型的治療特點腎病綜合征的治療嚴峻水腫、低蛋白血癥者應(yīng)臥床休息飲食正常量優(yōu)質(zhì)蛋白，1.0g/kg·d熱量30～35kcal/kg·d低鹽＜3.0g/d留意預防感染腎病綜合征：一般治療利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑血漿制品血液超濾脫水削減尿蛋白腎病綜合征：對癥治療襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶滲透性利尿劑：甘露醇

利尿劑分類強效，可排出腎小球濾過鈉的20%-30%腎功能衰竭時亦有效易發(fā)生電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有室性心律失常者應(yīng)慎用襻利尿劑特點呋塞米口服20-40mg/日，可加至60-120mg/日靜脈20-40mg/次，1-2次/日靜脈點滴較靜脈注射可取得更好的利鈉效果托拉塞米口服5mg/日，可加至20mg/日襻利尿劑使用方法個體差異大，應(yīng)從小劑量起先呋塞米注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄糖注射液呋塞米利尿效果與劑量有關(guān)，但每天總劑量不應(yīng)超過1g少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量24小時仍無效應(yīng)停藥大劑量注射時，速度不應(yīng)超過4mg/min，耳聾留意監(jiān)測血鉀，必要時補充鉀鹽襻利尿劑應(yīng)用注意事項口服，一日25-100mg，分1-3次服用從小劑量起先可見低鈉、低氯血癥，低鉀血癥最常見無尿或嚴峻腎功能減退者，效果差，應(yīng)用大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加氫氯噻嗪單獨應(yīng)用效果差，宜和噻嗪類合用適用于低鉀血癥者腎功能不全者慎用

保鉀利尿劑甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時慎用白蛋白非必要一般不用嚴峻水腫且藥物治療效果不佳時，可考慮血液凈化方式清除水分滲透性利尿劑及白蛋白持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能腎小球高濾過加重腎小管-間質(zhì)損傷促進腎小球硬化常用削減尿蛋白的藥物：ACEI、ARB減少尿蛋白的常用措施血管驚惶素系統(tǒng)的組成作用機制降低系統(tǒng)血壓獨立于降壓作用外的削減蛋白尿和腎疼惜（1）有效的降低腎小球內(nèi)高壓（2）改善腎小球濾過膜選擇通透性（3）削減腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM）蓄積血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展減低腎小球內(nèi)“三高”改善腎小球濾過膜擇通透性減少細胞外基質(zhì)蓄積ACEI作用機制咳嗽SCr＜3mg/dl時可用ACEI治療，需留意監(jiān)測副作用①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升SCr上升幅度＞30～50％，提示腎臟缺血SCr上升幅度＜30％，為正常反應(yīng)，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)ACEI用藥注意事項過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水嚴峻低白蛋白血癥→有效血容量不足嚴峻左心衰竭→心搏出量削減非甾類消炎藥→入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化→腎血流灌注削減下列情況慎用ACEI卡托普利口服一次12.5-25mg，每日2-3次；按須要1-2周內(nèi)增至50mg，每日2-3次依那普利口服10mg/日，可加至40mg/日削減蛋白尿須要的劑量高于降壓劑量ACEI用法用量糖皮質(zhì)激素（激素）環(huán)磷酰胺雷公藤多甙硫唑嘌呤主要治療—免疫抑制治療原理抑制炎癥反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加腎臟血液灌注影響腎小球基底膜通透性運用原則起始足量緩慢減量長期維持糖皮質(zhì)激素劑型半效期抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的松8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg臨床常用糖皮質(zhì)激素特點起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右強的松治療方案激素敏感型用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解激素依靠型激素減藥到確定程度即復發(fā)激素抗拒型激素治療無效（12周～16周？）糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)感染類固醇性糖尿病骨質(zhì)疏松其它高血壓消化道出血股骨頭壞死糖皮質(zhì)激素常見副作用環(huán)磷酰胺作用機制烷化劑、體外無活性、經(jīng)肝臟P450酶代謝為活性物：4-羥環(huán)磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（與出血性膀胱炎、膀胱腫瘤有關(guān)）雙功能烷化劑及細胞周期非特異性藥物，與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，可干擾DNA及RNA功能免疫抑制作用表現(xiàn)為抑制T、B細胞增殖抑制抗體合成（低劑量可促進抗體合成）抑制炎癥因子合成環(huán)磷酰胺用法用法、用量：（1）口服:1-2mg/kg.d（2）靜脈：每月一次800-1000mg；隔日一次200mg溶媒：生理鹽水滴注時間：不小于1小時應(yīng)用前后激勵患者多飲水，可預防出血性膀胱炎療效與總劑量有關(guān)環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)性腺抑制骨髓抑制：白細胞削減較血小板削減為常見，最低值出現(xiàn)在用藥后1～2周，多在2～3周后復原胃腸道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥1～3天即可消逝泌尿道反應(yīng)：出血性膀胱炎；膀胱腫瘤對肝功有影響，可加重病毒性肝炎其他：脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素冷靜及肺纖維化等雷公藤多甙抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放免疫抑制作用：抑制體液免疫和細胞免疫反應(yīng)口服：每日30-120mg，分3次飯后服一般首次應(yīng)給足量，限制癥狀后減量雷公藤多甙不良反應(yīng)主要為胃腸反應(yīng)，一般可耐受偶可見血小板削減，停藥后可復原可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低硫唑嘌呤【作用機制】6-硫基嘌呤的咪唑衍生物通過烷基化作用阻斷SH組群，抑制核酸的生物合成，抑制T細胞、B細胞的增生【用法用量】口服：起先劑量為1-3mg/kg體重/日維持量從1-2mg/kg/日硫唑嘌呤不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：如全身不適、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝功能異樣和低血壓造血功能：可能產(chǎn)生劑量相關(guān)性、可逆性骨髓抑制，常見白細胞削減癥，偶見貧血及血小板削減性紫癜感染：增加患者對病毒、真菌和細菌感染的易感性胃腸道反應(yīng)：偶有惡心，餐后服藥可緩解。罕見胰腺炎對激素敏感初治可單用激素復發(fā)、療效差、有合并癥可并用細胞毒藥物治療目標：腎病綜合征完全緩解微小病變腎病不同病理類型的治療特點約1/4可自行緩解激素聯(lián)合細胞毒藥物治療目標：疼惜腎功能，療程完成則堅決撤藥早期膜性腎病約60%可經(jīng)治療緩解易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)主動治療膜性腎病不同病理類型的治療特點多對激素不敏感成人可于激素（40-60mg/d）治療16周后緩解建議聯(lián)合應(yīng)用細胞毒藥物可同時運用抗凝藥及抗血小板藥治療目標：疼惜腎功能，力爭緩解腎病綜合征局灶節(jié)段性腎小球硬化癥不同病理類型的治療特點較快發(fā)生腎功能不全、預后差已發(fā)生腎功能不全者，不予激素和細胞毒藥物，按腎功能不全處理。依據(jù)腎功能狀況，應(yīng)用ACEI無腎功能不全者，可應(yīng)用激素聯(lián)合細胞毒藥物可同時加用抗凝藥及抗血小板藥療程完成后剛好減撤藥治療目標：延緩腎功能進展系膜毛細血管性性腎小球腎炎不同病理類型的治療特點腎病綜合征治療小結(jié)免疫抑制治療的原則增加療效削減副作用免疫抑制治療應(yīng)結(jié)合以下因素有所區(qū)分年齡腎活檢病理類型蛋白尿腎功能高血壓腎損害診斷治療要點高血壓性腎損害發(fā)病機理高血壓早小動脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)整自身代償腎血流量不變（RBF)小動脈結(jié)構(gòu)變更RVR進一步增加自身調(diào)整減退、障礙RBF腎單位缺血性變更中后腎單位進一步削減激活腎局部RAS，PGs活化細胞生長因子（TGF-βPDGFIL-1等）腎臟細胞成分變更剩余腎單位擴大ESRD過度修復高血壓與腎病相互促進，形成惡性循環(huán)加重5-10年后5-10年后促進腎供血削減腎小球動脈硬化腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過健存腎單位代償性肥大腎實質(zhì)及間質(zhì)損害腎萎縮腎功能不全尿毒癥移植/透析高血壓高血壓腎損害臨床表現(xiàn)較長期（10～15年）高血壓早期出現(xiàn)腎小管濃縮功能差、輕度蛋白尿夜尿多，尿滲透壓及比重低晚期出現(xiàn)腎小球功能減退常伴視網(wǎng)膜動脈硬化，及心、腦并發(fā)癥有效疼惜腎臟的降壓藥物ACEIARB受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑利尿劑2007ESC/ESH指南舉薦聯(lián)合用藥可聯(lián)合使用不推薦聯(lián)合使用在對照性干預研究中證實有效的降壓藥Source:ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007β受體阻滯劑ARBsACE抑制劑CCBsα受體阻滯劑利尿劑ARB噻嗪利尿劑鈣通道阻滯劑ACEinhibitors2009ESC/ESH指南修改給藥原則較小劑量起先聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長效、經(jīng)濟、便利據(jù)依血肌酐、血鉀水平，遵循個體化給藥原則利尿劑尤其適用于老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖ACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI禁忌癥確定：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄ARB纈沙坦80mg，一日1次按須要1～2周內(nèi)增至160mgARB尤其適用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所導致咳嗽β受體阻斷劑美托洛爾25～50mg，每日2次阿替洛爾25～50mg，每日2次普萘洛爾10～20mg，每日2～3次

β受體阻斷劑尤其適用于較年輕的患者心率較快患者合并心絞痛患者合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠禁忌癥確定：Ⅱ～Ⅲ°AVN、哮喘、COPD相對：四周血管神經(jīng)病變、糖耐量減低、運動員或常常運動者CCB硝苯地平5～10mg一日3次尼莫地平10mg一日2次氨氯地平2.5～5mg一日1次

CCB尤其適用于老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動脈粥樣硬化合并四周血管病妊娠高血壓伴腎臟病降壓策略目標值130/80mmHg老年、透析患者多須要聯(lián)合降壓方案降壓同時關(guān)注蛋白尿削減、心血管事務(wù)削減、腎功能進展延緩糖尿病腎病診斷治療要點中國有92000000糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為30%~40%糖尿病腎病以漸漸成為ESRD的重要緣由流行病學以下狀況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄蚧蛞韵聽顩r存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變1型糖尿病病程超過10年糖尿病腎病診斷以下狀況慢性腎病應(yīng)考慮為非糖尿病緣由所致無糖尿病視網(wǎng)膜病變GFR較低或快速下降蛋白尿急劇增多或腎病綜合征頑固性高血壓尿沉渣活動表現(xiàn)其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征ACEI或ARB起先治療后2～3個月內(nèi)GFR下降超過30%糖尿病腎病診斷高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)緣由，強化血糖限制可預防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標值應(yīng)當?shù)陀?.0%糖尿病腎病治療1—限制血糖大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病和CKD1～4期患者:目標血壓：<130/80mmHg應(yīng)運用ACEI或ARB治療，常需聯(lián)合治療糖尿病腎病治療2—限制血壓第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑其次步第三步第四步降壓達標糖尿病腎病抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎病進展的關(guān)鍵最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事務(wù)糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL應(yīng)接受他汀藥物治療對于無心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不舉薦他汀藥物治療糖尿病腎病治療3-調(diào)整血脂泌尿系感染的診斷治療要點尿路感染尿路感染是臨床最常見的感染之一，在女性中（20-40歲）發(fā)病率25-35%全球每年發(fā)病率在15千萬左右，治療費用高達16億尿路感染分類依據(jù)感染部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）依據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異樣分為困難性尿路感染單純性尿路感染。依據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)，后者又分為復發(fā)和再感染急性膀胱炎多見于女性，特殊是生育期與老年女性感染以細菌為主，常見細菌有大腸埃希菌，葡萄球菌多因細菌經(jīng)尿道上行感染癥狀主要為尿頻、尿急、尿痛，恥骨上區(qū)不適以及血尿和尿液混濁臨床表現(xiàn)試驗室檢查血常規(guī)偶有WBC輕度增高；尿常規(guī)白細胞尿（≥5個/HP清潔中段尿細菌定量培育桿菌細菌數(shù)≥105cfu/ml球菌≥103cfu/ml非離心中段尿涂片找細菌油鏡下找到1條細菌為陽性診斷標準尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀清潔離心中段尿沉渣WBC≥10個/HP細菌學檢查有真性細菌尿①尿培育示桿菌細菌數(shù)≥105cfu/ml，球菌≥103cfu/ml②膀胱穿刺尿細菌定性培育有細菌生長治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿去除易感因素抗菌治療抗菌治療急性非困難性膀胱炎初診3天療法①喹諾酮類藥：氧氟沙星（0.2g，一日2次）諾氟沙星（0.2g，一日2次）環(huán)丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）②復方磺胺甲基異惡唑（2片，一日2次）再發(fā)性尿路感染抗菌治療再發(fā)性尿路感染：分為復發(fā)和再發(fā)感染。復發(fā)：經(jīng)治療癥狀消逝，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)癥狀再現(xiàn)。尿細菌數(shù)≥105/mL，且菌種與上次相同(菌種相同而且為同一血清型，或藥敏譜相同)者。治療：可用阿莫西林/克拉維酸鉀（5：1）625mg，一日2次對于>3次/每年者應(yīng)考慮長療程低劑量抑菌治療再發(fā)性尿路感染抗菌治療再感：經(jīng)治療后癥狀消逝，尿菌陰轉(zhuǎn)后，癥狀再現(xiàn)(多在停藥6周后)尿菌落數(shù)≥105/mL，但菌種(株)與上次不同治療3天療法臨床表現(xiàn)：全身感染癥狀急性起病，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等腰痛、尿頻、尿急、尿痛和排尿困難體征:腎區(qū)有壓痛和叩痛，輸尿管點，膀胱區(qū)壓痛急性腎盂腎炎試驗室檢查血常規(guī)WBC和NEU增高尿常規(guī)白細胞尿（≥5個/HP)；白細胞管型、紅細胞管型可見清潔中段尿細菌定量培育桿菌細菌數(shù)≥105cfu/ml，球菌≥103cfu/ml尿NAG和β2-m上升特殊檢查B超X線平片，IVP示腎臟無形態(tài)學變更急性腎盂腎炎診斷標準確定有尿路感染；試驗室檢查支持上尿路感染；短期療程治療失??；B超、X線平片、IVP檢查腎臟無形態(tài)學變更。治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿去除易感因素抗菌治療原則①有菌血癥者選用較強廣譜抗生素，待尿培育后再調(diào)整抗生素②無發(fā)熱或治療后退熱72小時者，可改用口服制劑輕型抗菌治療輕型急性腎盂腎炎：3天療法失敗的尿路感染，或有輕度發(fā)熱或腎區(qū)有叩痛的患者，宜口服有效抗菌藥物，以14天為一療程。常用藥如下：①喹諾酮類藥：氧氟沙星（0.2g，一日2次）諾氟沙星（0.2g，一日2次）環(huán)丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）②復方磺胺甲基異惡唑（2片，一日2次）較嚴峻型抗菌治療較嚴峻腎盂腎炎體溫大于38.5℃,血白細胞上升，全身中毒癥狀明顯者，宜靜脈輸注抗菌藥物。如：左氧氟沙星0.2靜脈注射12小時1次靜脈用藥至退熱72小時后，可改用口服抗菌藥物，完成2周療程重癥型抗菌治療重癥急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：嚴峻全身感染癥狀低血壓呼吸性堿中毒敗血癥抗菌治療重癥急性腎盂腎炎常用藥物：半合成廣譜青霉素哌拉西林(3g,ivdripq6h)氨基糖甙類抗生素妥布霉